ASOCIACION DE ESTUDIANTES Y PROFESIONALES

HISTORIA CLINICA
Hospital

DATOS GENERALES
Nombre: No.- Expediente:
Edad: Sexo: Cama o Cuna:
Fecha y Lugar de Nacimiento: Lugar de residencia:
Nacionalidad: Raza: Religin:
Ocupacin: Estado civil:
Informante: Credibilidad: (Confiable o No)
Fecha y Hora de la Historia: Sala:
Ingreso: Persona que remite:
Elaborado por:
Sndrome, signo y/o sntoma Principal:
HEA.- Semiolgica:
Cronologa.- Sitio, irradiacin, comienzo, tipo, caractersticas (Intrinsicas y Extrinsicas), comparacin, Intensidad, frecuencia, numero.
Periodicidad.- Duracin, volumen, extensin, grado, deterioro de la funcin, factor desencadenante, agravantes, atenuantes, exaservantes, factor que
lo hace desaparecer.
Sntomas relacionados y/o acompaantes.- Se desarrollan igual que el Principal.
FOG.- Importante que tenga relacin con la HEA.
Antecedente.- Importante o directo que tenga relacin con la HEA
Tratamiento y resultado.- Recibido actualmente (Si y cual, o No)
Actitud del Paciente.
FOG.- Antes Durante Actualmente
Apetito
Sed
Defecacin
Miccin
Sueo
ROAS
S.N.C: Mareos, alucinaciones, convulsiones, paresias, parestesias, temblor, depresin, labilidad emocional, vrtigo, tic, parlisis, ansiedad, sincope,
lipotimia, otros.
Cabeza: traumas, masas, endostosis, exostosis, alopecia, ectoparsitos, cefalea, otros
Ojos: Escotomas, fosfenos, uso de lentes, fotofobia, lagrimeo, secreciones, dolor, diplopa, cataratas, pterigion, glaucoma, infeccin, otros.
Odos: Otalgia, otorragia, otorrea, tinitus, vrtigo, acufenos, otitis, trauma, hipoacusia otros.
Nariz: Epistaxis, rinitis, cacosmia, obstruccin nasal, rinorrea, prurito, trauma, otros.
Orofaringe: Uso de prtesis, gingivorragia, odinofagia, faringitis, disfonia, halitosis, gingivitis, queilitis, lengua llagada, queilosis, amigdalitis, otros.
Cuello: Masas, dolor, ingurgitacin yugular, adenopatas, tortcolis, bocio, fstula, quiste, otros.
Respiratorio: Tos, expectoracin, disnea, dolor, hemoptisis, vomica, disfonia, asma, bronquitis, enfisema, neumona, TBC, sibilancias, roncus,
estertores, pleuresas, Rx de trax, otros.
Cardiovascular: Disnea (pequeos, medianos, grandes esfuerzos), ortopnea, disnea paroxstica nocturna, dolor precordial, HTA, palpitaciones,
edema, soplos, colapso, cianosis, fiebre reumtica, lipotomia, hipotensin, EKG, EcoKG, otros.
Mamas: Traumatismo, secreciones (Telorrea: no fisiolgica procedente del pezn), dolor, masa, depresiones, cncer, ginecomastia, mastectomia,
otros.
Digestivo: Anorexia, hiporexia, hiperexia, pirosis, disfagia, odinofagia, reflujo, regurgitacin, distensin abdominal, dolor abdominal, nauseas,
vmitos, hematemesis, melena, meteorismo, diarrea, estreimiento, tenesmo, ascitis, intolerancia alimentara, eructos excesivos, ictericia, rectorragia,
prolapso rectal, hematoquezia, acolia, coluria otros.
Genito-Urinario: ETS, poliuria, polaquiuria, disuria, piuria, hematuria, nicturia, oliguria, anuria, dispareunia, infeccin urinaria, secreciones, prurito,
incontinencia urinaria, clculos, dolor lumbar, masa inguinal, dismenorrea, amenorrea, trauma, priapismo, otros.
Osteomuscular: Artralgias, rigidez, cambios inflamatorios, mialgias, calambres, fracturas, artritis, lumbalgias, alteraciones en el tono y/o fuerza
muscular, dolor de espalda, deformaciones articulares, otros.
Hematolgico: Anemia, hemorragias, transfusiones, palidez, cianosis, hematomas, equimosis, petequias, fragilidad capilar, otros.
Linftico: adenopatas, dolor, adenomegalias, otros.
Endocrinolgico: Exoftalmos, temblor, sudoracin, nerviosismo, intolerancia al calor y/o al fri, cambio de voz, acne, tetania, poliuria, polidipsia,
polifagia, hirsutismo, obesidad, otros.
Piel y faneras: Ictericia, cambio de pigmentacin, equimosis, petequias, prurito, dermatosis, ulceras, palidez, alteraciones en las uas, cicatrices,
alopecia, otros.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICO
Enfermedades de la niez.- Varicela, sarampin, rubola, escarlatina, poliomielitis, tosferina, difteria, parotiditis, anemia de clulas falciformes,
toxoplasmosis, otros. A que edad
Enfermedades del adulto.- HTA, TBC, neumona, asma, ETS, hepatitis, diabetes, tiroiditis, paludismo, epilepsia, leucemia, anemia, lupus, artritis,
Fiebre tifoidea, Preclampsia-Eclampsia, enfermedades renales, insuficiencia cardiaca, pielitis, cistitis, parasitismo, otras. A que edad.
ANTECEDENTES PERSONALES, HOSPITALARIOS, TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS.
Hospitalarios.- Fecha, institucin, diagnostico, tiempo de hospitalizacin, tratamiento recibido, condicin de alta.
Traumticos.- Diagnostico topogrfico, tratamiento recibido, evolucin.
Quirrgicos.- Fecha, institucin, diagnostico post-operatorio, evolucin, condicin de alta.
ANTECEDENTES INMUNOBIOLOGICOS Y ALERGICOS
Esquema de vacunacin.- Completo o Incompleto para su edad.
Sabin (0-7 das; 2, 4, 6 meses; dosis adicional 2 a 4 aos), BCG (0-28 das, refuerzo 7 aos), Pentavalente (2,4 y 6 meses) (difteria, tosferina o pertusis,
ttano, hepatitis B y Hamophilus influenzae), DPT (18 meses a 1 ao primera refuerzo; 4 a 5 aos segunda refuerzo) (Difteria, tosferina, ttano), Td
(Mujeres en edad frtil 12 a 42 aos) ( ttano y difteria), SRP (12 a 23 meses dosis nica), SR (2 a 5 aos dosis adicional; 12 a 49 aos grupos en
riesgo, dosis nica).
Alergias.- Penicilinas, salicilatos, corticoides, anticidos, antibiticos, laxantes, psicoestimulantes, polen, lana, picaduras de abejas, otros. Agentes:
Biolgicos, qumicos, fsicos.

