Cmo tratar la depresin en los lugares donde no hay profesionales de

la salud mental
Muchas personas que padecen depresin y otros trastornos mentales pueden ser tratadas con
xito por agentes de salud comunitarios, pero hasta la fecha ningn pas ha impulsado ese enfoque.
Entrevista con Vikram Patel, Profesor e Investigador Principal del Wellcome Trust en la Escuela de
Higiene y Medicina Tropical de Londres.

Vikram Patel
Vikram Patel es pionero en la prestacin de atencin de salud mental en lugares donde no hay profesionales de esta
rea. Patel es Profesor e Investigador Principal del Wellcome Trust en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de
Londres, y en abril de 2017 se sumar a la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard en calidad de Profesor
de Salud Mundial de la Fundacin Pershing Square. Adems es Profesor Adjunto y Codirector del Centro de
Enfermedades y Lesiones Crnicas de la Fundacin de Salud Pblica de la India y cofundador de Sangath, una
organizacin no gubernamental de la India que ha sido galardonada con numerosos premios internacionales. Es
miembro de la Academia de Ciencias Mdicas del Reino Unido de Gran Bretaa e Irlanda del Norte, ha formado parte
de comits de expertos de la Organizacin Mundial de la Salud y del Gobierno de la India, y ha llevado a cabo
investigaciones sobre salud mental en muchos pases de Asia y frica. Patel se gradu en medicina en la Universidad
de Mumbai en 1987. Se especializ en psiquiatra en el Royal College de Psiquiatra en 1992 y obtuvo su doctorado
en la Universidad de Londres en 1997.

Boletn de la Organizacin Mundial de la Salud 2017;95:172-173. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.17.030317

P: Por qu se interes en el rea de la salud mental?
R: Opt por la psiquiatra cuando era un rea nada atractiva y an ms estigmatizada de lo que est hoy en da.
Dado que haba alcanzado las calificaciones ms altas en los exmenes finales en la facultad de medicina en
Mumbai, podra haber elegido cualquier especialidad. Al comienzo, me interes la neurologa, ya que estaba
fascinado por el cerebro y sus misterios. Pero mientras cursaba mi carrera me di cuenta de que en neurologa los
sntomas y las seales de la enfermedad eran primordiales. La psiquiatra era el nico campo en el que la persona
ocupaba el lugar central. Adems, la psiquiatra representaba un puente singular entre la medicina y la sociedad.
P: Este ao el Da Mundial de la Salud estar dedicado a abordar la depresin. Podra hablarnos sobre la carga
de esta enfermedad y sus causas?
R: La depresin es probablemente el trastorno mental que ms se investiga a nivel mundial. En una revisin
sistemtica realizada en 2013 en el marco del proyecto sobre la Carga Mundial de Morbilidad se hallaron ms de
100 estudios en todo el mundo que evaluaban la prevalencia de la enfermedad. En ese examen se observ que
entre el 4% y el 5% de los adultos podran cumplir los criterios de diagnstico de la depresin, lo que podra
extrapolarse a cientos de millones de personas en todo el mundo. La literatura mundial sobre la depresin
demuestra que los factores de riesgo ms frecuentes asociados con la depresin estn relacionados con las
desventajas y carencias sociales, como el bajo nivel de educacin, la prdida del empleo, el endeudamiento, la
exclusin social o la marginacin y la violencia. Las mujeres, por otra parte, corren un mayor riesgo de sufrir
depresin, lo que en parte tiene que ver con la violencia interpersonal y otras consecuencias de la desigualdad
por razn de gnero.
P: Qu significa esto para la sociedad?
R: La depresin no afecta a una sola persona. En el caso de la madre, afecta al crecimiento y desarrollo de sus
hijos. La depresin influye en la capacidad para trabajar, y por ende, quien la padece es menos productivo. Esto
no solo incide en la familia, sino tambin en la economa en general. Recientemente un grupo de economistas
estim para el Foro Econmico Mundial el coste total de la depresin en billones de dlares. Adems, no
olvidemos el suicidio: si bien en el mbito sanitario se lo identifica como un resultado por s mismo y no como
consecuencia de un problema de salud mental, muchas de las personas que intentan suicidarse padecen
depresin.
P: Se cura la depresin? Qu tratamiento se requiere para esta enfermedad?
