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Artrite reativa

A informao clnica correta e disponvel exatamente onde neces sria

ltima atualizao: Apr 13, 2015


Tabela de Contedos
Resumo 3

Fundamentos 4

Definio 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 5

Preveno 6

Diagnstico 6

Caso clnico 6
Abordagem passo a passo do diagnstico 6
Fatores de risco 7
Anamnese e exame fsico 8
Exames diagnstico 9
Diagnstico diferencial 10
Critrios de diagnstico 13

Tratamento 14

Abordagem passo a passo do tratamento 14


Viso geral do tratamento 15
Opes de tratamento 16
Novidades 18

Acompanhamento 19

Recomendaes 19
Complicaes 19
Prognstico 19

Diretrizes 20

Diretrizes de tratamento 20

Referncias 21

Imagens 28

Aviso legal 31
Resumo

Trata-se de uma doena inflamatria que ocorre aps exposio a certas infeces gastrointestinais e
geniturinrias, especialmente por Chlamydia sp, Campylobacter jejuni, Salmonella enteritidis, Shigella e Yersinia.

Os pacientes podem relatar histria de infeco geniturinria ou disentrica antecedente de 1 a 4 semanas


antes do incio da artrite.

As caractersticas incluem sintomas sistmicos como febre, artrite perifrica e axial, entesite (inflamao na
qual os tendes se inserem nos ossos), dactilite (inchao de um dedo ou pododctilo inteiro), conjuntivite e irite,
e leses cutneas incluindo balanite circinada e ceratodermia blenorrgica.

A artrite perifrica na artrite reativa (ARe) geralmente uma artrite oligoarticular assimtrica que afeta as grandes
articulaes dos membros inferiores, embora a artrite monoarticular e poliarticular tambm possa ocorrer.

No existe um exame especfico para diagnstico da ARe. Em vez disso, um grupo de exames usado para
confirmar a suspeita em algum que apresente sintomas clnicos sugestivos de artrite inflamatria no perodo
aps infeco venrea ou disenteria.

O objetivo do tratamento o alvio sintomtico e a preveno ou interrupo de danos articulares adicionais.


Os agentes tpicos incluem anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs), corticosteroides e medicamentos
antirreumticos modificadores de doena (MARMDs).

Aproximadamente 30% a 50% dos pacientes desenvolvero alguma forma de ARe crnica.
Artrite reativa Fundamentos

Definio

A artrite reativa (ARe) uma artrite inflamatria que ocorre aps a exposio a determinadas infeces gastrointestinais
BASICS

e geniturinrias. A trade clssica de artrite ps-infecciosa, uretrite no gonoccica e conjuntivite descrita com frequncia,
mas encontrada somente em uma minoria dos casos e no necessria para o diagnstico.[1] Essa trade de sintomas
foi descrita por Hans Reiter em 1916. Contudo, o termo "doena de Reiter" caiu em desuso devido aos vnculos dele com
o Partido Nazista e seus experimentos clnicos em prisioneiros de campos de concentrao.[2] A ARe pertence famlia
das espondiloartropatias, que compartilham caractersticas clnicas, radiogrficas e laboratoriais semelhantes, incluindo
inflamao espinhal e uma associao com o HLA-B27. Elas incluem artrite psoritica, espondilite anquilosante, artrite
relacionada a doena inflamatria intestinal e espondiloartropatia indiferenciada.

Epidemiologia

A incidncia de artrite reativa (ARe) varia entre os estudos epidemiolgicos. Acredita-se que mltiplos fatores contribuam
para essa disparidade, incluindo as diferenas na composio gentica (como prevalncia de HLA-B27) e nos fatores
ambientais (como taxas variveis de infeco de organismos causadores). A falta de critrios especficos de diagnstico
tambm limita a estimativa precisa da prevalncia.[3] [4]

A ARe ocorre principalmente em adultos.[5] [6] Acredita-se que a prevalncia seja de 30 a 40 casos por 100,000 adultos,
com uma incidncia anual de 4.6 por 100,000 para a artrite induzida por espcies de Chlamydia e 5 por 100,000 para
artrite induzida por enterobactrias.[7] [8] O ndice de infeco da ARe depois de uma infeco por C trachomatis
estimado em 4% a 8%,[9] [10] e o da artrite reativa aps disenteria varia de 1.5% a cerca de 30%.[11] [12]

Etiologia

As bactrias associadas artrite reativa (ARe) so causas comuns de doenas venreas e de disenterias infecciosas. Elas
so organismos gram-negativos com um componente lipopolissacardeo dentro de sua parede celular, e as bactrias e
os componentes bacterianos foram identificados no tecido sinovial.[13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] As espcies
bacterianas mais comumente envolvidas so as do gnero Chlamydia, Salmonella, Campylobacter, Shigella e Yersinia,
embora a ARe tenha sido descrita aps muitas outras infeces bacterianas.

Considera-se tradicionalmente que espcies de Chlamydia sejam a causa mais comum de ARe.[22] Tanto a C trachomatis
quanto a C pneumoniae so fatores desencadeantes conhecidos. No entanto, a C trachomatis um causador mais
comum. Em um estudo, a C trachomatis foi encontrada em 50% dos pacientes com infeces urogenitais que
desenvolveram ARe.[23] Um estudo observacional sugere que as clamdias tambm constituam um fator etiolgico
desencadeante comum da espondiloartrite indiferenciada.[24] Portanto, o verdadeiro impacto das clamdias como
agentes etiolgicos da artrite inflamatria pode ser pouco reconhecido.