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS.

GINECOLOGICOS.- Menarquia (edad).
Menopausia (edad).- Sntomas asociados (depresin, bochorno, sangrado profuso, incontinencia urinaria)
Menstruacin: Duracin, cantidad, periodicidad.
Dismenorrea, sntomas asociados (ganancia de peso, depresin, ansiedad, edema, sensibilidad en mamas).
Contracepcin: Mtodo utilizado (forma y uso), mtodo anterior, aceptabilidad, efectos indeseados, planes reproductivos futuros,
fracasos y embarazos no deseados.
OBSTETRICOS.- Embarazos: Fecha y lugar de atencin (pretermino, termino, postermino), partos: duracin de la labor, mtodo del parto (peso,
sexo y condiciones de los productos), abortos, cesreas, bitos, distocias, hijos vivos, hijos muertos, complicaciones (embarazo, labor, parto y
puerperio), anomalas fetales, Rh (materna y productos), control prenatal, nacimientos mltiples, sangrado (primera y segunda mitad del embarazo),
embarazo ectopico, embarazo molar. Fecha del ultimo parto, fecha de ultima menstruacin (FUM), fecha probable de parto (FUM + 7 das / + 12 meses
/ - 3 meses).
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS
Transmision Vertical.- Diabetes, HTA, Enf. Coronaria o cardiaca, TBC, cncer, ETS, SIDA, Hemofilia, Enf. Hemorroidal, Enf. Mental, obesidad,
poliposis, ulcera peptica, colecistitis aguda, pancreatitis, diverticulosis, epilepsias, gota, asma, artritis.
Transmision Horizontal.- TBC, hepatitis, fiebre tifoidea, IRS, neumona, malaria, dengue, diarrea, ETS, otras.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
PRENATALES.-Historia Materna: (Historia Peditrica)
Edad: Escolaridad:
E: A: P: C: HV: HM:
Complicaciones prenatales:
Hijos vivos y edad: N. hijos Edad Sexo
Enfermedades del embarazo:
Control de embarazo: Duracin del embarazo:
Tipo y Rh:

Historia Paterna:
Edad: Ocupacin: Escolaridad:

NEONATALES:- (Historia Peditrica)