R: A escala mundial, la evidencia ms slida avala los tratamientos psicolgicos de breve duracin basados en
mecanismos cognitivos, conductuales e interpersonales. Hace poco llevamos a cabo una revisin sistemtica de
una serie de estudios sobre tratamientos psicolgicos a cargo de trabajadores no especialistas, e identificamos
27 ensayos controlados aleatorizados de pases de ingresos medianos y bajos. Desde nuestra revisin, se han
publicado los resultados de al menos dos ensayos importantes, entre ellos nuestro propio estudio sobre el
Programa de Actividad Sanitaria en la India, publicado en la edicin de enero de The Lancet. La mayora de dichos
ensayos demuestran la eficacia de estos tratamientos para promover la remisin y la recuperacin. La evidencia
a favor de los antidepresivos es ms limitada. La psicoterapia y la medicacin resultan ms eficaces en el caso
de los pacientes con depresin grave. Para un nmero considerable de personas con sntomas depresivos de
leves a moderados, la autoterapia y la asistencia de baja intensidad prestada por miembros de la comunidad
resultan tan efectivas como las intervenciones clnicas ms estructuradas como la psicoterapia.
P: El lema del Da Mundial de la Salud (Hablemos de la depresin) trata sobre cmo buscar ayuda. Cmo
podemos contrarrestar la estigmatizacin que por lo general hace que la gente no busque ayuda?
R: La estigmatizacin es un gran problema, y la solucin no es sencilla. Un estudio reciente aport escasas
pruebas sobre las estrategias que se pueden utilizar para hacer frente a la estigmatizacin. Por ejemplo, la
promocin del concepto de depresin como un trastorno cerebral biolgico de hecho provoc ms actitudes
negativas, dado que sugiere que la enfermedad es un aspecto inmutable de la biologa del individuo. Lo que s
creo que sirve es la divulgacin: es decir, que la gente hable pblicamente sobre su experiencia de depresin. En
este sentido, el mensaje del Da Mundial de la Salud es estupendo. Adems, aunque resulte difcil cambiar la
actitud de la gente, podemos promulgar leyes que reduzcan la discriminacin, por ejemplo al eliminar los
obstculos de acceso a la educacin y al empleo para las personas con problemas de salud mental. Quizs sea
ms valioso y factible abordar la discriminacin que la estigmatizacin. Muchos pueden tener una actitud negativa
hacia las personas que padecen trastornos mentales, pero lo ms importante es que no se les niegue el acceso
a la educacin o el empleo.
P: Cmo se puede alentar a la gente con enfermedades mentales a buscar asistencia?
R: Recientemente publicamos en Lancet Psychiatry un trabajo en el que se describe un programa puesto en
marcha en una zona rural de la India donde, en un periodo de 18 meses, el nmero de personas con depresin
que busc asistencia se multiplic por seis. Lo que hicimos fue favorecer un enfoque desde la base con arreglo
al cual, a travs de miembros de la propia comunidad, se realizaron actividades de sensibilizacin mediante un
lenguaje que todos eran capaces de comprender, se evit hacer referencia a la depresin como un problema
psiquitrico, se analizaron cuestiones como el endeudamiento y la violencia domstica, se alent la autoterapia
como una intervencin de primer nivel, y se recurri a soportes culturales adecuados como escenas de pelculas
de Bollywood. Solo se hizo referencia a la depresin como problema biomdico cuando era grave y se requera
una intervencin clnica. Las intervenciones de sensibilizacin estuvieron a cargo de agentes comunitarios y
asesores no especializados; por otra parte, las intervenciones de base emprica para combatir la depresin y los
trastornos relacionados con el consumo de alcohol se hicieron ms asequibles tanto en el entorno comunitario
como en los centros de atencin primaria.
P: Cmo trabajan en comunidades que no tienen profesionales de la salud mental?
R: Dotamos a la gente de las competencias de autoterapia necesarias y encomendamos a personas de la
comunidad que cuiden de las dems, en ambos casos con la capacitacin y el apoyo adecuados. Como mencion,
acabamos de finalizar un estudio sobre este mtodo y hemos observado que entre seis y diez sesiones breves
de tratamiento, de 30 a 40 minutos de duracin, para pacientes con depresin grave, por lo general llevadas a
cabo en el domicilio del paciente o en centros de atencin primaria, son eficaces para promover la remisin y la
recuperacin. Uno de los hallazgos ms importantes de este estudio es que derriba el mito de que en los pases
en desarrollo el paciente prefiere la medicacin a la psicoterapia. Si esta segunda se pone en prctica de una
manera accesible y adecuada segn el contexto, resulta muy viable y es muy bien aceptada.
P: Se ha avanzado en la promocin de este enfoque?
R: A pesar de que existen pruebas slidas de la aceptacin y la eficacia de las intervenciones psicosociales a
cargo de agentes comunitarios, no hay ningn pas o regin en el que se haya impulsado este planteamiento. Por
ejemplo, en la India existen muchos proyectos a pequea escala que ofrecen asistencia mental en lugares donde
no hay psiquiatras, pero lo que realmente se necesita es la integracin completa de este enfoque en los sistemas
de sanidad pblica, a fin de que estos servicios se presten en el nivel de atencin primaria. Este es el objetivo que
se ha propuesto el consorcio PRIME (programa para reducir la brecha teraputica en los trastornos mentales),
financiado por el Gobierno britnico, en cinco pases de ingresos medianos y bajos.
P: Cmo funcionara este enfoque en caso de promoverse?
R: La idea consiste en capacitar a millones de agentes de salud comunitarios y miembros de las comunidades en
todo el mundo para que realicen intervenciones psicosociales con base emprica. Este enfoque no solo se aplicara
para tratar los problemas mentales en los pases de bajos y medianos ingresos, sino tambin en los pases de
altos ingresos donde existe una brecha teraputica considerable a pesar de contar con recursos especializados
sustanciales. Cuando se disponga de profesionales especializados en salud mental, estos deben proporcionar
capacitacin, garanta de calidad y vas de derivacin para los casos complejos que no respondan rpidamente
al tratamiento. Las tecnologas digitales pueden desempear un papel en la promocin de la autoterapia, y en la
capacitacin y supervisin de los agentes comunitarios.
P: Por qu los pases desarrollados recurren tanto a la medicacin para tratar la depresin cuando la psicoterapia
es tan eficaz?
R: La atencin de salud mental se ha convertido en un campo sumamente medicalizado dominado por la
psiquiatra, en la que lo habitual es que se receten frmacos. Sin embargo, en los pases desarrollados los
pacientes buscan cada vez ms opciones no farmacolgicas para su recuperacin, desde tratamientos
psicolgicos biomdicos hasta terapias espirituales y tradicionales como el yoga. La idea de recurrir a personas
legas para prestar asistencia de salud mental encuentra a menudo resistencia por parte de los profesionales de
este campo, incluso de los psiclogos clnicos, que argumentan que no es seguro ni eficaz a pesar de las pruebas
en sentido contrario. Quizs lo ven como una amenaza para su autoridad y control profesionales sobre los
tratamientos y las enfermedades.
P: Cmo puso en marcha la organizacin no gubernamental de salud mental Sangath en Goa? Qu novedades
aport?
R: Fund Sangath junto con seis colegas en 1996. Hoy est considerada una de las instituciones lder en salud
pblica en la India. Sangath comenz como un centro para nios con trastornos de desarrollo y salud mental, y
luego creci para brindar asistencia a todos los grupos de la poblacin. Haba mucha demanda para esa clase de
asistencia, y nos vimos abrumados por el nmero de pacientes derivados a nuestra organizacin. Sin embargo,
muchas familias no podan costearse una atencin especializada prolongada y frecuentemente no podan acudir
a nuestro centro con regularidad. Entonces, empezamos a brindar asistencia en centros comunitarios y de
atencin primaria, sirvindonos para ello de trabajadores no especializados, y luego evaluamos los efectos.
Sangath fue pionera en aplicar este enfoque, en colaboracin con entidades acadmicas y gubernamentales, para
tratar diversas enfermedades mentales, desde el autismo y el alcoholismo hasta la depresin y la esquizofrenia.
P: Qu les dira a los gobiernos que dan poca prioridad a la atencin de la salud mental?
R: Debemos otorgar a la salud mental un valor fundamental. Se trata de un bien pblico en s mismo. Hemos de
esforzarnos por ofrecer soluciones a quienes lo necesiten: nuestro objetivo como cientficos con una orientacin
prctica consiste en desarrollar formas eficaces de alcanzar dicho objetivo y maximizar a la vez la aceptacin de
los pacientes, de sus familias y, en ltima instancia, de quienes pagan por estos servicios. Hay algo que es muy
cierto: la salud mental es tan importante como la salud fsica, y como ocurre con la salud fsica, no es posible
ofrecer servicios de atencin de la salud mental de manera gratuita.