Anda di halaman 1dari 3

Identitas

Nama : ............................................................................................................
Umur : ....................................... 1

Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita 2


Alamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
Telpon : ...........................................................................................................

Anamnesis
Mendengkur : 1. Ya 2. Tidak 3

Pemeriksaan Fisis
Epworth Sleepiness Scale : ................................ 4
Berat Badan (kg) : ................................ Tinggi Badan (cm) : .........................
Indeks Massa Tubuh (BMI) : 1. Underweight (< 18,5 kg/m2) 3. Overweight (> 23 kg/m2) 5
2 2
2. Normoweight (18,5 - 23 kg/m ) 4. Obese (> 27 kg/m )
Lingkar leher (cm) : ................................ 6

Lidah : 0. Normal 1. Makroglosia 7


Posisi Lidah (Friedman Tongue Position)
8
1.Posisi I 2.Posisi II 3.Posisi III 4.Posisi IV

Palatum Mole : 0. Normal 1. Webbing 2. Elongasi 9

Uvula : Bentuk uvula :


10
0. Normal 1. Memanjang 2. Melebar
Basis uvula :
0.Basis normal 1. Basis lebih lebar 11

Ukuran Tonsil :
0.T0 1.T1 2.T2 3.T3 4.T4 12

Rahang Bawah : 0. Normal 1. Mikrognatia 2. Retrognatia 13

Nasolaringoskopi + Perasat Muller 0


Hidung : 0. Tidak ada kelainan 3. Stenosis/kolaps ala nasi 14

1. Hipertrofi konka 4. Hipertrofi adenoid


2. Deviasi septum 5. Polip/massa di rongga hidung
Velo-Orofaring : Penyempitan rongga retropalatal :
0. Tidak ada 2. Laterolateral 15
1. Antero-posterior 3. Konsentrik
Persentase penyempitan : 16
1. < 25% 2. 25-50% 3. 50-75% 4. > 75%
Palatal Flutter : 17
1. Ya, ringan 2. Ya, sedang 3. Ya, berat 4. Tidak
Palatal Floppy :
18
1. Ya 2. Tidak
Penyempitan rongga retroglosal :
0. Tidak ada 2. Laterolateral 19
1. Antero-posterior 3. Konsentrik
Persentase penyempitan : 20

1. < 25% 2. 25-50% 3. 50-75% 4. > 75%


Hipofaring : Epiglotis : 21

0. normal 1. omega-shaped 2. floppy epiglotis


Kelainan lainnya : 1. Tidak ada
22
2. Stenosis laringeal-trakeal
3. Lipatan mukosa aritenoid ariepiglotika
4. Ruggae dinding belakang hipofaring
5. Hipertrofi tonsil lingual

Polisomnografi : AHI 1. < 5 2. 5-15 3. 15-30 4. > 30

23