Datos de importancia: Apgar (1, 5 y 10 minutos); alimentacin del neonato (apego precoz); asfixia neonatal; maniobras de reanimacin, ictericia de
recin nacido, otros.
POSTNATALES.- Crecimiento y Desarrollo:
Motor fino: Uso de objetos = agarra el sonajero (3.5 meses), liberacin voluntaria = desaparece la presin palmar (4 m), exploracin de objetos
pequeos = presin con pinza de pulgar (8 m), mayor autonoma de aprendizaje = vuelve las paginas de un libro (12 m).
Motor grueso: Alza la cabeza (1-2 m), sostn ceflico al sentarlo (2-4 m), sentado solo (4-6 m), gatea (6-8 m), camina apoyado (8-10 m), camina
solo (11-14 m), sube escaleras (14-18 m), corre bien (18-24 m).
Lenguaje: Reaccin al ruido (0.5-1.5 m), se vuelve a la voz (4-6 m), balbuceo de 2 silabas (6-8 m), una palabra con significado = mama o tata (9-12
m), entiende ordenes (11-13 m), uso de 2 o mas palabras (15-24 m).
Socializacin: Mira a la cara (1-2 m), risa franca (3-5 m), imita movimientos = adis con las manos (9-12 m), bebe en taza (12-14 m), regula
miccin diurna (15-20 m), cama seca de noche (3-5 aos)
.- Historia Nutricional:
Lactancia materna: Lactancia Mixta: Alimentacin artificial: Destete: Ablactacion: Dieta actual:
Recordatorio 24 horas.
Caractersticas de la Dieta infantil.- Que sea suficiente (que llene los requerimientos calricos), adecuada (nutrientes de acuerdo a la edad), completa
(que contenga macro y micro nutrientes), balanceada (50-55% de carbohidratos, 30-35% de grasas, 10-15% de protenas) y con pureza biolgica.
.- Desarrollo fsico y mental: (Historia adulto)
Pre-escolar: Escolar: Secundaria: Universidad:
Ajuste temperamental: Ajuste social:
Ajuste sexual: Ajuste Marital: Ajuste laboral:
AMBIENTE FISICO.- (Historia mixta)
Casa: Propia o alquilada, paredes, piso, techo, luz, agua, desechos lquidos, desechos slidos, cocina, disposicin de excretas, numero de
habitaciones, numero de habitantes. Animales domsticos.
Conteo de NBI: Ingreso familiar:
Dieta: Alimento; contenido; cantidad. Si es suficiente (que llene los requerimientos calricos), adecuada (nutrientes de acuerdo a la edad), completa
(que contenga macro y micro nutrientes) y balanceada (50-55% de carbohidratos, 30-35% de grasas, 10-15% de protenas)
(Historia Adulto)
Hbitos: Deportes, fuma, bebe, drogas
Prctica sexual: Vaginal, oral, anal. Desde cuando (edad), numero de compaeros, preferencia sexual (hetero u homosexual), Frecuencia de las
relaciones sexuales, actividad sexual de la ultima semana, problemas con la actividad sexual
EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL.- (Historia Peditrica)

RN, Lactante (menor 28 das a 1 ao, mayor 1 a 2 aos), pre-escolar (2 a 6 aos), escolar (6 a 12 aos), adolescente (menor 12 a 14 aos, medio 14 a
16 aos, mayor 16 a 18 aos), adulto joven (18 a 21 aos); vestimenta; enfermedad aguda o crnica; calmado, irritable, letrgico, conciente o
inconciente; descripcin de las facies.
.- (Historia Adulto)
Edad Px (sexo) en la __ dcada de vida, orientacin (tiempo, espacio, lugar), edad aparente/edad real, posicin, ropa, biotipo (astnico, picnico,
atltico), enfermedad aguda o crnica, estado nutricional, higiene, cooperacin.
SIGNOS VITALES
FC: FR: Pulso: P/A: T o: Peso: Talla:

ANTROPOMETRA.- (Historia Peditrica)

