GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA DE ENFERMERIA PARA

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE SEPSIS

NOMBRE
Sepsis

GENERALIDADES

DEFINICION
Son las intervenciones del profesional de Enfermeria, frente al estado de
alteraciones en la hipoperfusion de los rganos vitale;, secundario al efecto
de las bacterias tanto Gram positivas, Gram negativas, Aerobios Anaerobios,
hongos, virus, y protozoarios.

DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS

Hipotensin sostenida.
Disminucin del nivel de conciencia.
Piel palida y caliente.
Taquipnea, polipnea (por estimulacin de la ventilacin alveolar)
Taquicardia (por estimulacin adrenrgica cardiaca).
Hipoxemia y/o hipercapnia, hiperlactatemia.
Acidosis metabolica (compensada o no).
Alcalosis respiratoria.
Hipotermia e hipertermia secundaria.
Signos de hipoperfusion.
Hipoglicemias, hiperglicemias.

POBLACION OBJETIVO
Pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos
OBJETIVO GENERAL
Reestablecer en el paciente la adecuada perfusin tisular de los rganos
vitales mas importantes, asimismo detener los efectos colaterales del
proceso infeccioso.

PERSONA RESPONSABLE
Licenciada en enfermera especialista en cuidados intensivos.

PLAN DE INTERVENCION DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA META U INTERVENCION DE ENFERNERIA (NIC) COMPLICACIONES INTERVENCION GRADO RESULTADOS
OBJETIVO INTERDISCIPLIN DE ESPERADOS
ARIA DEPEND NOC
ENCIA
DOMINIO 3. Paciente Cdigo 1910 Manejo acido base Hipoxemia. Medico Grado Cdigo 0402
ELIMINACION E INTERCAMBIO. mejorara Cdigo 3350 Monitorizacin Alcalosis acidosis intensivista IV Estado
CLASE: 04 intercambio respiratoria respiratoria. Neumlogo. respiratorio:
Cdigo 00030 gaseoso Cdigo 4232 Muestra de sangre arterial Insuficiencia Radiologa. intercambio
Deterioro del intercambio Cdigo 7690 Interpretacin de datos de respiratoria. Personal de gaseoso.
gaseoso R/C desequilibrio ventilo laboratorio Hipoxemia laboratorio
perfusin, evidenciado por Cdigo 3320 Oxigenoterapia Trastorno del
gasometra arterial alterada, Cdigo 3120 Intubacin y estabilizacin estado de Cdigo 0403
color anormal de la piel (palida de las vas areas conciencia. Estado
cenizo). hipercapnea , hipoxemia. Cdigo 3300 Ventilacin mecnica respiratorio:
Cdigo 3140 Manejo de las vas areas. Ventilacin.
Cdigo 3180 Manejo de las vas areas
artificiales.
DOMINIO 4. Paciente Cdigo 6680 Arritmias. Medico Grado
ACTIVIDAD/REPOSO. mejorara Monitorizacin de los signos vitales Insuficiencia intensivista IV
CLASE: 04 gasto cardiaco Cdigo 4040 cardiaca. Medico
Cdigo 00029 Cuidados cardiacos shock cardilogo.
Disminucion del gasto cardiaco Cdigo 4250 cardiogenico. Cirujano
R/C alteracin de la poscarga Regulacion hemodinamica Paro cardiaco. cardiovascul
evidenciada por piel palida , Cdigo 2380 ar.
llenado capilar >a 3. Manejo de la medicacion laboratorio
Disminucin de los pulsos Cdigo 2314
perifricos.PAM < a 65mmhg. Administracin de medicacin IV.
DOMINIO 3. Paciente Cdigo 2080 congestion Medico Grado Cdigo 0600:
ELIMINACION E INTERCAMBIO. mantendr Manejo de liquidos/electrolitos pulmonar. intensivista IV Equilibrio
CLASE: 05 equilibrio Cdigo 2110 Terapia de hemofiltracion. Edema Medico electroltico y
Cdigo 00025 hidroelectroliti Cdigo 2120 Terapia de hemodilisis. generalizado nefrlogo. acido bsico.
Exceso de volmenes de liquidos co adecuado Cdigo 0740 Cuidados del paciente Nutricionista
R/C disminucin de la capacidad encamado Laboratorio. Cdigo
renal para regular le excrecin de Cdigo 2314 Administracin de 602:
liquidos y electrolitos, medicacin IV. Hidratacin.
evidenciado por edemas en Cdigo 1876: Cuidados del catter
MMSS, anuria uremia y BHE urinario.
positivo. Cdigo 0550: Manejo de la eliminacin
urinaria
DOMINIO 11 Paciente Cdigo 6680 Hipertermia. Medico Grado Cdigo: 0702
SEGURIDAD Y PROTECCION. permanecera Monitorizacin de los signos vitales Infeccin. intensivista. IV Estado
CLASE: 01 sin signos de Cdigo 6550 Convulsiones Enfermera. inmune.
Cdigo 00004 infeccin. Proteccin contra las infecciones Shock sptico. Personal de
Riesgo de infeccion R/C presencia Cdigo 6540 control de la infeccin. laboratorio. Cdigo:
de accesos invasivos evidenciado Cdigo 2314 017
