Anda di halaman 1dari 1

PENGISIAN FORMULIR TINDAKAN INVASIF DAN NON INVASIF

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

RSIA 00 1/1

BUNDA SEJAHTERA

Ditetapkan ,
STANDAR Tanggal Terbit Direktur RSIA Bunda Sejahtera
OPERASIONAL
PROSEDUR dr. Susan
NIP.1
Untuk semua tindakan invasif dan non invasif harus melakukan
Pengertian
pencatatan tindakan di formulir laporan tindakan.
1. Sebagai acuan untuk mengisi formulir tindakan.
2.Melaksanakan program keselamatan pasien.
Tujuan 3.Sebagai alat bukti bila terjadi gugatan atau complain.
4.Sebagai wadah komunikasi PPA (Profesional pemberi asuhan)
dalam memberikan pelayanan terhadap pasien.
Surat Keputusan Direktur RSIA Bunda Sejahtera No. ...................
Kebijakan
tentang Kebijakan Tindakan Invasif dan Non Invasif
A. Nama : diisi dengan nama lengkap pasien.
B. RM/Medical Record : diisi dengan nomor rekam medis pasien
yang diberikan dari rekam medis yang terdiri dari 8 (Delapan) digit
angka secara lengkap.
C. Tanggal Lahir pasien meliuputi tanggal, bulan dan tahun.
D. Tanggal : diisi dengan tanggal tindakandilakukan.
E. Ruangan : diisi dengan ruangan mana pasien dirawat.
F. Nama dokter : diisi dengan nama dokter yang melakukan tindakan.
Prosedur Kerja G. Nama asisten : diisi dengan nama petugas yang mendampingin
dokter melakukan tindakan.
H. Nama perawat : diisi dengan nama perawat yang mendampingin
dokter melakukan tindakan.
I. Diagnosa : diagnosa diisi oleh dokter yang melakukan tindakan.
J. Jam tindakan dimulai : diisi dengan jam tindakan mulai dilakukan.
K. Jam tindakan selesai : diisi dengan jam tindakan sudah selesai
dilakukan.
L. Lama anastesi : diisi dengan berapa lama anastesi dilakukan
1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
Unit Terkait
3. IGD
4. RADIOLOGI