Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSIP ANGKATAN 3 TAHUN 2016


RSUK TEBET
PERIODE 14 SEPTEMBER 13 JANUARI 2016

Nama Peserta: dr. Syafina Wardah

Nama Wahana: RSUK Tebet

Topik: Bronkopneumonia

Tanggal (kasus): 03 Oktober 2016


Nama Pasien: An. AM, 5 bulan No. RM: 44530

Tanggal Presentasi: 22 Desember Nama Pendamping: dr. Safaruddin, MARS


2016

Tempat Presentasi: Aula lantai 5 RSUK Tebet

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: An. AM datang ke IGD RSUK Tebet diantar oleh ibu dan neneknya dengan
keluhan utama batuk sejak 24 hari SMRS. Batuk berdahak namun dahak seperti tertahan
tidak bisa dikeluarkan hingga OS terkadang tampak sesak dan muntah sesekali. Batuk terus
menerus sepanjang hari tidak bergantung dari cuaca dingin, posisi ataupun aktivitas. OS juga
mengalami demam tinggi, demam turun saat diberikan penurun panas, kemudian kembali
tinggi dalam beberapa jam. Pilek disangkal, riwayat alergi dan asma disangkal, belum pernah
mengalami keluhan yg sama sebelumnya, riwayat kontak TB disangkal, BAK dan BAB
dalam batas normal, riwayat kehamilan, kelahiran dan tumbuh kembang dalam batas normal.
Saat ini OS masih ASI eksklusif dan belum diberikan makanan tambahan.

Kesadaran Compos Mentis GCS E4M6V5

N: 150x/menit isi dan tegangan cukup, reguler Rr: 62 x/menit, S: 40,2C, SpO 2: 93%

1
Tujuan: Stabilisasi hiperpireksia dan sesak pada Instalasi Gawat Darurat

Bahan Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit


bahasan:

Cara Presentasi dan


Diskusi Email Pos
membahas: diskusi

Data pasien: Nama: An. AM, 5 bulan Nomor Registrasi: 44530

Nama klinik: IGD Telp: Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis / Gambaran Klinis:


Bronkopneumonia
An. AM datang ke IGD RSUK Tebet diantar oleh ibu dan neneknya dengan keluhan
utama batuk sejak 24 hari SMRS. Batuk berdahak namun dahak seperti tertahan tidak
bisa dikeluarkan hingga OS terkadang tampak sesak dan muntah sesekali. Batuk terus
menerus sepanjang hari tidak bergantung dari cuaca dingin, posisi ataupun aktivitas. OS
juga mengalami demam tinggi, demam turun saat diberikan penurun panas, kemudian
kembali tinggi dalam beberapa jam. Pilek disangkal, riwayat alergi dan asma disangkal,
belum pernah mengalami keluhan yg sama sebelumnya, riwayat kontak TB disangkal,
BAK dan BAB dalam batas normal, riwayat kehamilan, kelahiran dan tumbuh kembang
dalam batas normal. Saat ini OS masih ASI eksklusif dan belum diberikan makanan
tambahan.

2. Riwayat Pengobatan:
OS sudah dibawa ke Puskesmas 2 minggu sebelumnya dengan keluhan batuk dan demam,
sudah pernah 1x di inhalasi di puskesmas, diberikan obat batuk dan penurun demam,
namun hingga saat ini keluhan belum berkurang dan terus berulang.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit:


Belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
Riwayat dirawat di RS sebelumnya disangkal, riwayat sakit lainnya sebelumnya
disangkal.
Riwayat kontak TB (-), riwayat alergi dan asma (-).

4. Riwayat Keluarga: Riwayat alergi dan asma pada keluarga disangkal.

5. Riwayat Pekerjaan: -

2
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN): -

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): imunisasi dasar hingga usia 5 bulan
diakui lengkap oleh ibu pasien.

3
8. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan
TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS WAHANA)
Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis E4M6V5
KU: tampak sakit sedang, tampak sesak.
BB: 6kg
TTV: N: 150x/menit isi dan tegangan cukup, reguler Rr: 62 x/menit, S: 40,2C, SpO 2:
93%
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Hidung: deviasi septum (-) secret (-)
Mulut: faring hiperemis (-), mukosa kering (-) sianosis (-)
Leher: KGB tidak membesar, tiroid dbn
Thoraks: C : SI-II regular cepat, murmur (-), gallop (-)
P: SN vesikuler simetris kanan dan kiri, wheezing (-/-), rhonki (+/+) basah halus
diseluruh lapang paru.
Abdomen: buncit, simetris, supel, NTE (-), H/L tidak teraba membesar, perkusi timpani,
BU (+) normal.
Ekstremitas: Tangan: akral hangat (+/+), oedem (-/-), sianosis (-/-), CRT <2
Kaki : akral hangat (+/+), oedem (-/-), sianosis (-/-), CRT <2
Pemeriksaan Laboratorium
Hb: 11,5 g/dL
Eritrosit: 4,69juta/uL
Ht: 35%
Leukosit: 19.190/uL
Trombosit: 381.000/uL
Widal (-)

Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA


ELEKTRONIK)

4
1. Behrman., Kliegmann., Arvin. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Ed 15. Jakarta: EGC.
2. World Health Organization. Pneumonia: The Forgotten Killer of Children. Geneva: World Health
Organization; 2006. Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9280640489_eng.pdf
3. Said M. Pneumonia. Dalam: Rahajoe N, Supriyatno B, Setyanto DB. Buku Ajar Respirologi Anak.
Edisi pertama, cetakan ketiga. Ikatan Dokter Anak Indonesia 2012. Hal. 350-65.
4. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, Mulholland K, Campbell H. Epidemiology and Etiology of
Childhood Pneumonia. Bulletin of the World Health Organization 2008; 86:408-16.

Hasil Pembelajaran:

1. Anamnesis yang mengarah pada diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding.

2. Pemeriksaan fisik dan laboratorium untuk mengarahkan diagnosis kerja dan menyingkirkan
diagnosis banding.

3. Menentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding serta merencanakan pemeriksaan lebih
lanjut untuk meneggakkan diagnosis pasti.

4. Tatalaksana awal bronkopneumoni terutama penanganan hiperpireksia dan sesak pada Instalasi
Gawat Darurat di Rumah Sakit tipe D, dan rencana rawat inap untuk pemberian antibiotik
adekuat

5
1. Subyektif:
An. AM datang ke IGD RSUK Tebet diantar oleh ibu dan neneknya dengan keluhan
utama batuk sejak 24 hari SMRS. Batuk berdahak namun dahak seperti tertahan tidak
bisa dikeluarkan hingga OS terkadang tampak sesak dan muntah sesekali. Batuk terus
menerus sepanjang hari tidak bergantung dari cuaca dingin, posisi ataupun aktivitas.
OS juga mengalami demam tinggi, demam turun saat diberikan penurun panas,
kemudian kembali tinggi dalam beberapa jam. Pilek disangkal, riwayat alergi dan asma
disangkal, belum pernah mengalami keluhan yg sama sebelumnya, riwayat kontak TB
disangkal, BAK dan BAB dalam batas normal, riwayat keha milan, kelahiran dan
tumbuh kembang dalam batas normal. Saat ini OS masih ASI eksklusif dan belum
diberikan makanan tambahan. OS sudah dibawa ke Puskesmas 2 minggu sebelumnya
dengan keluhan batuk dan demam, sudah pernah 1x di inhalasi di puskesmas, diberik an
obat batuk dan penurun demam, namun hingga saat ini keluhan belum berkurang dan
terus berulang.
Dalam hal ini penting untuk memberikan tatalaksana awal untuk menurunkan suhu tubuh OS
segera dan penatalaksaan sesak di IGD, stabilisasi tanda vital OS dan inform consent rencana
rawat inap ke orangtua pasien.

2. Objektif:
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Hiperpireksia suhu tubuh 40,2C
Takipnea frekuensi napas 62x/menit
rhonki (+/+) basah halus diseluruh lapang paru.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan:


Leukositosis, leukosit darah 19.190/uL
3. Assessment:
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan
laboratorium mengarah kepada Bronkopneumonia.
DD/ Bronkiolitis.
Diperlukan pemeriksaan rontgen thoraks, pemerikaan allergen, dan kultur bakteri darah untuk
menentukan diagnosis pasti dan menyingkirkan diagnosis bandingnya.

4. Plan:
Non Medika Mentosa
Rencana rujuk untuk rawat inap karena kamar penuh di RSUK Tebet
O2 pernasal kanul 1 lpm
Stabilisasi tanda vital
Rontgen thoraks AP
Medikamentosa
IVFD KaEN 1B 500cc 20 tpm
Paracetamol sup 125mg
Inhalasi Ventolin + Nacl 2cc
6
Inj Cefotaxime 3x400mg IV
Paracetamol drops 4x0,6cc jika demam
Ambroxol drops 2x7,5mg