Peso: Talla: PC:
PT: PA: PB:
 ROAS
Cabeza y cara:
Inspeccin.- Simetra, masas, edema, estado de la piel, estado del pelo, vello facial, alopecias, cicatrices, ecto-parsitos. (Pediatra) Kerium de Celso,
signo de bandera. Fascies observar la forma, simetra de movimientos (descartar parlisis facial), edema o aumento de volumen de las glndulas
partidas.
Palpacin.- Exocitosis, endocitosis, exostosis, reas de dolor, adenopatas, implantacin de cabello. (Peditrica) Palpar las suturas y fontanelas. Si las
fontanelas estn prematuramente cerradas pensar en: microcefalia, craneosinostosis, hipertiroidismo, derivar al especialista y realizar seguimiento. Si la
fontanela est ms amplia de lo normal puede deberse a: hidrocefalia, hipotiroidismo, prematuridad, malnutricin.
Podemos encontrar suturas cabalgadas lo que requiere observacin y seguimiento.
Cabello verificar implantacin, distribucin, textura (quebradizo), color, ver si hay infecciones en cuero cabelludo, pediculosis e higiene.
Ojos:
Inspeccin.- Simetra, exoftalmos, ictericia, conjuntivitis, color esclertica, cornea, iris, pupilas, implantacin de cejas, presencia o no de lgrimas y
secreciones, hundimiento o no de ojos.
-Parpados.- Simetra, masas, posicin, inflamacin, edema, ptosis, implantacin de pestaas.
-Conjuntiva.- Hemorragia subconjuntival, pterigion, pinguecula, xeroftalmia.
-Reflejos pupilares.- Acomodacin, concensual y fotomotor.
-Movimientos extraoculares.- Mirada lateral interna, arriba y afuera, abajo y adentro, arriba y adentro, abajo y afuera. Nistagmo. Campo visual (90
grados lateral y 60 grados arriba y abajo)
-Fondo de ojo.- Retina, papila ptica, vasos (relacin arteria/vena), macula lutea, fovea.
Palpacin.- Presin del globo ocular (presencia de hipertensin intraocular).
Odos:
Inspeccin.- Pabellones auriculares: Simetra, posicin, tamao, ndulos. Anomalas externas en pabelln auricular o ausencia de las mismas,
implantacin baja de las orejas, secreciones, higiene.
- Odo Medio. Conducto auditivo externo: Piel, vellos, cerumen, cuerpos extraos, osteomas, presencia o no de secreciones.
-Tmpano: Posicin, color, forma, reflejo luminoso, prominente, retrado, perforaciones.
Palpacin.- Pabelln auricular: dolor, tofos (ndulos en regin de helix, formados por cristales de acido rico), condritis.
Nariz:
Inspeccin.-Simetra, posicin, tamao, aleteo nasal, permeabilidad de conductos, coloracin de mucosas, presencia o no de secreciones, posicin
del tabique, presencia o no de inflamacin en cornetes y coanas. Evaluar deformidades o desviacin del tabique.
Palpacin.- Presencia o no de dolor a la palpacin en el rea y en los senos nasales.
Auscultacin.- Transluminacion de senos nasales.
Orofaringe:
Inspeccin.- Simetra, coloracin de los labios, presencia o no de quelitis y o queilosis, cantidad de piezas dentarias, encas, frenillo sublingual,
presencia o no de gingivitis, coloracin e hidratacin de mucosas, aspecto de la lengua (seborreica, geogrfica, fisurada, glositis), papilas gustativas,
frenillo sublingual, situacin y coloracin de paladar blando y duro, localizacin de la vula, presencia o no de masas y o secreciones en orofaringe,
presencia o no de petequias, presencia o no de adenopatas (Amgdalas), Malformaciones como fisura palatina anterior y posterior. Mala oclusin,
higiene (presencia de caries).
Palpacion.- Implantacin de piezas dentarias. Descartar: Inflamaciones, hemangioma o parlisis. Glndulas salivales (Parotida, submandibulares y
sublinguales)
-(Peditrica) Denticin: Erupcin de la temporal y de la permanente.
Cuello:
Inspeccin.- Simetra, flexibilidad, presencia o no de masas, presencia o no de ingurgitacin yugular, presencia o no de manchas y o cicatrices.
Movimientos pasivos y activos de la tiroides.
Palpacin.- Presencia o no de masas (Tamao, evolucin, consistencia, ndulos, bordes, simetra), adenopatas, retracciones musculares. Pulsos
carotideos y yugulares
Auscultacin.- Presencia o no de soplo yugular.
Trax:
Inspeccin.- Simetra, forma, expansibilidad, presencia o no de masas, presencia o no de manchas y o cicatrices, presencia o no de choque de
punta, uso o no de msculos accesorios, presencia o no de adenopatas axilares.
Palpacin.- Adenopatas, masas, partes seas, columna.
Mamas:
Inspeccin.- Simetra, tamao, contornos, limites, cambios en la piel, eritemas, edemas, trama vascular, ulceraciones, costras, polimastia (mamas
sper numerarias), movilidad. Pezn y areola: Situacin, forma, direccin, secreciones, inversiones, retracciones, politelia (pezones sper numerarios).
Concordancia con los criterios de Tanner.
Palpacin.- Elasticidad de los tejidos, presencia de dolor, ndulos (situacin o ubicacin segn cuadrante o pezn, tamao, forma, consistencia,
movilidad, sensibilidad), secreciones y elasticidad del pezn. Exploracin de axilas y huecos supra-claviculares.
Pulmones:
Palpacin.- Distensibilidad pulmonar, fremito tctil.
Percusin.- Timpanismo, Matidez.
Auscultacin.- Presencia o no de murmullo vesicular, Presencia o no de ruidos patolgicos (Estridor, roncus, sibilancias, estertores, roce pleural),
pectoriloquia, broncofonia.
Corazn:
Inspeccin.-Choque de punta visible, reflujo hepato-yugular.
Palpacin.- Choque de punta palpable, fremito.
Percusin.- Matidez, tamao.
Auscultacin.- R1 y R2 (ritmo, tono, intensidad y duracin), ruidos patolgicos (R3 y R4), soplos. Focos (mitral, tricspide, aortico, aortico
absesorio, pulmonar). Frote pericardico.
Abdomen:
Inspeccin.- Simetra; forma: globoso (a expensas de liquido o de tejido adiposo), plano, escavado o en delantal; movimientos, presencia o no de
manchas y o cicatrices, presencia o no de edema o ascitis, hernias. Posicin de la cicatriz umbilical, presencia o no de secreciones en cicatrices,
circulacin venosa colateral. En nio Onfalitis.
Auscultacin.- Presencia o no de ruidos intestinales, numero de ruidos intestinales por minuto, presencia o no de ruidos patolgicos (soplos)
Percusin.- Matidez o Timpanismo, signo de la oleada ascitica. Tamao y forma de las vsceras. .
Palpacin.- Blando o en tabla, depresible o duro, presencia o no de masas, presencia o no de visceromegalia, Signo de rebote, sensibilidad
superficial o profunda.

