Anda di halaman 1dari 2

Kode : F-2.

02
Kode : F-2.02 Pemerintah Kab./Kota : Buton Utara Kode : F-2.02
Kode Wilayah : Pemerintah Kab./Kota : Buton Utara
Pemerintah Kab./Kota : Buton Utara Kecamatan : Kulisusu Utara
Kecamatan : Kulisusu Utara Desa / Kelurahan : Lanosangia Kecamatan : Kulisusu Utara
Desa / Kelurahan : Lanosangia Desa / Kelurahan : Lanosangia
ARSIP UNTUK KECAMATAN / PEREKAMAN DATA
ARSIP UNTUK DESA UNTUK YANG BERSANGKUTAN
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No. 474.1/2/DLS/2017 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No. 474.1/2/DLS/2017 No. 474.1/2/DLS/2017
Nama Kepala Keluarga : NELIATI
Nomor Kartu Keluarga : 7410050206170001
B A YI Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan
bahwa : 1. Nama : ANANDA KHAIRUN NISA bahwa :
Hari : Tuesday Wage 2. Jenis Kelamin : Perempuan Hari : Tuesday Wage
Tanggal : 18 July 2017 3. Tempat dilahirkan : Rumah Tanggal : 18 July 2017
Pukul : 18:03:28 4. Tempat kelahiran : Lakansai Pukul : 18:03:28
Tempat kelahiran : Rumah 5. Hari dan tanggal lahir : Hari Tuesday Wage Tgl. 18 July 2017 Tempat kelahiran : Rumah
6. Pukul : 18:03:28
telah lahir seorang anak Perempuan 7. Jenis Kelahiran : Tunggal telah lahir seorang anak Perempuan
bernama : 8. Kelahiran ke : 1 bernama :
ANANDA KHAIRUN NISA 9. Penolong kelahiran : Bidan ANANDA KHAIRUN NISA
10. Berat Bayi : 3
Dari seorang ibu bernama : IBU Dari seorang ibu bernama :
Nama Lengkap : NELIATI, S.Pd 1. NIK :
7410056701910001 Nama Lengkap : NELIATI, S.Pd
NIK : 7410056701910001 2. Nama Lengkap :
NELIATI, S.Pd NIK : 7410056701910001
Tempat, tgl lahir : Lakansai, 27/01/1994 Umur : 23th 3. Tanggal Lahir / Umur :
Lakansai, 27/01/1994 Umur : 23th Tempat, tgl lahir : Lakansai, 27/01/1994 Umur : 23th
Pekerjaan : Mengurus Rmh Tgga 4. Pekerjaan :
Mengurus Rmh Tgga Pekerjaan : Mengurus Rmh Tgga
Alamat : Dkh.1 RT1 RW1 Ds.Lanosangia 5. Alamat :
Dkh.1 RT1 RW1 Ds.Lanosangia Kec.Kulisusu Utara Kab.Buton Utara Alamat : Dkh.1 RT1 RW1 Ds.Lanosangia
Kec.Kulisusu Utara Kab.Buton Utara Sulawesi Tenggara Kec.Kulisusu Utara Kab.Buton Utara
Sulawesi Tenggara 6. Kewarganegaraan : WNI Sulawesi Tenggara
7. Keturunan : Buton
Istri dari : 8. Kebangsaan : Indonesia Istri dari :
Nama Lengkap : ASRIF, S.Kep 9. Tgl. Pencatatan Perkawinan : Tuesday, 12 July 2016 Nama Lengkap : ASRIF, S.Kep
NIK : 7410052408020001 AYAH NIK : 7410052408020001
Tempat, tgl lahir : Mataoleo, 24/08/1992 Umur : 25th 1. NIK : 7410052408020001 Tempat, tgl lahir : Mataoleo, 24/08/1992 Umur : 25th
Pekerjaan : Wiraswasta 2. Nama Lengkap : ASRIF, S.Kep Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dkh.1 RT1 RW1 Ds.Lanosangia 3. Tanggal Lahir / Umur : Mataoleo, 24/08/1992 Umur : 25th Alamat : Dkh.1 RT1 RW1 Ds.Lanosangia
Kec.Kulisusu Utara Kab.Buton Utara 4. Pekerjaan : Wiraswasta Kec.Kulisusu Utara Kab.Buton Utara
Sulawesi Tenggara 5. Alamat : Dkh.1 RT1 RW1 Ds.Lanosangia Kec.Kulisusu Utara Kab.Buton Utara Sulawesi Tenggara
Sulawesi Tenggara
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan 6. Kewarganegaraan : WNI Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan
pelapor : 7. Keturunan : Buton pelapor :
Nama Lengkap : ASRIF 8. Kebangsaan : Indonesia Nama Lengkap : ASRIF
NIK : 7410052408020001 PELAPOR NIK : 7410052408020001
Tempat, tgl lahir : MATAOLEO, 24/08/1992 1. NIK : 7410052408020001 Tempat, tgl lahir : MATAOLEO, 24/08/1992
Pekerjaan : Wiraswasta 2. Nama Lengkap : ASRIF Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dkh.1 RT1 RW1 Desa Lanosangia SAKSI I Alamat : Dkh.1 RT1 RW1 Desa Lanosangia
Kec.Kulisusu Utara Kab.Buton Utara 1. NIK : 7410054103830001 Kec.Kulisusu Utara Kab.Buton Utara
Sulawesi Tenggara 2. Nama Lengkap : ELMAWATI Sulawesi Tenggara
Hubungan pelapor dengan bayi : Anak SAKSI II Hubungan pelapor dengan bayi : Anak
1. NIK : 7410054107570055
2. Nama Lengkap : SUNIY
Lanosangia, 13 September 2017
Lanosangia, 13 September 2017 Registar Kepala Desa Lanosangia Lanosangia, 13 September 2017
Kepala Desa Lanosangia Kepala Desa Lanosangia

( .................. ) LA DAE

LA DAE LA DAE
UNTUK ARSIP DESA UNTUK ARSIP KECAMATAN LAMPIRAN A 3

SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN


No. 474.1/2/DLS/2017 No. 474.1/2/DLS/2017
SURAT KELAHIRAN
Yang bertanda tangan di bawah ini BAYI No. 474.1/2/DLS/2017
menerangkan bahwa : 9. Nama Lengkap : ANANDA KHAIRUN NISA
Hari : Tuesday Wage 10. Jenis Kelamin : Perempuan Yang bertanda tangan di bawah ini
Tanggal : 18 July 2017 11. Dilahirkan tanggal : 18 July 2017 menerangkan bahwa :
Di : Rumah 12. Kelahiran : Tunggal Hari : Tuesday Wage
Jika kembar, anak ini lahir yang ke : 1 Tanggal : 18 July 2017
telah lahir seorang anak Perempuan 13. Tempat kelahiran : Rumah Di : Rumah
14. Penolong kelahiran : Bidan
bernama : telah lahir seorang anak Perempuan
ANANDA KHAIRUN NISA IBU
Dari seorang ibu bernama : bernama :
NELIATI, S.Pd 1. Nama Lengkap : NELIATI, S.Pd ANANDA KHAIRUN NISA
Alamat : Dkh.1 RT1 RW1 2. Alamat : Dkh.1 RT1 RW1 Ds.Lanosangia Dari seorang ibu bernama :
Ds.Lanosangia Kec.Kulisusu Kec.Kulisusu Utara Kab.Buton Utara Sulawesi Tenggara NELIATI, S.Pd
Utara Kab.Buton Utara 3. Dilahirkan tanggal : Lakansai, 27/01/1994 Umur : 23th Alamat : Dkh.1 RT1 RW1
Sulawesi Tenggara 4. Kewarganegaraan : WNI Ds.Lanosangia Kec.Kulisusu
Istri dari : Utara Kab.Buton Utara
ASRIF, S.Kep AYAH Sulawesi Tenggara
Surat keterangan ini dibuat atas 5. Nama Lengkap : ASRIF, S.Kep Istri dari :
dasar yang sebenarnya. 6. Alamat : Dkh.1 RT1 RW1 Ds.Lanosangia ASRIF, S.Kep
Nama yang melaporkan : ASRIF Kec.Kulisusu Utara Kab.Buton Utara Sulawesi Tenggara
Hubungan dengan bayi : Anak 7. Dilahirkan tanggal : Mataoleo, 24/08/1992 Umur : 25th Surat keterangan ini dibuat atas
8. Kewarganegaraan : WNI dasar yang sebenarnya.

Lanosangia, 13 September 2017 No. Kartu Keluarga : 7410050206170001


Kepala Desa Lanosangia Lanosangia, 13 September 2017 Lanosangia, 13 September 2017
Kepala Desa Lanosangia Kepala Desa Lanosangia

LA DAE
LA DAE LA DAE