por SNG, TET, CVC, CAF, CVP. Administracin de medicacin IV Control de
Cdigo 6480 Manejo ambiental. riesgo.
DOMINIO 4. Paciente Cdigo 6680 Edema cerebral. Medico Grado
ACTIVIDAD/REPOSO. mejorara la Monitorizacin de los signos vitales Convulsiones. intensivista IV
CLASE: 04 perfusin Cdigo 4040 Cuidados cardiacos Paro cardiaco. Medico
Cdigo 00200 tisular de los Cdigo 4250 Regulacion hemodinmica. Nuemotorax. cardilogo.
Cdigo 00201 rganos Cdigo 2620 Monitorizacin Arritmias. Medico
Cdigo 00202 vitales durante neurolgica Didrome de distres neurlogo.
Cdigo 00203 su proceso de Cdigo 2380 Manejo de la medicacion respiratorio. Medico
Cdigo 00204 hospitalizacion Cdigo 2314 Neumona nefrlogo.
Riesgo de perfusin tisular Administracin de medicacin IV nosocomial. Nutricionista
ineficaz cardiaca, cerebral , renal, Cdigo 4150: Regulacin hemodinmica Insuficiencia Laboratorio.
gastrointestinal y periferica R/C Cdigo 4140: Reposicin de lquidos respiratoria aguda.
proceso infeccioso, evidenciado Cdigo 4200: Terapia intravenosa (IV) Insuficiencia renal
por alteraciones hemodinmicas cdigo 4130: Monitorizacin de lquidos aguda.
y neurolgicas. Cdigo 4210:
Monitorizacin hemodinmica invasiva
Cdigo 4050: Precauciones cardacas
Cdigo 4070: Precauciones circulatoriia.
DOMINIO 11 Mantener o Cdigo 3584: Cuidados de la piel UPP. Medico Grado
SEGURIDAD Y PROTECCION. restablecer la Cdigo 3660: Cuidados de las heridas. Infecciones intensivista IV
CLASE: 02 integridad de Cdigo 3540: drmicas y Medico
Cdigo 00046 los tejidos. Prevencin de las lceras por presin. cutneas dermatologo
Deterioro de la integridad Cdigo 3520: sobreagagdas. logo.
cutanea R/C inmovilizacin fsica, cuidados de las ulceras por presin. Steven Jhonson. Nutricionista
alteracin del estado nutricional, Cdigo 3440: Cuidados del sitio de Lesiones y traumas. Enfermera.
evidenciado por UPP grado I en incisin
region sacra y talones. Cdigo 3500: Manejo de presiones
Cdigo 2380 Manejo de la medicacin
Cdigo 3590 vigilancia de la piel.
 Deterioro del intercambio gaseoso Monitorizacin de los signos vitales
R/C desequilibrio ventilo perfusin,
Oxigenoterapia
evidenciado por gasometra arterial
Monitorizacin respiratoria
alterada, color anormal de la piel
Muestra de sangre arterial
FLUXOGRAMA (palida cenizo). hipercapnea ,
Interpretacin de datos de laboratorio
hipoxemia.
Administracin de medicacin IV
Paciente con SEPSIS Disminucion del gasto cardiaco Intubacin y estabilizacin de las vas
severa hospitalizado R/C alteracin de la poscarga areas
en UCI evidenciada por piel palida , Ventilacin mecnicade los signos
Monitorizacin
llenado capilar >a 3.
vitaleS
Disminucin de los pulsos
Cuidados cardiaco
Hipotensin sostenida. perifricos.PAM < a 65mmhg.
Disminucin del nivel
Regulacion hemodinamica
de conciencia. Exceso de volmenes de liquidos
Manejo de la medicacion
Piel palida y caliente. R/C disminucin de la capacidad Administracin de medicacin IV.
Taquipnea, polipnea renal para regular le excrecin de
(por estimulacin de la liquidos y electrolitos, evidenciado
ventilacin alveolar) por edemas en MMSS, anuria
Taquicardia (por uremia y BHE positivo.
estimulacin
Riesgo de perfusin tisular ineficaz
cardiaca,adrenrgica cardiaca).
cerebral , renal,

gastrointestinal y periferica y/o
Hipoxemia R/C Terapia de hemodialisis
hipercapnia,evidenciado
proceso infeccioso, Terapia de hemofitracion Estado respiratorio: intercambio
hiperlactatemia.
por alteraciones hemodinmicas y Manejo de liquidos y electrolitos gaseoso
Acidosis
neurolgicas metabolica Monitorizacin respiratoria Estado respiratorio: ventilacin
(compensada o no). Manejo de la eliminacin Estado inmune. Equilibrio electroltico
Alcalosis respiratoria. Administracin de medicacin IV y acido bsico.
Hipotermia e Fisioterapia respiratoria Hidratacin.
Monitorizacin de los signos
hipertermia Aspiracin de las vas areas Control de riesgo.
vitales
secundaria. Precauciones para evitar la aspiracin Termorregulacin
Regulacin de la temperatura
Signos de Intubacin y estabilizacin de las vas areas
Tratamiento de la fiebre
hipoperfusion. Manejo de las vas areas artificiales
Administracin de medicacin
Tos Anlisis de laboratorio a pie de cama
IV
Respiracin Manejo de muestras
Manejo de lquidos
Dolor torcico
Fiebre
Prdida de apetito