Genito-Urinario:
Genitales Femeninos.-
Inspeccin.- Genitales Externos: Vello pubico (distribucin, concordancia con los estadios de Tanner, ectoparsitos, folculos infectados), vulva
(color, tumoraciones, turgencias),adenopatas inguinales, labios mayores (foliculitis, forunculosis, vesculas, ulceraciones, micosis, atrofias,
engrosamientos, hipertrofia, varicosidades, hematomas, edemas, cndilomas, quistes, tumoraciones, cicatrices), glndulas de Bartholin (crecimiento,
dolor, secreciones), labios menores (hipertrofia, sinequias, enrojecimiento, atrofia, edema, hematomas, ulceraciones, tumoraciones, cicatrices), Cltoris,
uretra (coloracin, tumoraciones, protusion, secreciones, emisin involuntaria de orina al hacer esfuerzo), Himen (intacto, roto, imperforado). Presencia
de uretrocele, histerocele, cistocele o rectocele pasivamente o al hacer esfuerzo. En nias detectar sinequia de labios (labios menores unidos y no se
observa himen).
-Genitales Internos: Mucosa vaginal: Color, consistencia, elasticidad, trofismo, secreciones, ulceras, heridas, cicatrices, masas, adherencias, tabiques,
aspecto, olor.
-Cervix: Estado, color, consistencia, posicin, dilatacin, ulceras, desgarros, duplicidad, ndulos, masas, sangrado, secreciones, sensibilidad,
movilidad.
Palpacin.- tero: Posicin, forma, tamao, movilidad, masas, sensibilidad.
-Anexos (Trompas uterinas y ovarios): Tamao, forma, consistencia, movilidad, sensibilidad.
-Fondo de Saco: Abultado, doloroso, presencia o no de secreciones y o masas.
.- Genitales Masculinos.
Inspeccin.- Distribucin del vello pubico, valoracin de la madures sexual (test de Taner), higiene, adenopatas inguinales.
-Pene: Color, cicatrices, ulceras, ndulos, inflamacin, adherencias del prepucio, y dolor. Prepucio: Fimosis (trastorno del pene debido a la estrechez
del orificio del prepucio, que impide la salida del glande), parafimosis, fisuras.
-Uretra: Tamao y posicin del orificio uretral, Epispadias (meato uretral en la zona dorsal del pene), Hipospadia (meato uretral debajo de la punta del
pene), permeabilidad, inflamacin, lesiones, secreciones.
-Escroto: Simetra, tamao, forma, inflamacin, ndulos, ulceraciones, masas, hidrocele, varicocele.
Palpacin.- Pene: Consistencia, cuerpos cavernoso y carnoso.
-Testculo: Criptorquidia (no descenso testicular), epiddimo, cordn espermtico, masas, dolor. Hernias: Directas o indirectas, localizacin.
-Prstata: Ancho, largo, surco central, consistencia, movilidad, hipersensibilidad, agrandamiento, ndulos.
Auscultacin.- En caso de masa en testculo hacer transluminacion.
Ano y Recto:
Inspeccin.- Ano: Fisuras, apndices de piel, hemorroides externas, fstulas perianales, signos de inflamacin, cndilomas, prolapso rectal,
escoriaciones. En recin nacidos verificar caractersticas y permeabilidad. Observar malformaciones ano-rctales.
Palpacin.- Recto: Conducto anal (tono del esfnter anal, palpar msculo elevador del ano), plipos, tumores, paredes del recto normalmente son
lisas.
Extremidades:
Inspeccin.- Simetra, masas, ulceras, edema, cicatrices, movilidad, cambios inflamatorios, deformidades y acortamientos.
Palpacion.- Pulsos perifricos, descarte de Displasia de Cadera: Recin nacidos, valorar el signo de Barlow y el signo de Ortolani.
Osteomuscular:
Inspeccin.- evaluar aumento de volumen, simetra y desarrollo de las masas musculares, eritema o deformacin de cada articulacin. Movimientos
activos, pasivos y contra resistencia. Rigidez matinal. Curvaturas normales de la columna y alineacin. En nios observar asimetras, rigidez y postura
estando sentado, de pie y acostado, verificando si hay desviaciones de la curvatura normal de la columna: lordosis, escoliosis y xifosis. En el recin
nacido evaluar presencia de espina bifida que se puede manifestar por: presencia de bulto graso, mancha rojiza, zona de pelos largos anormales u
orificio cutneo en cualquier zona desde el cuello a la regin sacrocoxigea; fovea pilodinal es la presencia de una depresin o fosa en la regin sacra.
Palpacin.- Evala sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crpitos.
Percusin.- De cada apfisis espinosa, buscando puntos de dolor
Piel y Faneras:
Inspeccin.- color (cianosis, ictericia, palidez), humedad y untuosidad, turgor y elasticidad, Temperatura, lesiones (primarias y secundarias), anexos
de la piel: pelos y uas. En nios: hemangioma, erupciones, presencia de edema, estado de higiene; coloracin verdosa en zona sacro coccgea,
manchas Mongolicas, son normales y desaparecen a los dos aos de edad. Dermatitis, observar maceracin de la piel por contacto prolongado con
paal mojado.
Palpacin.- Examinar alteraciones como dolor, prurito, sensacin de quemazn, elevacin y tamao de las lesiones. Distribucin e implantacin del
vello corporal, forma de las uas. Evaluar llenado capilar perifrico y el signo de pliegue cutneo.
Linftico:
Inspeccin.- Regiones comprometidas: cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales), cuello (submandibulares, cervicales, supraclaviculares),
axilas y regiones inguinales
Palpacin.- Tamao y nmero; Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elstica; Sensibilidad (dolor); Lmites: interesa
precisar si los ganglios estn libres o si tienden a confluir; Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos
profundos; Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamacin (procesos infecciosos); Lesiones en la vecindad: buscar de dnde surgi el
problema: un tumor, una infeccin.
Neurolgico:
Conciencia.-
-Glasgow: O: ___ V: ___ M: ___ = ____ Conciente = 13-15/15
-Coma: 3-4 -Estupor: 5-6 -Somnolencia: 7-8 -Obnubilacin: 9-12
Lenguaje.-
-Capacidad de comprender preguntas u rdenes simples y de responder.
-Afasia motora no es capaz de expresarse.
-Afasia sensorial no logra comprender la pregunta.
-Capacidad de nombrar objetos
-Capacidad de leer un prrafo.
-Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene afasia).
Memoria.- Es la capacidad de recordar hechos pasados recientes o antiguos. Tambin se evala la capacidad para retener nueva informacin.
-Memoria de Evocacin o Retrograda: Hechos lejanos.
-Memoria de Fijacin o Anterograda: Hechos del da.
-Capacidad para aprender cosas nuevas: Se le mencionan al paciente tres objetos para que los memorice. Despus de conversar un rato de otros
temas, se le pide recordarlos.
Alteraciones: Hipomnesia, hipermnesia, amnesia, amnesia lacunar (periodos especficos).
Atencin.- Concentracin de la actividad psquica sobre algo.
-Atencin Espontnea
-Atencin Voluntaria
Alteraciones: Hipoprosexia (disminucin de la atencin), Hiperprosexia (aumento de la atencin)