O Campylobacter jejuni , provavelmente, a causa mais comum de ARe aps disenteria nos EUA.[25] O ndice de infeco
da ARe induzida por Campylobacter varia entre os estudos, oscilando entre 1% e 7%. No h evidncia conclusiva de que
o gentipo HLA-B27 aumente o risco de ARe depois de infeco por Campylobacter.[11] [26] [27]

A Salmonella enteritidis causa uma das infeces entricas mais comuns nos EUA, e aproximadamente de 6% a 30% de
todos os pacientes com infeces agudas por Salmonella desenvolvem subsequente ARe.[12] [28] Antgenos bacterianos
de Salmonella foram encontrados no lquido sinovial de pacientes com ARe induzida por Salmonella.[19]

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As monografias do BMJ Best Practice so actualizadas regularmente e a verso mais recente disponvel de cada monografa pode
consultar-se em bestpractice.bmj.com . A utilizao deste contedo est sujeita nossa declarao de exonerao de responsabilidade.
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Artrite reativa Fundamentos
O cido desoxirribonucleico (DNA) bacteriano de Shigella foi identificado no tecido sinovial de pacientes com ARe.[15]
[17] Um estudo finlands de 2005 mostrou um ndice de infeco geral de 7%.[29]

Dados de 2 surtos de infeco por Yersinia em 1998 revelaram que 12% dos indivduos infectados desenvolveram ARe,

BASICS
e um estudo mais recente com 37 adultos sugeriu que a taxa de ataque pode ser maior (22%).[30] [31] [32] Antgenos
bacterianos de Yersinia foram identificados no tecido sinovial,[18] e um estudo sugere que essas bactrias localizadas
na membrana sinovial estejam metabolicamente ativas.[16]

Fisiopatologia

Vrios cidos desoxirribonucleicos (DNAs) de bactrias desencadeadoras de infeco conhecidas foram identificados
no tecido sinovial de pacientes com artrite reativa (ARe). Os cidos nucleicos bacterianos foram identificados em indivduos
afetados utilizando tcnicas de reao em cadeia da polimerase. Transcries de cido ribonucleico (RNA) ribossmico
tanto da Chlamydia trachomatis quanto da C pneumoniae foram encontradas no tecido sinovial de pacientes com ARe
ps-clamdia, provando que organismos viveis esto nas articulaes.[13] [14] [15] [33] Alm disso, o DNA de
enterobactrias foi identificado no tecido sinovial de pacientes com ARe ps-disenteria. Embora patgenos persistentes
localizados na membrana sinovial tenham sido documentados na ARe ps-clamdia e ps-entrica, o verdadeiro significado
disso permanece indefinido.[34] No entanto, dados de um modelo de camundongo com ARe demonstram que
camundongos SKG suscetveis desenvolvem sinovite perifrica, sacroilete, espondilite, entesite e erupo cutnea
psoriasiforme 5 semanas aps infeco vaginal por C muridarum. Essa infeco por clamdia desencadeou ARe relacionada
ao TNF que era dependente de uma infeco viva. A gravidade da ARe correlacionou-se com carga bacteriana aliada a
uma taxa de eliminao bacteriana reduzida.[35]

Produtos da degradao bacteriana so encontrados no tecido sinovial de pacientes com ARe ps-entrica; no entanto,
existem clamdias localizadas na membrana sinovial em um estado persistente metabolicamente ativo. Embora essas
clamdias sejam persistentes, elas existem em um estado anormal, o que explica por que esses organismos intracelulares
no podem ser prontamente cultivados.[36] [37] [38] Organismos ps-entricos persistentes viveis no foram detectados
no tecido sinovial de pacientes com ARe, com a possvel exceo de organismos do gnero Yersinia.[16] Durante esse
estado persistente, a expresso gnica est alterada. A expresso do gene da protena de membrana externa (omp 1),
utilizada na diviso celular, diminuda em espcies de Chlamydia persistentes em comparao com bactrias em um
estado produtivo. Achados adicionais de up-regulation da protena de choque trmico (PCT) de 60 KDa na C trachomatis
e na C pneumoniae so importantes para manter um estado persistente.[33] [36] [39] [40] Demonstrou-se tambm que
pacientes com ARe tm atividade bactericida diminuda de seus moncitos quando expostos s espcies de Chlamydia.[41]
As espcies de Chlamydia tm diversos mtodos para evaso da resposta imune do hospedeiro.

Descobriu-se que o antgeno de histocompatibilidade classe I HLA-B27 desempenha um papel importante na fisiopatologia
das espondiloartropatias. Sua prevalncia na maioria das vezes variou de 30% a 50% em estudos epidemiolgicos de
ARe.[27] [29] [42] [43] [44] [45] [46] [47] O papel gentico exato do HLA-B27 no claro; contudo, sua presena no
exigida para diagnstico. Tm sido descritos diversos possveis mecanismos patognicos. Incluem-se entre eles mimetismo
molecular, pela apresentao de material bacteriano artritognico a clulas T provocando uma resposta autoimune,[47]
bactrias desencadeadoras alterando a autotolerncia ao antgeno B27[48] [49] e resposta alterada do hospedeiro no
que diz respeito maior invaso de micrbios no intestino,[50] e facilitao do estado persistente de espcies de
Chlamydia.[51]

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Artrite reativa Diagnstico

Caso clnico

Caso clnico #1
Um estudante de 21 anos apresenta histria de 4 semanas de joelho esquerdo dolorido, quente e edemaciado,
lombalgia com dor bilateral nas ndegas e dor no calcanhar esquerdo. Ele nega trauma e afirma que os sintomas
comearam agudamente. Ele nega febre ou qualquer outra artralgia significativa. Uma anlise adicional dos sintomas
indica que o paciente foi tratado para uma infeco por clamdia aps ter desenvolvido disria h aproximadamente
8 semanas (com administrao de 1-g de azitromicina em dose nica). Ele admite relao sexual sem proteo com
uma nova parceira 2 dias antes do incio de sua disria. Alm de dor e inchao, o paciente relata que desenvolveu
rigidez matinal no joelho esquerdo e na regio lombar com durao de mais de 1 hora. Ele continua a ter episdios
de disria. Os achados do exame fsico so significativos para um derrame importante do joelho esquerdo com calor.
A amplitude de movimento est levemente diminuda. H dor na palpao do calcanhar esquerdo no local da insero
do tendo de Aquiles. Os achados laboratoriais so significativos para velocidade de hemossedimentao (VHS) de
35 mm/hora, e os nveis do hemograma completo e de cido rico esto dentro dos limites normais. O paciente
HLA-B27 positivo, fator reumatoide negativo e fator antinuclear (FAN) negativo. A anlise do lquido sinovial negativa
para cristais, com uma celularidade nucleada total de 22,000 clulas/microlitro (65% de neutrfilos). Um swab uretral
foi positivo por reao em cadeia da polimerase para Chlamydia trachomatis h 9 semanas na apresentao inicial
de disria. No havia evidncias de diplococos Gram-negativos na colorao de Gram.

Abordagem passo a passo do diagnstico


No existe exame especfico para diagnstico de artrite reativa (ARe). Em vez disso, um grupo de exames usado para
confirmar a suspeita em um paciente que apresente sintomas clnicos sugestivos de artrite inflamatria no perodo
ps-infeces venreas ou ps-disenteria.

Reagentes de fase aguda e HLA-B27


Os reagentes da fase aguda, como velocidade de hemossedimentao (VHS) ou protena C-reativa, muitas vezes
DIAGNOSIS

esto elevados no estgio agudo, mas tendem a se normalizar caso a doena se torne crnica. Os testes para fator
reumatoide, observados na artrite reumatoide, e para fator antinuclear (FAN), encontrado em muitas doenas
autoimunes, geralmente so negativos. Embora a prevalncia de HLA-B27 em estudos prvios tenha variado de 0%
a 80%, a maioria dos estudos de ARe relata uma prevalncia de HLA-B27 de 30% a 50%.[29] [42] [43] [44] [26] [27]
[45] [46] O gene no especfico ou exigido para o diagnstico da ARe, mas sua presena no contexto clnico adequado
aumenta a preciso do diagnstico.[53]

Exames laboratoriais
A identificao de organismos causadores usuais que desencadeiam infeces til no estabelecimento de um
diagnstico. Coproculturas e culturas de material urogenital so muito teis no momento da infeco provocadora;
contudo, essas culturas geralmente so negativas aps o incio da artrite. Todavia, so de fcil realizao e devem
ser executadas no incio da artrite.

Culturas de rotina e culturas para descartar gonorreia e outros processos infecciosos devem ser realizadas no lquido
sinovial. A anlise de cristais tambm deve ser realizada no lquido sinovial para descartar gota ou outros tipos de
artrite induzida por cristais.

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Artrite reativa Diagnstico
A anlise por reao em cadeia da polimerase de componentes bacterianos no tecido ou no lquido sinovial til
para confirmar um diagnstico, mas no prtica. A anlise por reao em cadeia da polimerase tambm deve ser
realizada na urina no incio da artrite; contudo, ela tambm muitas vezes negativa nesse estgio.

Testes de amplificao de cido nucleico so indicados em homens ou mulheres assintomticos com suspeita de
artrite reativa sexualmente adquirida.[54]

possvel verificar as sorologias dos agentes bacterianos causadores conhecidos, mas ainda difcil provar a
causalidade; portanto, geralmente no se recomenda pedir esses testes.[55]

Radiografia
Radiografias devem ser realizadas no esqueleto axial de todo paciente com suspeita de ARe crnica. As radiografias
das articulaes perifricas podem mostrar algumas caractersticas da ARe, embora sejam menos especficas para a
ARe.

No h achados radiogrficos especficos no incio da doena, exceto por edema dos tecidos moles. Na forma crnica
da doena, estenose do espao articular e eroses podem ser encontradas nas pequenas articulaes das mos e
dos ps. Radiografias simples do esqueleto axial mostram sacroilete assimtrica em um tero dos pacientes com
ARe crnica.[56] [57] A entesite pode ser observada na ARe crnica como formao ssea periosteal esponjosa nos
locais de inseres de tendes e ligamentos. Calcificaes na rea do tendo de Aquiles e espores exuberantes no
calcneo so comumente observados. Sindesmfitos no marginais podem ser encontrados na regio lombar e
torcica da coluna vertebral como resultado de entesite crnica dos ligamentos paraespinhais.

Ressonncia nuclear magntica (RNM)


A RNM pode ser mais sensvel na deteco precoce da sacroilete, mas nenhum estudo controlado foi realizado. A
anlise da RNM das articulaes sacroilacas pode ser especialmente til em qualquer paciente com suspeita de ARe
com lombalgia ou dor nas ndegas. A RNM pode revelar no apenas alteraes erosivas ou anquilose das articulaes
sacroilacas, mas tambm alteraes na medula ssea em torno das articulaes sacroilacas indicativas de sacroilete
ativa.

DIAGNOSIS
Fatores de risco
Fortes
sexo masculino
A artrite reativa (ARe) induzida por espcies de Chlamydia tem uma proporo de incidncia entre homens e
mulheres de 9:1. A proporo homem-mulher de incidncia de ARe ps-disenteria de aproximadamente 1:1.[52]

gentipo HLA-B27
A prevalncia de HLA-B27 na maioria das vezes variou de 30% a 50% em estudos epidemiolgicos de pacientes
com ARe.[29] [42] [43] [44] [27] [45] [46] [47] No entanto, o papel gentico exato do HLA-B27 no claro.

infeco gastrointestinal ou por clamdias anterior


A ARe ocorre aps exposio a certas infeces gastrointestinais e geniturinrias, em especial por Chlamydia sp,
Campylobacter jejuni, Salmonella enteritidis, Shigella e Yersinia.

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Artrite reativa Diagnstico

Anamnese e exame fsico


Principais fatores de diagnstico

presena de fatores de risco (comum)


Os fatores de risco incluem sexo masculino, gentipo HLA-B27 e infeco gastrointestinal ou por clamdias prvia.

artrite perifrica (comum)


Os sintomas clnicos geralmente comeam de 1 a 4 semanas aps o incio da infeco. A latncia no desenvolvimento
de artrite associada a infeces ps-clamdia pode ser maior que a associada a infeces aps disenteria.[58]
A artrite mais comumente uma oligoartrite assimtrica. Contudo, a artrite poliarticular e monoarticular pode
ocorrer.
Geralmente, h uma predileo pelas grandes articulaes nos membros inferiores. A inflamao muitas vezes
causa articulaes doloridas, edemaciadas, quentes, vermelhas e rgidas, especialmente pela manh. O inchao
de todo o dedo (ou de pododctilos), chamado de dactilite, um achado especfico dentro das espondiloartropatias
decorrentes de tenossinovite flexora. Geralmente, os pacientes tm artrite reativa (ARe) crnica quando os sintomas
articulares esto presentes h mais de 6 meses.

artrite axial (comum)


A inflamao na coluna vertebral, especialmente nas articulaes sacroilacas e na regio lombossacral da coluna,
um achado comum. Os sintomas manifestam-se como lombalgia inespecfica e/ou dor e rigidez nas ndegas,
especialmente durante perodos de inatividade. Os sintomas geralmente so aliviados por exerccios, o que distingue
a artrite inflamatria da coluna de causas mecnicas de dorsalgia. Ocorre comprometimento da coluna torcica e
cervical na presena da ARe crnica.

Outros fatores de diagnstico


sintomas constitucionais (comum)
Febre, fadiga e perda de peso so comuns.
DIAGNOSIS

entesite (comum)
a inflamao em locais onde os tendes se inserem nos ossos. Os locais comuns incluem o tendo de Aquiles e
a fscia plantar no calcneo, que se manifestam como dor no calcanhar.

comprometimento da membrana mucosa (incomum)


Os pacientes podem desenvolver lceras orais superficiais indolores[Fig-3] juntamente com uretrite e disria
estril. A inflamao da bexiga e da prstata pode causar cistite e prostatite.

erupo cutnea (incomum)


A ceratodermia blenorrgica um distrbio da pele caracterizado por pele hiperquerattica em cerca de 12% dos
pacientes. Ele aparece como uma leso vesicular que adquire forma de placa ou pustulosa e microscopicamente
indistinguvel da psorase pustular. Essas leses ocorrem mais frequentemente nas solas ou palmas, mas foram
descritas em outras partes.[Fig-1]

balanite circinada (incomum)


lceras indolores e leses em forma de placa na haste ou na glande do pnis.[Fig-5]

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Artrite reativa Diagnstico
manifestaes oculares (incomum)
A inflamao ocular na forma de conjuntivite pode causar vermelhido, lacrimejamento e uma secreo purulenta
estril durante o perodo agudo. A uvete anterior (irite), associada positividade do HLA-B27, provoca sintomas
de dor, vermelhido e fotofobia. Muitas vezes a irite se torna crnica.

manifestaes cardacas (incomum)


A inflamao da aorta pode levar aortite, que pode causar regurgitao artica, desencadeando uma insuficincia
cardaca. Ocorrem arritmias secundrias cicatrizao do sistema condutor por inflamao crnica.

Exames diagnstico
Primeiros exames a serem solicitados

Exame Resultado
velocidade de hemossedimentao (VHS) elevada
H uma elevao inespecfica da VHS, especialmente no estgio agudo. A
sensibilidade e a especificidade deste teste so baixas.
protena C-reativa elevada
H uma elevao inespecfica da protena C-reativa, especialmente no estgio
agudo. A sensibilidade e a especificidade deste teste so baixas.
fator antinuclear (FAN) negativo
Para descartar outras formas de artrite ou outras doenas que causam sintomas
similares.
fator reumatoide negativo
Para descartar outras formas de artrite ou outras doenas que causam sintomas
similares.
coproculturas e culturas de material urogenital negativas a menos que os
Coproculturas e culturas de material urogenital so muito teis no momento pacientes sejam testados

DIAGNOSIS
da infeco provocadora; contudo, essas culturas geralmente so negativas muito cedo aps o incio da
infeco
aps o incio da artrite.
radiografias simples sacroilete ou entesopatia
Geralmente, h evidncia de sacroilete assimtrica. Tambm h evidncias
de entesite, especialmente do tendo de Aquiles. No entanto, esses achados
no tendem a aparecer no estgio agudo e so mais comumente observados
na artrite reativa (ARe) crnica. A sensibilidade e a especificidade dos exames
de imagem so baixas.
artrocentese com anlise do lquido sinovial negativo
Para descartar a artrite induzida por cristais, como a gota. Este mesmo teste
tambm poderia ser considerado como um teste subsequente em surtos
futuros.

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Exames a serem considerados

Exame Resultado
HLA-B27 positivo ou negativo
Este teste pode estabelecer a presena ou a ausncia do HLA-B27. A
sensibilidade e a especificidade deste teste so baixas.
testes de amplificao nucleica podem ser positivos para
Chlamydia trachomatis ou
Indicados para homens ou mulheres assintomticos com suspeita de artrite
Neisseria gonorrhoeae
reativa sexualmente adquirida.[54]
ressonncia nuclear magntica (RNM) sacroilete ou entesopatia
Geralmente, h evidncia de sacroilete assimtrica. Tambm h evidncias
de entesite, especialmente do tendo de Aquiles. No entanto, esses achados
no tendem a aparecer no estgio agudo e so mais comumente observadas
na ARe crnica. A sensibilidade e a especificidade dos exames de imagem so
baixas.

Diagnstico diferencial

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao


diferenciao
Espondilite anquilosante (EA) Envolvimento vertebral similar Radiografias axiais revelam
artrite reativa (ARe), mas de uma sindesmfitos (ossificao dos
forma mais simtrica, ligamentos da coluna vertebral
especialmente nas articulaes que formam pontes sseas entre
sacroilacas. as vrtebras) que tendem a ser
marginais em vez de no
marginais. Evidncia de coluna
em "bambu" indicativa de EA. A
EA tem um envolvimento articular
DIAGNOSIS

perifrico menos proeminente


que a ARe.

Artrite psoritica As 2 doenas podem ser difceis Radiografias das mos revelam
de distinguir, especialmente em eroso de uma extremidade da
pacientes com artrite psoritica articulao IFD com expanso da
que no tm psorase e em ambos base do metacarpo adjacente;
os grupos de pacientes com reabsoro das falanges
envolvimento da pele. As leses terminais.
cutneas podem parecer
semelhantes a olho nu e so
histologicamente idnticas s da
ARe. Na artrite psoritica, as
articulaes interfalangianas
distais (IFD) so mais comumente
afetadas.

Artrite reumatoide (AR) Uma poliartrite simtrica que O fator reumatoide e os


comumente afeta as pequenas anticorpos antipeptdeo
articulaes das mos e dos ps. citrulinado cclico (anti-CCP)
A AR no afeta a coluna lombar podem ser positivos na AR.
ou as articulaes sacroilacas. Radiografias das mos revelam
alteraes erosivas tpicas.

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Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao


diferenciao
Febre reumtica A febre reumtica est associada Os anticorpos antiestreptolisina
ao sistema respiratrio superior O, os anticorpos anti-DNase B e a
antes do incio da artrite. Febres cultura farngea e/ou o teste
so comuns em ambas as rpido de antgeno para
entidades. A febre reumtica estreptococo do grupo A podem
comea como uma artrite ser positivos.
migratria aguda que envolve os
membros superiores e inferiores.
No h envolvimento da coluna
vertebral, incluindo as
articulaes sacroilacas. A ARe
ps-estreptoccica uma artrite
aguda associada infeco por
estreptococos antecedente em
pacientes que no atendem aos
critrios de Jones para febre
reumtica aguda. A ARe
ps-estreptoccica
provavelmente tem
predominncia nos membros
inferiores e, portanto, deve ser
includa no diagnstico diferencial
de pacientes com artrite nos
membros inferiores. No est
claro se essa uma doena
separada ou uma forma frusta de
febre reumtica.

Doena de Still de incio tardio Tanto os pacientes com a doena Pode-se observar leucocitose e
de Still como aqueles com ARe trombocitose na contagem do
podem apresentar febre. No hemograma completo, lactato
entanto, na doena de Still a febre desidrogenase (LDH) elevada,
cotidiana e apresenta 2 picos testes da funo heptica

DIAGNOSIS
por dia. Uma erupo cutnea anormais e ferritina srica
caracterstica passageira e de cor elevada. Radiografias das mos
salmo ocorre ao mesmo tempo podem mostrar estenose do
que as febres na doena de Still. espao articular intercarpal e
carpometacarpal sem eroses.

Doena gonoccica A artrite da doena gonoccica Cultura de material geniturinrio


disseminada ocorre como uma poliartrite para Neisseria gonorrhoeae.
migratria aguda com
tenossinovite, muitas vezes
envolvendo as mos. Outra
caracterstica da infeco
gonoccica inclui pequenas
leses maculopapulares,
pustulosas ou vesiculares
indolores em uma base
eritematosa envolvendo os
membros.

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Artrite reativa Diagnstico

Doena Sinais/sintomas de Exames de diferenciao


diferenciao
Artrite associada doena A presena de DII documentada No h exames para
inflamatria intestinal (DII) distingue a artrite associada DII diferenciao. No entanto,
da ARe. pacientes com artrite DII tendem
a ter sacroilete bilateral e
simtrica, ao passo que pacientes
com ARe tendem a ter
envolvimento assimtrico das
articulaes sacroilacas em
radiografias simples. Alm disso,
os pacientes com artrite DII
podem apresentar sindesmfitos
marginais em radiografias simples,
e os pacientes com ARe
normalmente apresentam
sindesmfitos no marginais.

Gota Os pacientes tm mais Cristais no lquido sinovial das


envolvimento da articulao IFD articulaes afetadas.
na gota. Os pacientes tambm
podem ter tofos de cido rico,
por exemplo, na pina da orelha.

Artrite sptica Afeta uma nica articulao na Cultura do organismo a partir do


maioria dos casos. A articulao lquido sinovial de uma articulao
afetada muitas vezes est afetada. Muitas vezes, a
edemaciada, eritematosa e celularidade do lquido sinovial
quente, e os pacientes podem ter excede 50,000 por mm^3, com
febre. mais de 75% de leuccitos
polimorfonucleares. Tambm
pode haver hemoculturas
positivas.

Artrite ps-viral As artralgias so precedidas por Na infeco por parvovrus B19,


DIAGNOSIS

uma doena semelhante gripe pode-se observar sorologia


(influenza) na infeco por positiva e imunoglobulina M (IgM)
parvovrus. tpica a distribuio positiva nas primeiras 6 semanas
do tipo reumatoide (poliartrite de exposio diagnstica.
simtrica das pequenas
articulaes) de artralgias.
Ocasionalmente, os pacientes
podem apresentar um exantema
maculopapular.

Artrite de Lyme A doena de Lyme produz uma Ttulo de Lyme positivo com
erupo cutnea caracterstica Western blot.
chamada eritema migratrio no
local da picada de carrapato. Os
sintomas constitucionais
inespecficos como cefaleia, febre
e fadiga so comuns na doena
de Lyme. A artrite pode ser
migratria e muitas vezes afeta
apenas 1 articulao por vez,
principalmente as grandes
articulaes, como os joelhos.

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Artrite reativa Diagnstico

Critrios de diagnstico

Critrios do European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG)


No h critrios de diagnstico para artrite reativa (ARe). A ARe um dos tipos de artrite conhecidos como
espondiloartropatias. Dois esquemas de classificao foram propostos para auxiliar o diagnstico de espondiloartropatias.
Desenvolvido em 1990, o primeiro esquema, conhecido por critrios Bernard Amor, foi baseado em estudos de
caso-controle da famlia das espondiloartropatias.[59] O esquema mais recente, ESSG, foi publicado em 1991.[60] Uma
vez que o diagnstico de espondiloartropatia seja feito, a histria clnica e os sintomas adicionais permitem a identificao
da espondiloartropatia especfica, inclusive a ARe.

O ESSG utiliza 2 parmetros iniciais de rastreamento para avaliao adicional de uma espondiloartropatia:

1. Dor inflamatria na coluna, definida como dor na coluna com ao menos 4 dos seguintes fatores:

Incio antes dos 45 anos de idade

Incio insidioso

Melhora com exerccios

Associao com rigidez matinal

Ao menos 3 meses de durao.

2. Sinovite assimtrica ou que afeta predominantemente os membros inferiores, e 1 ou mais dos seguintes fatores:

Histria familiar, que descrita como parente de primeiro ou segundo grau com qualquer um dos seguintes
fatores: espondilite anquilosante, psorase, uvete aguda, ARe ou doena inflamatria intestinal

Psorase atual ou anterior, diagnosticada por um mdico

Doena inflamatria intestinal (doena de Crohn ou colite ulcerativa) atual ou anterior, diagnosticada por

DIAGNOSIS
um mdico e confirmada por exames de radiografia e endoscopia

Dor alternada nas ndegas

Entesopatia, definida como dor ou sensibilidade espontnea, atual ou anterior, durante exames fsicos do
local de insero do tendo de Aquiles ou da fscia plantar

Diarreia aguda que ocorreu 1 ms antes da artrite

Uretrite ou cervicite no gonoccica com ocorrncia no perodo de 1 ms antes da artrite

Evidncia radiogrfica de sacroilete.

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Artrite reativa Tratamento

Abordagem passo a passo do tratamento


Como com muitas das sndromes inflamatrias de artrite, o objetivo do tratamento o alvio sintomtico e a preveno
ou interrupo de danos articulares adicionais. Os agentes tpicos incluem anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs),
corticosteroides e medicamentos antirreumticos modificadores de doena (MARMDs).

AINEs
Os AINEs so muitas vezes usados como terapia de primeira linha. Nenhum AINE especfico mostrou ser superior a
outro.[61] Os AINEs parecem ter eficcia moderada para o tratamento de sintomas clnicos de artralgias axiais e
perifricas. Contudo, nenhum estudo clnico prospectivo analisou sua eficcia na artrite reativa (ARe). Todavia, a vasta
experincia clnica sugere que so eficazes. So utilizados no incio da evoluo da doena para melhorar o status
funcional. O parecer de especialistas sugere como tentativa inicial a administrao de indometacina ou de naproxeno.
O uso de AINEs limitado por sua toxicidade renal e heptica juntamente com complicaes com hemorragia digestiva.

Corticosteroides
Diferentemente dos AINEs, os corticosteroides tm efeito limitado sobre sintomas axiais e mais efeitos sobre as
articulaes perifricas na ARe.[5] Os corticosteroides podem ser usados se os pacientes no forem responsivos aos
AINEs ou durante um surto agudo. Injees intra-articulares nas formas monoarticular e oligoarticular podem
proporcionar alvio em curto prazo, mas corticosteroides sistmicos podem ser necessrios se muitas articulaes
estiverem afetadas. Os corticosteroides sistmicos podem ser teis no tratamento de manifestaes oculares como
na irite. Corticosteroides tpicos podem ser usados para tratar envolvimentos da pele, como a balanite circinada[Fig-5]
e ceratodermia blenorrgica.[Fig-1]

MARMDs
Os MARMDs so considerados agentes de segunda linha quando os AINEs falham ou quando so necessrios
tratamentos mais agressivos para evitar a destruio radiogrfica das articulaes. O nico MARMD que foi formalmente
avaliado em um ensaio prospectivo, duplo cego a sulfassalazina.[62] Neste estudo, 2 g dirios de sulfassalazina
mostraram alguma melhora comparados com o placebo. O medicamento deve ser descontinuado se no for eficaz
por um perodo de 3 a 4 meses.

Antibiticos
No h dados para sugerir que antibiticos administrados em longo prazo tenham qualquer efeito teraputico no
tratamento de ARe ps-entrica. Em casos de ARe ps-clamdia, os dados relacionados a antibiticos administrados
em longo prazo para tratamento so controversos. importante lembrar que existe a ARe aguda e a ARe crnica. A
maioria dos estudos foi realizada em pacientes com ARe aguda ps-clamdia. Como a doena muitas vezes entra em
remisso espontnea, pode ser difcil provar que antibiticos em longo prazo possam ser benficos durante o perodo
agudo. Um estudo no encontrou nenhum benefcio aprecivel da combinao de ofloxacino e roxitromicina em
pacientes com ARe aguda ps-disenteria ou ps-infeco geniturinria, em comparao com o placebo.[63] A maioria
dos dados sugere que essa opo de tratamento no funciona, exceto por um estudo, que sugere o contrrio.[64]
Para a ARe crnica ps-clamdia, um estudo usando uma abordagem antimicrobiana combinada em longo prazo
apresentou resultados positivos.[65] Uma metanlise produziu resultados heterogneos que sugerem que os
TREATMENT

potenciais benefcios dos antibiticos na ARe permanecem incertos.[66]

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Artrite reativa Tratamento

Viso geral do tratamento


Consulte um banco de dados local de produtos farmacuticos para informaes detalhadas sobre contra-indicaes,
interaes medicamentosas e posologia. ( ver Aviso legal )

Agudo ( resumo )
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento

alvio sintomtico 1a anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs)

2a corticosteroides

Em curso ( resumo )
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento

artrite reativa persistente ou crnica 1a medicamentos antirreumticos modificadores de


doena

TREATMENT

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Artrite reativa Tratamento

Opes de tratamento

Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
alvio sintomtico 1a anti-inflamatrios no esteroidais (AINEs)
Nenhum AINE especfico mostrou ser superior a outro
na artrite reativa (ARe).

O parecer de especialistas sugere a tentativa de


indometacina e naproxeno como agentes de primeira
linha, embora muitos outros estejam disponveis e
possam ser igualmente eficazes.

Opes primrias

indometacina : 25 mg por via oral duas a trs


vezes ao dia quando necessrio

OU
naproxeno : 250-500 mg por via oral duas vezes
ao dia quando necessrio, mximo de 1250 mg/dia

OU
ibuprofeno: 300-400 mg por via oral trs a quatro
vezes ao dia quando necessrio, mximo de 2400
mg/dia

OU
diclofenaco potssico: 50 mg por via oral
(liberao imediata) duas ou trs vezes ao dia
quando necessrio

OU
diclofenaco sdico: 100 mg por via oral (liberao
prolongada) uma vez ao dia quando necessrio

2a corticosteroides
Usar somente em pacientes com doena grave ou
poliarticular ou em pacientes com doena ocular grave
que no estejam controlados por AINEs.

Injees intra-articulares podem proporcionar alvio


das formas monoarticular e oligoarticular em curto
prazo.
TREATMENT

Corticosteroides tpicos podem ser usados para tratar


envolvimentos cutneos, como para balanite
circinada[Fig-5] e ceratodermia blenorrgica.[Fig-1]

Opes primrias

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Artrite reativa Tratamento

Agudo
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
prednisolona : 0.5 a 1 mg/kg/dia por via oral,
diminuir a dose gradualmente assim que possvel

Opes secundrias

metilprednisolona : consulte um especialista para


obter orientao adicional sobre a dose
intra-articular

Em curso
Grupo de pacientes Linha de Tratamento
tratamento
artrite reativa persistente ou crnica 1a medicamentos antirreumticos modificadores de
doena
O nico medicamento antirreumtico modificador
de doena (MARMD) que foi formalmente avaliado em
um ensaio prospectivo, duplo cego e controlado a
sulfassalazina.[62]

Outros MARMDs, como o metotrexato, podem ser


igualmente eficazes.

Opes primrias

sulfassalazina : 500 mg por via oral uma vez ao


dia inicialmente, aumentar em incrementos de 500
mg/dia em intervalos semanais de acordo com a
resposta, mximo de 2 g/dia administrados em 2-3
doses fracionadas

TREATMENT

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Artrite reativa Tratamento

Novidades
Inibidores do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa)
Foram aprovados e mostram grande benefcio no tratamento da espondilite anquilosante e da artrite psoritica, mas
no existem ensaios duplo cegos controlados por placebo para avaliar a eficcia na artrite reativa (ARe). Um pequeno
estudo retrospectivo aberto e relatos de caso sugeriram benefcios clnicos com eles no tratamento da ARe.[67] [68]
[69] [70] Foram identificadas elevaes leves de TNF no soro de pacientes com ARe comparados com controles,[71]
indicando que um inibidor do TNF-alfa poderia ser benfico, mas a ARe considerada uma doena mais localizada em
clulas T auxiliares de tipo 2.[72] [73] [74] Uma maior durao da doena foi observada em pacientes com ARe com
menor secreo de TNF-alfa.[75] Alm disso, dados in vitro sugerem que nveis persistentes de espcies de Chlamydia
so inversamente proporcionais aos nveis de TNF-alfa.[76] [77] [78] Os inibidores de TNF-alfa devem ser usados com
cuidado em casos de ARe de difcil controle. No entanto, permanece a possibilidade de que o uso de antagonistas do
TNF-alfa na ARe possa reativar o fator desencadeante infeccioso, especialmente em casos de ARe induzidos por espcies
de Chlamydia.[54] Portanto, o lugar dessa terapia nesses pacientes ainda no est estabelecido.

Antibiticos
O papel exato dos antibiticos na ARe ainda est sob investigao. Um estudo de 3 meses com uso de limeciclina na ARe
detectou uma melhora estatisticamente significativa comparada ao placebo na ARe ps-venrea, mas no na
ps-entrica.[64] Um estudo semelhante com uso de ciprofloxacino no demonstrou diferena significativa comparado
ao placebo para todas as formas de ARe; no entanto, foi observada alguma melhora no subgrupo infectado com C
trachomatis.[79] Outros estudos no demonstraram benefcios com antibiticos.[80] Dados in vitro demonstraram que
a monoterapia crnica com diversos antibiticos (como monoterpicos) pode promover a persistncia intracelular de
clamdias.[81] [82] [83] [84] No entanto, antibiticos combinados poderiam representar um meio eficaz de erradicar
espcies de Chlamydia persistentes, curando assim a doena. Um estudo in vitro avaliou a combinao de rifampicina e
azitromicina, demonstrando erradicao bem-sucedida de clamdias persistentes.[82] Um estudo in vivo demonstrou
benefcio significativo da combinao de rifampicina e doxiciclina como tratamento para espondiloartropatia supostamente
induzida por clamdias.[45] Em conjunto, os dados existentes no sugerem potenciais benefcios advindos da
antibioticoterapia para a ARe ps-entrica, mas possivelmente um papel na ARe induzida por espcies de Chlamydia.
Isso corrobora a observao de espcies de Chlamydia viveis no tecido sinovial na ARe ps-clamdia e a presena de
organismos ps-entricos no viveis no tecido sinovial em pacientes ps-entricos. So necessrios mais estudos para
definir o papel exato dos antibiticos na ARe. Um ensaio comparativo, realizado durante 9 meses, utilizando doxiciclina
e a combinao de doxiciclina e rifampicina demonstrou que a combinao era significativamente melhor que a
monoterapia.[45] Ciclos de tratamento mais longos (4 meses) de doxiciclina como monoterpico no demonstraram
ser superiores ao tratamento em curto prazo (10 dias) em pacientes com ARe induzida por espcies de Chlamydia.[80]
Um ensaio prospectivo, duplo-cego e controlado por placebo comparou ciclos de 6 meses de azitromicina e rifampicina
ou doxiciclina e rifampicina com placebo em pacientes com ARe induzida por espcies de Chlamydia. O estudo demonstrou
que ambas as combinaes de antibiticos eram superiores em termos de eficcia comparadas ao placebo e que pacientes
randomizados para essa teraputica antimicrobiana combinada eram estatisticamente mais propensos a eliminar sua
infeco persistente por clamdia.[65] Um estudo com modelo animal demonstrou que os dendrmeros funcionalizados
com folatos poderiam ser usados para controlar tecidos infectados por Chlamydia na ARe.[85] No modelo de camundongo
com ARe, a artrite inflamatria ps-clamdia demonstrou resposta clnica a terapia antifator de necrose tumoral (anti-TNF),
e combinao de antibiticos administrados 1 dia ps-inoculao para prevenir a doena.[35] Isso proporciona grande
esperana ao futuro tratamento desse tipo especfico de ARe.
TREATMENT

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Artrite reativa Acompanhamento

Recomendaes
Monitoramento

FOLLOW UP
O parecer de especialistas recomenda acompanhamento rigoroso de pacientes diagnosticados com artrite reativa.
Normalmente, as consultas de retorno devem ser marcadas mensalmente para os primeiros 3 a 6 meses. O tratamento
clnico ento ajustado de acordo com a resposta do paciente. Os pacientes devem ser acompanhados por um
reumatologista e tambm por um oftalmologista e um dermatologista, se for apropriado.

Instrues ao paciente
Recomenda-se repousar e evitar o uso das articulaes afetadas nos estgios iniciais da doena. Uma vez que os
sintomas comecem a melhorar, importante implementar a fisioterapia e exerccios fsicos para aumentar a fora e
melhorar a amplitude de movimento das articulaes afetadas.

Complicaes

Complicaes Perodo de Probabilidade


execuo
osteoartrite secundria longo prazo mdia

A artrite inflamatria pode causar destruio da cartilagem e eroses sseas com osteoartrite secundria resultante.
A artrite crnica pode desenvolver-se em aproximadamente 50% dos pacientes com artrite reativa (ARe).[45] [84]
[86] [87] [88] [89]

Se os pacientes desenvolverem uma ARe crnica (>6 meses de durao), administra-se imunossupressores na tentativa
de desacelerar ou interromper a destruio articular.

irite/uvete varivel baixa

Os pacientes podem apresentar viso turva e dolorida com fotofobia e vermelhido nos olhos.

Essa complicao tratada com corticosteroides oftlmicos. Ocasionalmente, corticosteroides orais ou


imunossupressores so usados.

ceratodermia blenorrgica varivel baixa

Leses pustulosas ou em forma de placa, normalmente nas solas ou palmas.[Fig-1]

Usa-se para tratamento preparaes de corticosteroides tpicos.

Prognstico

Pode-se esperar que os sintomas remitam nos primeiros 6 meses em aproximadamente 50% dos pacientes.[45] [84]
No entanto, 30% a 50% dos pacientes desenvolvero artrite reativa crnica.[86] [87] [88] [89]

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Artrite reativa Diretrizes

Diretrizes de tratamento

Europa

United Kingdom national guideline on the management of sexually acquired reactive arthritis
Publicado por: British Association for Sexual Health and HIV ltima publicao em: 2008

Resumo: Recomendaes para o controle eficaz da artrite reativa sexualmente adquirida.


GUIDELINES

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Artrite reativa Referncias

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Figura 1: Ceratodermia blenorrgica em um paciente com artrite reativa


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Figura 2: Descamao da pele em um paciente com artrite reativa


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Figura 3: lceras mucosas em um paciente com artrite reativa
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Figura 4: Pstulas em um paciente com artrite reativa


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Figura 5: Balanite em um paciente com artrite reativa


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posologia ou contraindicaes, em especial se o agente a ser administrado for novo, raramente utilizado ou tiver alcance
teraputico limitado. Devese verificar se, na sua regio, os medicamentos mencionados so licenciados para o uso
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NOTA DE INTERPRETAO: Os numerais no contedo traduzido so exibidos de acordo com a configurao padro para
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decimal; nmeros de 5 ou mais dgitos incluem vrgulas; e nmeros menores que a unidade so representados com
pontos decimais. Consulte a tabela explicativa na Tab 1. O BMJ no aceita ser responsabilizado pela interpretao incorreta
de nmeros em conformidade com esse padro especificado para separadores numricos.Esta abordagem est em
conformidade com a orientao do Servio Internacional de Pesos e Medidas (International Bureau of Weights and
Measures) (resoluo de 2003)

http://www1.bipm.org/jsp/en/ViewCGPMResolution.jsp

DISCLAIMER
Estilo do BMJ Best Practice

Numerais de 5 dgitos 10,000

Numerais de 4 dgitos 1000

Numerais < 1 0.25

Tabela 1 Estilo do BMJ Best Practice no que diz respeito a numerais

O BMJ pode atualizar o contedo traduzido de tempos em tempos de maneira a refletir as atualizaes feitas nas verses
originais no idioma ingls em que o contedo traduzido se baseia. natural que a verso em portugus apresente
eventuais atrasos em relao verso em ingls enquanto o contedo traduzido no for atualizado. A durao desses
atrasos pode variar.

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Colaboradores:

// Autores:

John D. Carter, MD
Professor of Medicine
Division of Rheumatology, Chief, University of South Florida College of Medicine, Tampa, FL
DIVULGAES: JDC is a co-author of several references cited in this monograph.

// Reconhecimentos:

Dr John D. Carter would like to gratefully acknowledge Dr Jason P. Guthrie, a previous contributor to this monograph.
DIVULGAES: JPG declares that he has no competing interests.

// Colegas revisores:

J.S.H. Gaston, MA, PhD, BM, BCh, FRCP, FMedSci


Professor of Rheumatology
University of Cambridge, Cambridge, UK
DIVULGAES: JSHG declares that he has no competing interests.

Luis R. Espinoza, MD
Professor and Chief
Section of Rheumatology, Department of Internal Medicine, LSU Health Sciences Center, New Orleans, LA
DIVULGAES: LRE is a co-author of several references cited in this monograph.