Nervios craneales.
Primer Nervio Craneal u Olfativo.- Percepcin de olores.
-Se le presentan al paciente olores familiares que no sean irritantes.
 Alteraciones: Anosmia (prdida del olfato), parosmia (percepcin alterada de olores), cacosmia (percepcin de olores desagradables), hiperosmia,
hiposmia.
Segundo Nervio Craneal o Nervio ptico.- Percepcin de imgenes y colores
Se explora:
- Agudeza visual: Cartillas de Weckar o Snellen (visin a distancia) y Jaager (visin cercana)
- Campo visual: Lateral izquierdo y derecho 90 y arriba y debajo de 60.
- Visin a Colores: Cartillas de colores diferentes.
- Fondo de ojo: Evaluar retina, papila ptica, relacin arteria-vena, macula y fovea.
Alteraciones: Astigmatismo, miopa, amaurosis, daltonismo, escotomas, hemianopsia, atrofia de papila, atrofia blanca, edema de papila.
Tercer nervio craneal u oculomotor.- Contraccin pupilar, msculos oculares
(Recto interno: aduccion; recto superior: elevador, aductor y rotador interno; recto inferior: depresor, aductor y rotador externo; oblicuo inferior:
elevador, abductor y rotador externo)
Se evala: Motilidad ocular, inspeccin de los parpados, pupila (forma, situacin, tamao), reflejos (fotomotor, acomodacin y concensual).
Alteraciones: Hippus, disocoria, pupila excntrica, anisocoria, anisodiscoria, estrabismo, nistagmus, ptosis palpebral.
Cuarto nervio craneal, troclear o pattico.- Motilidad ocular del msculo oblicuo superior (depresor, abductor y rotador interno).
Se evala: Motilidad ocular (desplazamiento hacia afuera y abajo).
Alteraciones: Dipoplia vertical, Estrabismo divergente.
Quinto Nervio Craneal o Trigmino.- Inerva la sensibilidad de la cara y porcin anterior del crneo. Est formado por las ramas oftlmicas
(sensitiva), maxilar superior (sensitiva) y maxilar inferior (sensitiva y motora).
Se evala: La sensacin al dolor (con un objeto punzante), el tacto superficial (con una trula de algodn o un dedo) y la sensacin trmica (con
tubos que contengan agua fra y caliente).Reflejo corneal: se aplica un estmulo sobre la crnea ( con una trula de algodn) respuesta normal es un
parpadeo. El componente motor al masticar o movilizar la mandbula hacia los lados contra resistencia.
Alteraciones: Hipoalgesia facial, parlisis del trigmino, parlisis de los msculos de la masticacin, neuralgias.
Sexto nervio craneal o abducente.- Motilidad ocular msculo recto externo (abduccin).
Se evala: Motilidad ocular (movimiento horizontal hacia afuera).
Alteraciones: Estrabismo convergente, dipoplia, aftalmoplejias.
Sptimo Nervio Craneal o Facial.- Es responsable de los movimientos de la cara, la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la mitad de la
lengua y sensibilidad de la oreja. Inerva la musculatura de la frente, el orbicular de los prpados y la musculatura peribucal. Funcin secretora en la
cara (glndulas sudorparas, lagrimales y salivales)
Se evala: Movimientos de la cara y cuello; sensibilidad a los sabores salados, dulce, amargo y acido; sensibilidad de la oreja y el conducto auditivo
externo.
Alteraciones: Parlisis del N. Facial (Central o Perifrica de Bell).
Octavo Nervio Craneal o Nervio Auditivo / Vestibulococlear.- Tiene una rama coclear y otra vestibular. La primera participa en la audicin y la
segunda, en el equilibrio.
Se evala: Agudeza auditiva, percepcin del sonido por la va area y sea (pruebas de Weber y Rinne), sentido del equilibrio (pruebas de
Romberg laberntico, plomada de Barre, de marcha y de Unterberger).
Alteraciones: Hipoacusia, hiperacusia, acufenos, paracusia, sordera; nistagmo, sndrome vestibular perifrico, sndrome de Meniere (vrtigo,
tinitus e hipoacusia por infeccin del odo interno), sndrome vestibular central.
Noveno Nervio Craneal o Glosofarngeo.- Sensibilidad gustativa del tercio posterior de la mitad de la lengua. Motora del msculo superior de la
faringe.
Se evala: Apreciacin de los sabores salado, dulce, amargo y acido; Simetra de los pilares de las fauces y el reflejo nauseoso.
Alteraciones: Hipoageusia, ageusia, parageusia (percepcin de sabores alterados), parlisis del glosofarngeo, sndrome de Wilfred Harris
(Dolores paroxsticos en la garganta que se irradian al pabelln auricular y cuello).
Dcimo Nervio Craneal o Vago.- Motora, sensorial y en especial, llevando los impulsos del sistema parasimptico a distintos rganos: corazn,
tubo digestivo, vsceras abdominales, etc.
Se evala: Motilidad velopalatina y sensorial el reflejo nauseoso.
Alteraciones: Disfagia, parlisis del velo del paladar, voz bitonal o disfona.
Undcimo Nervio Craneal o Espinal Accesorio.- Inerva el msculo esternocleidomastodeo permitiendo que la cabeza gire hacia el lado opuesto y
la parte alta del msculo trapecio permitiendo la elevacin de los hombros.
Se evala: Motilidad de estos msculos y la comparacin de la fuerza contra resistencia en ambos lados.
Alteracin: Parlisis muscular.
Duodcimo Nervio Craneal o Hipogloso.- Participa en la protrusin de la lengua.
Se evala: Motilidad de la lengua.
Alteracin: Hemiatrofia (lesin que provoca desviacin de la lengua hacia el lado lesionado).
Motora.-
Se evala:
- Movimiento.- Funcin motora adecuada (caminata, equilibrio y postura)
Alteraciones: Hipocineticas (Acinesia o parlisis y bradinesia) y hipercineticas (temblores)
- Fuerza.- Efectar movimientos en forma libre o mientras se le opone resistencia, mantener una posicin contra la fuerza de gravedad o
mientras se le aplica una fuerza externa.
Se evala:

Escala para evaluar las fuerzas musculares

0 No se detectan contracciones musculares

1 Se detecta una contraccin muy dbil, sin producir movimiento

2 Contraccin muscular dbil, que no logra vencer la fuerza de gravedad

3 Se logra un movimiento que vence la fuerza de gravedad

4 Movimiento activo que logra parcialmente resistir una fuerza externa

5 Movimiento activo que logra vencer o resistir una fuerza externa, sin evidencia de fatiga. Esta es la
condicin normal.
Alteraciones: Paresia: disminucin de fuerzas, Plejia: parlisis, ausencia de movimiento.
Monoparesia o monoplejia: si afecta slo una extremidad, Hemiparesia o hemiplejia: si afecta un hemicuerpo. Puede ser armnica (si afecta por igual la
extremidad superior y la inferior) o disarmnica (si el compromiso es desigual), Paraparesia o paraplejia: si afecta ambas extremidades inferiores,
Cuadriparesia o cuadriplejia: si afecta las cuatro extremidades.
- Tono muscular.- Resistencia muscular al desplazamiento de segmentos de las extremidades. Ligera tensin o resistencia al movimiento
pasivo.
Se evala: Movimientos de flexo-extensin en los codos, muecas, rodillas y tobillos.

Disminuido: + +
Normal :+++
Aumentado: + + + +

Alteraciones: Hipotonas, hipertonas, hipertrofia de origen neural o por alteracin del msculo mismo, rigidez espastica, plstica o en rueda
dentada.
- Reflejos osteotendneos.-
-Reflejos tendneos profundos: Reflejo miotatico de traccin.
-reflejo bicipital (races C5, C6)
-reflejo tricipital (races C6, C7)
-reflejo braquioradial o supinador (races C5, C6)
-reflejo rotuliano (races L2, L3, L4)
-reflejo aquiliano (principalmente raz S1)
-Reflejos tendnios superficiales: Estimulo sensitivo ejercido sobre piel y mucosas.
-corneal y conjuntival.
-Faringeo.
-Abdominal superior e inferior.
-Glteo y anal.
-Cremasterio.
-Plantar.- Flexin normal de los dedos (babinski negativo, positivo no es patolgico los primeros meses de vida). (races L5, S1):
Alteraciones: Hiperreflexia, hiporreflexia, arreflexia.
Sensibilidad.- Distintos tipos de sensaciones:
- Tacto superficial (tractos espinotalmicos y columnas posteriores)
- Dolor y temperatura (tractos espinotalmicos)
- Posicin y vibracin (columnas posteriores).
Se evala. Estmulos aplicados en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. El tacto se examina tocando con los dedos o
con una trula de algodn. La sensacin de dolor se puede investigar con agujas estriles. La sensacin trmica se estudia con tubos de ensayo
con agua a distinta temperatura. La propiocepcin se investiga cambiando de posicin los dedos de los pies o las manos. Para la sensacin
vibratoria se usa un diapasn.
Alteraciones: Analgesia, Hipoalgesia, Hiperalgesia, Disestesia (sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa), Parestesias, Estereognosis
(es la capacidad para identificar un objeto por el tacto), Grafestesia (es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nmero que
el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo).
Signos menngeos.- Aparecen cuando existe una inflamacin de las meninges. Esto se puede debe a una infeccin (meningitis) o por la presencia de
sangre libre en el espacio subaracnodeo.
Los signos menngeos que con ms frecuencia se buscan son:
- Rigidez de nuca: Cuando hay irritacin menngea, la resistencia es al flectar la cabeza y no con los movimientos laterales
- Signo de Brudzinski: Se flecta la cabeza con un poco de mayor energa, pero sin exagerar, y se observa si tiende a ocurrir una flexin de
las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no debera ocurrir.
- Signos de Kernig: Se levantan ambas piernas estiradas y ve si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas

DIAGNOSTICOS PEDIATRICOS
Etario: RN, lactante, preescolar, escolar, adolecente; edad; eutrfico o distrfico.
Nutricional
Desnutricin crnica: Talla real // talla promedio Formulas para Talla
95 100: normal R.N: 50 2 cm. 1er. Trimestre: 9 cm
90 94.9: grado I 2do. Trimestre: 8 cm. 3er. Trimestre: 6 cm.
85 89.9: grado II 4to. Trimestre: 4 cm. Al 2do. Ao: 12 cm.
Menor de 85: grado III Al 3er. Ao: 9 cm.
Desnutricin aguda: Peso real // Peso/talla por 100 Formulas para Peso
90 100: normal R. N.: 2.5 a 4 Kgs; 1er. Trimestre: 25 g / da
80 89.9: grado I 2do. T: 20 g / da; 3er. T: 15 g / da; 4to. T: 10 g / d
70 79.9: grado II De 2 a 12 meses: edad (meses) 0.5 + 4.5.
Menor de 70: grado III (Marasmo, Kwashorko o mixta) De 1 a 5 aos: edad (aos) 2 + 8.5
Inmunobilogico: Completo o incompleto para su edad De 6 a 12 aos: edad () 3 + 2
Socioeconmico: pobre o no pobre (segn NBI)
Patolgico:
DIAGNOSTICOS ADULTOS
Socioeconmico
Patolgico: