1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah Sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan yang

memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang memiliki peran

sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan

masyarakat. Oleh karena itu, Rumah Sakit dituntut untuk memberikan

pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat

menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Sesuai dengan Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 340/MENKES/PER/III/2010

pengertian dari Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang

menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah

sakit juga sebagai sub sistem pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

dua jenis pelayanan administrasi, dimana Rekam Medis merupakan salah

satu bagian dari pelayanan administrasi itu sendiri.

Dalam usaha optimasi pelayanan, harus ada sarana pelayanan

kesehatan yang baik. Sarana Pelayanan Kesehatan adalah tempat yang

digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan baik untuk rawat jalan

maupun rawat inap. Salah satu tempat atau sarana pelayanan kesehatan

adalah rumah sakit yang dikelola oleh Pemerintah atau Swasta.

Tugas rumah sakit sesuai dengan SK. Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor : 983 tahun 1992 adalah melaksanakan upaya kesehatan

berdaya guna, serasi, dan terpaut dengan upaya peningkatan dan

pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan. Rumah sakit juga dituntut

1
 2

untuk menjalankan tugas dan fungsinya dengan baik karena kualitas rumah

sakit sangat berpengaruh terhadap pencitraan rumah sakit tersebut.

Rumah sakit bertanggung jawab atas kualitas pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada pasien dan menjamin bahwa pelayanan yang diberikan

didokumentasikan secara benar dalam rekam medis pasien, karena salah

satu indikator mutu pelayanan rumah sakit adalah pelayanan yang dilakukan

terhadap pasien.

Sesuai dengan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang

Rekam Medis yang merupakan landasan hukum, semua tenaga medis dan

para medis di rumah sakit yang terlibat penyelenggaraan rekam medis dapat

melaksanakannya.

Dalam sistem pengelolaan rekam medis disetiap rumah sakit baik milik

swasta maupun pemerintah harus selalu mengacu pada pedoman atau

petunjuk teknis pengelolaan rekam medis yang dibuat oleh rumah sakit yang

bersangkutan, sehingga fungsi pengolahan rekam medis di rumah sakit bisa

terlaksana dengan baik. Adapun fungsi dari rekam medis adalah untuk

menyimpan data dan informasi pelayanan yang diberikan kepada pasien

yang pada dasarnya bisa menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya mencapai tujuan rumah sakit, yaitu peningkatan mutu

pelayanan kesehatan di rumah sakit itu sendiri.

Pedoman atau petunjuk teknis pengelolaan rekam medis pada suatu

rumah sakit pada dasarnya berguna untuk mengatur proses kegiatan yang di

mulai pada saat diterimanya pasien di tempat penerimaan pasien,

pencatatan data medis selama pasien tersebut mendapatkan pelayanan

medis, sampai pada penanganan berkas rekam medis pasien yang meliputi
 3

kegiatan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan

untuk melayani permintaan atau peminjaman bila pasien berobat ulang atau

keperluan lain.

Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang yang beralamatkan di jalan Sulawesi

no 16 Malang dalam melaksanakan pelayanan kesehatan melalui pelayanan

rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Selalu berusaha semaksimal

mungkin untuk menghasilkan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.

Dalam kegiatan pengelolaan rekam medis, Sub Bagian Rekam Medis

Rumah Sakit Aisyiyah Malang selalu berpedoman pada buku petunjuk

pengelolaan rekam medis dan dalam melaksanakan kegiatan-kegiatan yang

ada selalu berdasarkan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang telah

ditetapkan.

Praktek Kerja Lapangan (PKL) merupakan bentuk pendidikan nyata

untuk mendapatkan pengetahuan, keterampilan, dan pengalaman sesuai

dengan kompetensi calon perekam medis. Sehubungan dengan

dilakukannya Praktek Kerja Lapangan (PKL) di Sub Bagian Rekam Medis

Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang maka kami berkewajiban membuat

laporan Praktek Kerja Lapangan (PKL) yang membahas tentang tinjauan

terhadap sistem pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Islam Aisyiyah

Malang.
 4

1.2 Tujuan dan Manfaat Praktek Kerja Lapangan (PKL)

1.2.1 Tujuan Praktek Kerja Lapangan (PKL)

1.2.1.1. Tujuan Umum

Mengetahui penyelenggaraan sistem rekam medis dan

informasi kesehatan di Sub Bagian Rekam Medis Rumah Sakit

Islam Aisyiyah Malang.

1.2.1.2. Tujuan Khusus

1) Mengetahui dan memahami struktur organisasi rekam medis

di Sub Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Aisyiyah

Malang.

2) Mengetahui dan memahami sumber daya manusia di Sub

Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang.

3) Mengetahui dan memahami fasilitas unit kerja rekam medis

di Sub Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Aisyiyah

Malang.

4) Mengetahui dan memahami Kebijakan dan Standar

Operasional Prosedur di Sub Bagian Rekam Medis Rumah

Sakit Islam Aisyiyah Malang.

5) Mengetahui dan memahami Standar Pelayanan Minimum

rekam medis di Sub Bagian Rekam Medis Rumah Sakit

Islam Aisyiyah Malang.

6) Mengetahui dan memahami standar unit kerja dalam

Akreditasi Rumah Sakit.

7) Mengetahui dan memahami Analisa kualitatif dan kuantitatif

rekam medis.
 5

8) Mengetahui dan memahami system pembiayaan pelayanan

kesehatan.

1.2.2 Manfaat Praktek Kerja Lapangan (PKL)

1.2.2.1. Bagi Mahasiswa

a. Untuk menerapkan ilmu pengetahuan rekam medis dan

informasi kesehatan yang diperoleh selama mengikuti

perkuliahan.

b. Sebagai perbandingan dan praktek di lapangan antara teori

dan penerapannya di lapangan

1.2.2.2. Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai bahan pertimbangan dan panduan untuk mahasiswa

yang akan melakukan praktek kerja lapangan di masa yang akan

datang dan menambah kerja sama dengan rumah sakit

pemerintah maupun swasta.

1.2.2.3. Bagi Rumah sakit

Dapat digunakan sebagai bahan atau informasi dan penilaian

(evaluasi) pelayanan kesehatan dan peningkatan kinerja petugas

rekam medis di masa yang akan datang di Rumah Sakit Umum

Islam Aisyiyah Malang.

1.3 Lokasi dan Jangka Waktu Pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan (PKL)

Praktek kerja lapangan tahap II ini dilaksanakan di Sub Bagian Rekam Medis

Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang Jl. Sulawesi no.16 Malang, di mulai

tanggal 6 Maret 2017 samapai dengan 3 April 2017.

 6

BAB II

DESKRIPSI HASIL PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

2.1 Gambaran Umum Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

2.1.1 Sejarah Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang, yang selanjutnya disingkat

menjadi RSI Aisyiyah, merupakan sebuah Amal Usaha di bidang

kesehatan milik Pimpinan Pusat Muhammadiyah yang didirikan oleh

Pimpinan Daerah Muhammadiyah (PDM) Kota Malang dan

penyelenggaraannya dilaksanakan oleh Dewan Pengampu RSI

Aisyiyah Malang yang merupakan kepanjangan tangan dari Majelis

Kesehatan dan Kesejahteraan Masyarakat (MKKM) PDM Kota

Malang.

Diatas sebidang tanah seluas 4.180 m2 di Jl. Sulawesi 16 yang

semula dimanfaatkan sebagai Asrama Puteri Aisyiyah, diubah

pemanfaatannya oleh Persyarikatan Muhammadiyah menjadi sebuah

Balai Kesehatan Muhammadiyah dengan dasar pendirianSurat

Keputusan Walikotamadya KDH Tingkat II Malang Nomor 211 tanggal

23 September 1986. Sejak tanggal tersebut dimulai pengembangan

dan penambahan fasilitas layanan, pembangunan gedung baru, dan

peningkatan status Balai Kesehatan menjadi sebuah rumah sakit

umum yang ditandai dengan peresmian oleh Sekretaris Wilayah

Daerah Malang yang mewakili Walikota madya KDH Tingkat II Malang

pada tanggal 29Agustus 1987, dan tanggal tersebut untuk selanjutnya

diperingati sebagai Milad RSI Aisyiyah Malang.

 7

Terbitnya Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:

YM.02.04.3.5.00741 tanggal 12 Pebruari 1994 yang memberikan ijin

tetap penyelenggaraan Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang semakin

memantapkan posisi RSI Aisyiyah Malang dalam kiprahnya sebagai

fasilitas layanan kesehatan di Kota Malang.

Dalam perkembangannya Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang yang

pada awal berdirinya berlokasi di Jalan Sulawesi 16, kini memperluas

lahan dan bangunan di Jalan Kalimantan 2, Jalan eramdan Jalan

Nusantara. Meskipun nama jalan ketiga lokasi tersebut berbeda, tetapi

secara kewilayahan ketiganya berada dalam satu lingkup sehingga

dalam kegiatan operasional layanan tidak memerlukan sarana

transportasi.

2.1.2 Sejarah Sub Bagian rekam Medis RSI AISYIYAH Malang

a. Rekam medis ada sejak berdirinya rumah sakit RSI Aisyiyah pada

tahun 1987, rekam medis diselenggarakan secara manual,

meliputi Rawat Inap, Rawat Jalan, Unit Gawat Darurat. Menjadi

bagian dari kesekretariatan /Tata usaha dengan petugas dari

bagian keperawatan. Penyimpanan secara staright dalam odner.

b. Tahun 1998 pendaftaran pasien menggunakan computer tetapi

tidak menggunakan jaringan LAN.

c. Tahun 2000 dialkukan review formulir rekam medis di semua

layanan, dibuat formulir sesuai tuntunan dari depkes RI.

d. Tahun 2001 dilaksanakan RME (Rekam Medis Elektronik) di unit

pelayanan rawat jalan (berarapa) poliklinik dan pendaftaran pasien

Rawat Inap dan Unit Gawat Darurat menggunakan jaringan LAN.

 8

e. Data pasien untuk pelaporan rutin sebagian diambil dari data base

RME (Rekam Medis Elektronik).

f. Mulai 2014 seluruh DPJP di Rawat Jalan menggunakan RME

(Rekam Medis Elektronik) dan KIB menggunakan system barcode.

2.1.3 Visi, Misi dan Tujuan Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

Visi Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

Rumah Sakit Islam Aisyiyah sebagai pusat pelayanan kesehatan

dengan hati dan professional tahun 2018

Misi Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

Membangun pusat pelayanan kesehatan yang :

a Prima.

b Mengutamakan kepuasan dan keselamatan pasien.

c Berfungsi untuk dakwah dan pendidikan.

Moto Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

Layananku Ibadahku

Tujuan Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

1. Terwujudnya layanan kesehatan yang bermutu sesuai standar dan

terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat,

2. Terlaksananya penerapan dan pengembangan standar ayanan

rumah sakit yang bermutu nasional berlandaskan pedoman hidup

islami warga Muhammadiyah sehingga menjadi pilihan ummat,

3. Terwujudnya pengelolaan organisasi yang efektif, produktif,

transparan, dan syarat komunikasi yang humanis dengan semua

pihak,
 9

4. Terwujudnya pendayagunaan dan peningkatan sumber daya

manusia rumah sakit sehingga mampu bersaing dalam segala hal,

5. Terlaksananya nilai-nilai layanan, baik pelaksana rumah sakit,

seluruh penguna jasa rumah sakit maupun persyarikatan, dan

6. Terwujudnya fungsi rumah sakit sebagai sarana dakwah amar

maamar maruf nahi munkar di masyarakat.

 9

2.2 Manajemen Unit Kerja Sub Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

2.2.1 Struktur Organisasi Sub Bagian Rekam Medis

DIREKTUR

KEPALA BAGIAN PEMASARAN

DAN REKAM MEDIS

KEPALA SUB BAGIAN

REKAM MEDIS

KOORDINATOR TPP KOORDINASI OLAH DATA

DAN PELAPORAN

STAF PELAKSANA STAF PELAKSANA STAF PELAKSANA

STAF PELAKSANA
BAGIAN PENDAFTARAN PASIEN PENDAFTARAN PASIEN ASSEMBLING KODING OLAH FILLING
PEMBERKASAN RAWAT JALAN RAWAT INAP DATA
DAN PEMBERKASAN DAN PEMBERKASAN

Gambar 2.1 Gambar Struktur Organisasi Sub Bagian Rekam Medis

10
 11

2.2.2 Sumber Daya Manusia

Sumber Daya Manusia (SDM) merupakan aset utama bagi

organisasi atau instansi, karena mempunyai peran sebagai motor

penggerak organisasi. Ini merupakan suatu hal yang mendasar bagi

organisasi atau instansi namun sangat penting dalam kemajuan

organisasi atau instansi. Oleh karena itu di butuhkan SDM yang

berpengetahuan, berkualitas, berkapasitas serta berdaya saing

sehingga mampu dalam mengembangkan ataupun mempertahankan

posisi organisasi atau instansi tersebut dalam suatu lingkungan yang

kompetitif. Dalam mencapai hal tersebut di atas, ada beberapa usaha

yang telah di implementasikan oleh organisasi atau instansi dalam

menunjang pengembangan dan kemajuan organisasi atau instansi

antara lain: aplikasi teknologi, aplikasi pelatihan SDM, manajemen

mutu, sarana prasarana dan sebagainya. Namun, adapun dari hal

tersebut masih ada individu individu yang belum mengaplikasikan

maupun menggunakan dengan baik dan benar, sehingga belum dapat

tercapai suatu produktivitas kerja yang efektif dan efisien. Maka dari

itu, penulis menduga kemungkinan daya saing seorang pegawai

terpengaruh oleh keterampilan teknologi informasi dan kecerdasan

emosi.

2.2.3 Fasilitas Unit Kerja Sub Bagian Rekam Medis

Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang berupaya menyediakan fasilitas

sarana dan prasarana yang cukup dan memadai untuk

penyelenggaraan kegiatan rekam medis di Rumah Sakit dengan

kebijakan sebagai berikut :

 12

1. Sarana

a. Rak dokumen rekam medis

b. Rak roll pack dokumen rekam medis

c. Map dokumen rekam medis

d. Formulir formulir rekam medis

e. Komputer

f. Meja dan kursi kerja

2. Prasarana

a. Tempat pendaftaran pasien pasien rawat, dan rawat inap

b. Tempat informasi

c. Tempat dokumen rekam medis aktif berada di lantai 1

d. Ruang kantor

e. Tempat dokumen rekam medis in aktif berada di lantai 7

 10

3. Denah ruangan

TEMPAT PENDAFTARAN MESIN

DOKUMEN DOKUMEN
PASIEN RAWAT INAP & AKTIF
FOTOKOPI
AKTIF

& OPERATOR
GAWAT DARURAT

INFORMASI
DOKUMEN

FORM
DOKUMEN AKTIF

RM
AKTIF

FORM
DOKUMEN

RM
DOKUMEN AKTIF
AKTIF
DOKUMEN
MEJA / FAX
AKTIF
DOKUMEN
AKTIF
ALMARI
DOKUMEN

ALMARI
AKTIF
MEJA ASSEMBLING

MEJA
TAMU
DOKUMEN
AKTIF

KA SUB MEJA
MEJA
KOMP KOMP BAG RM ENTRI DATA KODING

Gambar 2.2 Gambar Denah Ruang Sub Bagian Rekam Medis Lantai 1

13
 14

2.3 Manajemen Mutu Rekam Medis Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

2.3.1 Kebijakan dan Standar Operasional Prosedur

2.3.1.1 Kebijakan Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Aisyiyah

Malang

a) Rekam Medis merupakan bagian integral dan pelayanan

rumah sakit secara keseluruhan yang wajib dilaksanakan

disemua rumah sakit baik pemerintah maupun swasta.

b) Pengorganisasian rekam medis dirumah sakit disesuaikan

dengan organisasi rumah sakit masing-masing.

c) Penyelenggaraan rekam medis yang mencakup

kelengkapan penyimpanan, pemusnahan, peminjaman dan

kualitas tenaga pengelolanya dan sebagainya disesuaikan

dengan ketentuan Permenkes No. 269 tahun 2008 serta

petunjuk pelaksanaan.

d) Pengembangan rekam medis dirumah sakit disesuaikan

dengan kebutuhan dan kemampuan masing- masing rumah

sakit.

e) Sesuai dengan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit,

maka rekam medis harus meningkatkan mutunya sejalan

dengan perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi

khususnya teknologi informasi.

2.3.1.2 Standar Operasional Prosedur (SOP) Rekam Medis di Rumah

Sakit Islam Aisyiyah Malang

Standar Operasional Prosedur adalah pedoman atau acuan

untuk melaksanakan tugas pekerjaan sesuai dengan fungsi dan

 15

alat penilaian kinerja instasi pemerintah berdasarkan indikator

indikator teknis, administrasif dan prosedural sesuai dengan tata

kerja, prosedur kerja dan sistem kerja pada unit kerja yang

bersangkutan. Tujuan SOP adalah menciptakan komitment

mengenai apa yang dikerjakan oleh satuan unit kerja instansi

pemerintahan untuk mewujudkan good governance

(pemetrintahan yang baik).

Standar operasional prosedur tidak saja bersifat internal tetapi

juga eksternal, karena SOP selain digunakan untuk mengukur

kinerja organisasi publik yang berkaitan dengan ketepatan

program dan waktu, juga digunakan untuk menilai kinerja

organisasi publik di mata masyarakat berupa responsivitas,

responsibilitas, dan akuntabilitas kinerja instansi pemerintah. Hasil

kajian menunjukkan tidak semua satuan unit kerja instansi

pemerintah memiliki SOP, karena itu seharusnyalah setiap satuan

unit kerja pelayanan publik instansi pemerintah memiliki standar

operasional prosedur sebagai acuan dalam bertindak, agar

akuntabilitas kinerja instansi pemerintah dapat dievaluasi dan

terukur.

Penyusunan SOP harus mengacu pada TUPOKSI(Tujuan,

Pokok, dan Fungsi), serta alur dokumen.

1. Prosedur kerja menjadi tanggung jawab semua anggota

organisasi.

2. Fungsi dan aktivitas dikendalikan oleh prosedur, sehingga

perlu dikembangkan diagram alur dari kegiatan organisasi.

 16

3. SOP didasarkan atas kebijakan yang berlaku.

4. SOP dikoordinasikan untuk mengurangi kemungkinan

terjadinya kesalahan / penyimpangan.

5. SOP tidak terlalu rinci.

6. SOP dibuat sesederhana mungkin.

7. SOP tidak tumpang tindih, bertentangan atau duplikasi

dengan prosedur lain.

8. SOP ditinjau ulang secara periodik dan dikembangkan sesuai

kebutuhan.

SOP di Sub Bagian Rekam Medis dibuat berdasarkan

tuntunan akreditasi dan tata cara / urutan kerja yang

dilaksanakan sehari-hari, selanjutnya disosialisasikan ke staf

pelaksana untuk diterapkan dan dievaluasi. Bila sudah sesuai

dengan kondisi kerja maka diajukan ke direktur untuk

dibuatkan sebagai ketetapan.

Table SOP Sub Bagian Rekam Medis yang ada di RSI AISYIYAH

MALANG sebagai berikut :

Tabel 2.1 Tabel Standar Operasional Prosedure (SOP) Sub Bagian

Rekam Medis

NO NO. Dokumen Standar procedure Operasional

1 A. 12.01 Penyerahan Rekam Medis Pasien keluar RS
2 A.12.02 Koreksi kelengkapan dan penataan dokumen
rekam medis
3 A.12.03 Penyerahan kembali berkas rekam medis tak
lengkap
4 A.12.04 Permintaan dan pengisian resume
5 A.12.05 Peminjaman dan pengembalian berkas rekam
medis
6 A.12.06 Permintaan rekam medis dari rumah sakit lain
 17

7 A.12.07 Permintaan rekam medis dari pengadilan

8 A.12.08 Pendaftaran pasien rawat inap
9 A.12.09 Pendaftaran pasien baru dan kunjungan ulang
(lama)
10 A.12.10 Computer macet atau mati
11 A.12.11 Penomoran (unit numbering system)
12 A.12.12 Pendaftaran pasien tanggiungan
13 A.12.13 Kartu indeks utama pasien (KIUP)
14 A.12.14 Penyalinan data (back up data)
15 A.12.15 Identifikasi bayi baru lahir
16 A.12.16 Identifikasi pasien anak dan dewasa
17 A.12.17 Pemberian informasi medis dan edukasi hak
pasien dan keluarga
18 A.12.18 Informed consent (tindakan kedoktewran dan
anestesi)
19 A.12.19 Penolakan tindakan kedokteran
20 A.12.20 Kewenangan pencatatan rekam medis
21 A.12.21 Pemisahan berkas non aktif
22 A.12.22 Pemberian kode ICD 10
23 A.12.23 Pemberian kode ICD 9 CM
24 A.12.24 Pemberian symbol dan penulisan singkatan
25 A.12.25 Monitoring dan evaluasi pengolaan rekam medis
26 A.12.26 Penyimpanan berkas rekam medis
27 A.12.27 Orentasi pegawai baru dan pegawai mutasi sub
bagian rekam medis
28 A.12.28 Pengolaan data pasien
29 A.12.29 Penilaian kelengkapan rekam medis
30 A.12.30 Pemusnahan berkas rekam medis
31 A.12.31 Pelaporan rekam medis
32 A.12.32 Pembuatan grafik barber Johnson
33 A.12.33 Mekanisme pencatatan berkas rekam medis
34 A.12.34 Menjaga keamanan dan kerahasiaan rekam
medis
35 A.12.35 Pengendalian mutu rekam medis
36 A.12.36 Rapat rutin sub bagian rekam medis
37 A.12.37 Pendelegasian tugas dan wewenang Kasubbag
Rekam Medis
38 A.12.38 Kebersihan kerapian ruangan dan perawatan
alat
39 A.12.39 Pemantauan terhadap pasien ulang
40 A.12.40 Menerima telephone dan airphone
41 A.12.41 Pendaftaran pasien BPJS
 18

42 A.12.42 Pendaftaran pasien one day care

43 A.12.43 Pendaftaran pasien rawat jalan
44 A.12.44 Pendaftaran pasien UGD
45 A.12.45 Penatalksanaan berkas tagihan BPJS rawat
inap
46 A.12.46 Permintaan datainformasi kesehatan
47 A.12.47 Penatalaksanaanberkas tagihan BPJS rawat
jalan tanggungan assurance atau perusahaan
48 A.12. 48 Penatalaksanaan berkas tagihan BPJS rawat
jalan
49 A.12.49 Perjanjian konsultasi dokter dipoli spesialis
melalui telephone
50 A.12.50 Pemesanan kamar rawat inap
51 A.12.51 Pasien pulang rawat inap tanggungan
assurance/perusahaan
52 A.12.52 Penataan formulir rekam medis rawat inap
53 A.12.53 Memasukan data pasien rawat inap keluar
rumah sakit (entry data)
54 A.12.54 Edukasi layanan rumah sakit ditempat
pendaftaran
55 A.12.55 Identifikasi tamu
56 A.12.56 Kunjungan keluarga pasien
57 A.12.57 Identifikasi agama, nilai-nilai kepercayaan
pasien
58 A.12.58 Pemberian informasi persetujuan umum
59 A.12.59 Pemberian informasi hak dan tanggung jawab
pasien
60 A.12.60 Penyuluhan kesehatan kelompok dikomunitas
61 A.12.61 Penyuluhan kesehatan kelompok di unit rawat
jalan
62 A.12.62 Rapat panitia rekam medis
63 A.12.63 Perbaikan mutu rekam medis
64 A.12.64 Pemantauan rekam medis
65 A.12.65 Monitoring dan evaluasi
66 A.12.66 Permintaan legalisir surat keterangan kematian
67 A.12.67 Identifikasi pasien tanpa identitas

Sumber : Data Standar Operasional Prosedure (SOP) Rumah Sakit Islam

Aisyiyah Malang
 19

2.3.2 Standar Pelayanan Minimum Rekam Medis

Standar Pelayanan Minimum adalah ketentuan tentang jenis dan

mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang

berhak diperoleh setiap warga secara minimal. Juga merupakan

spesifikasi teknis tentang tolak ukur pelayanan minimum yang

diberikan oleh badan layanan umum kepada masyarakat.

Rumah Sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan meliputi pelayanan promotif,

prefentif, curative dan rehabilitative yang menyediakan pelayanan

rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.

Definisi Operasional :

1. Jenis pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh

rumah sakit kepada masyrakat.

2. Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan

penilaian terhadap jenis dan mutu layanan dilihat dari akses,

efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan,

kesinambungan pelayanan kompetensi teknis dan hubungan antar

manusia berdasarkan standar WHO.

3. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh

suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa

pelayanan atau barang kepada pelangan.

4. Indikator Kinerja adalah variable yang dapat digunaklan untuk

mengevaluasi keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan

pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu kewaktu

atau tolak ukur prestasi kuantitatif atau kualitatif yang digunakan

 20

untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target

atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya.

5. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan

dengan sesuatu yang harus dicapai.

6. Definisi Operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian

dari indikator.

7. Frekuensi Pengumpulan Data adalah frekuensi pengambilan data

dari sumber data untuk tiap-tiap indicator.

8. Periode Analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian

terhadap indicator kinerja yang dikumpulkan.

9. Pembilang(Numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang

dalam rumus indicator kinerja.

10. Penyebut(denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi

dalam rumus indicator kinerja.

11. Standar adalah ukuran pencapaian mutu atau kinerja yang

diharapkan bisa dicapai.

12. Sumber Data adalah sumber bahan nyata atau keterangan yang

dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan

persoalan.

Prinsip Penyusunan Dan Penetapan SPM

Didalam menyusun standar pelayanan minimum telah

memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

1. Konsensus yaitu berdasarkan kesepakatan bersama berbagai

komponen atau sector terkai dari unsure-unsur kesehatan dan

 21

Depertemen terkait yang secara rinci terlampir dalam daftar tim

penyusun.

2. Sederhana yaitu standar pelayanan minimum disusun dengan

kalimat yang mudah dimengerti dan dipahami.

3. Nyata yaitu standar pelayanan minimum disusun dengan

memperhatikan dimensi ruang, waktu dan persyaratan atau

prosedur teknis.

4. Terukur yaitu seluruh indicator dan standar didalam standar

pelayanan minimum dapat diukur baik kualitatif ataupun

kuantitatif.

5. Terbuka yaitu standar pelayanan minimum dapat diakses oleh

seluruh warga atau seluruh lapisan masyarakat.

6. Terjangkau yaitu standar pelayanan minimum dapat dicapai

dengan menggunakan sumber daya dan dana yang tersedia.

7. Akuntabel yaitu standar pelayanan minimum dapat dapat

dipertanggung gugatkan kepada public.

8. Bertahap yaitu standar pelayanan minimum mengikuti

perkembangan kebutuhan dan kemampuan keuangan,

kelembagaaan dan personil dalam pencapaian standar

pelayanan minimum.

Standar pelayanan Minimum rekam medis adalah sebagai

berikut :

2.3.2.1 Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM)

Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis (KLPCM)

adalah indikator pelayanan non bedah untuk menghitung

 22

banyaknya catatan medic yang belum lengkap dan benar, dan

angka ini menunjukkan tinggi rendahnya mutu administrasi dokter

dan perawat yang merawat pasien pada periode tertentu dalam

mengisi catatan medis secara lengkap, benar, dan tepat waktu

(kurang dari 14 hari).

Catatan medis disebut lengkap apabila telah berisi seluruh

informasi tentang pasien secara lengkap dan benar, termasuk

resume medis dan resume keperawatan dan hasil seluruh hasil

pemeriksaan penunjang.

Catatan medis disebut benar apabila sudah diperiksa

kelengkapannya oleh petugas yang ditunjuk tentang kebenaran isi

resume medis yang dibuat, termasuk adanya diagnose akhir.

1) Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai

pelayanan.

Tabel 2.2 Tabel KetidakLengkapan Pengisian Catatan Medis

(KLPCM) 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah

selesai pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik.
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik
operasional yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24
jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau
setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang,
yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan
resume
 23

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung Kepala instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik.
jawab

Sumber: Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008

Angka KLPCM di RSI AISYIYAH triwulan pertama masih belum

mencapai angka 100%. FORM yang sering tidak lengkap resume,

ringkasan masuk dan keluar, pengkajian medis awal pelayanan.

Dari hasil olah data diperoleh data triwulan pertama sebagai

berikut :

Bulan Januari : 66,85 %

Bulan Pebruari : 70,45 %

Bulan Maret : 65,20 %

Sesuai standar KLPCM maka angka kelengkapan catatan

medis harus mencapai 100 %.

2.3.2.2 Informed Consent

Informed Consent teridiri dari dua kata yaitu informed yang

berarti informasi atau keterangan dan consent yang berarti

persetujuan atau memberi izin. jadi pengertian Informed Consent

adalah suatu persetujuan yang diberikan setelah mendapat

informasi. Dengan demikian Informed Consent dapat di definisikan

 24

sebagai pernyataan pasien atau yang sah mewakilinya yang isinya

berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran yang

diajukan oleh dokter se

telah menerima informasi yang cukup untuk dapat membuat

persetujuan atau penolakan. Persetujuan tindakan yang akan

dilakukan oleh Dokter harus dilakukan tanpa adanya unsur

pemaksaan.

Istilah Bahasa Indonesia Informed Consent diterjemahkan

sebagai persetujuan tindakan medik yang terdiri dari dua suku

kata Bahasa Inggris yaitu Inform yang bermakna Informasi dan

consent berarti persetujuan. Sehingga secara umum Informed

Consent dapat diartikan sebagai persetujuan yang diberikan oleh

seorang pasien kepada dokter atas suatu tindakan medik yang

akan dilakukan, setelah mendapatkan informasi yang jelas akan

tindakan tersebut.

Informed Consent menurut Permenkes No.585 / Menkes / Per /

IX / 1989, Persetujuan Tindakan Medik adalah Persetujuan yang

diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan

mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien

tersebut.
 25

Tabel 2.3 Tabel Kelengkapan Informed Concent Setelah

Mendapatkan Informasi Yang Jelas

Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan

informasi yang jelas
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang
dilakukan.
Definisi Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1
bulan.
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung Kepala instalasi rekam medic
jawab

Sumber: Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008

Angka kelengkapan informed consent di RSI AISYIYAH

triwulan pertama masih belum mencapai angka 100%. FORM

yang sering tidak lengkap resume, ringkasan masuk dan keluar,

 26

pengkajian medis awal pelayanan. Dari hasil olah data diperoleh

data triwulan pertama sebagai berikut :

Bulan Januari : 90,3 %

Bulan Pebruari : 93,8 %

Bulan Maret : 81,6 %

Sesuai standar Informed Consent maka angka kelengkapan

catatan medis harus mencapai 100%.

2.3.2.3 Waktu Pelayanan dan Ketersediaan Rawat Jalan

Tabel 2.4 Tabel Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis

Pelayanan Rawat Jalan

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan

rawat jalan
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran
rawat jalan
Definisi Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen
operasional rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas.
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis
sampel rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati
(N tidak kurang dari 100).
Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat
jalan untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk
 27

pasien lama.
Standar Rerata < 10 menit
Penanggung Kepala instalasi rekam medis
jawab

Sumber: Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008

Dokumen Rawat Jalan di RSI AISYIYAH diselenggarakan

secara elektronik mulai dari pendaftaran sampai pelayanan di

klinik oleh DPJP sehingga kecepatan pelayanan mencapai 100%.

2.3.2.4 Waktu Pelayanan dan Ketersediaan Rawat Inap

Standar adalah nilai ketentuan yang telah ditetapkan berkaitan

dengan sesuatu yang harus dicapai sedangkan pelayanan dalam

Kamus Besar Bahasa Indonesia dijelaskan sebagi usaha melayani

kebutuhan orang lain. Berdasarkan Keputusan menteri kesehatan

nomor 129 Tahun 2008 Standar Pelayanan Minimal (SPM) adalah

ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang

merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap

warga secara minimal. SPM juga merupakan spesifikasi teknis

tentang tolak ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh Badan

Layanan Umum.

Tabel 2.5 Tabel Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medis

Pelayanan Rawat Inap

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan

rawat inap
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik
rawat inap
Definisi Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen
 28

operasional rekam medis pasien baru atau pasien lama yang

digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk
rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat
inap tersedia di bangsal pasien.
Frekuensi tiap bulan
pengumpulan
data
Periode analisis Tiap 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis

sampel rawat inap yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap
yang diamati
Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat
jalan
Standar Rerata < 15 menit
Penanggung Kepala instalasi rekam medis
jawab

Sumber: Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008

Penyediaan rekam medis pasien baru diselenggarakan oleh

bagian assembling, dan ditempatkan di IGD. Petugas Tempat

Pendaftaran Pasien Rawat Inap menyediakan Formulir rekam

medis sebagai berikut :

1. KIB (Kartu Identitas Berobat)

2. Ringkasan masuk keluar

3. Persetujuan umum

4. Pemberian informasi formulir keluarga pasien

 29

Sedangkan penyediaan rekam medis lama < 15 menit dengan

data sebagai berikut :

Januari : 864

Pebruari : 807

Maret : 861

2.3.3 Standar Unit Kerja Dalam Akreditasi Rumah Sakit

2.3.3.1 Pengertian Akreditasi Rumah Sakit

Akreditasi rumah sakit menurut Permenkes Nomor 012 Tahun

2012 adalah pengakuan terhadap rumah sakit yang diberikan oleh

lembaga independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan

oleh Menteri Kesehatan, setelah dinilai bahwa Rumah Sakit itu

memenuhi Standar Pelayanan Rumah Sakit yang berlaku untuk

meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit secara

berkesinambungan.

2.3.3.2 Tujuan Akreditasi Rumah Sakit.

a. Meningkatkan kepercayaan masyarakat bahwa rumah sakit

menitik beratkan sasarannya pada keselamatan pasien dan

mutu pelayanan

b. Menyediakan lingkungan kerja yang aman dan efisien sehingga

staf merasa puas

c. Mendengarkan pasien dan keluarga mereka, menghormati

hak-hak mereka, dan melibatkan mereka sebagai mitra dalam

proses pelayanan .

d. Menciptakan budaya mau belajar dari laporan insiden

keselamatan pasien
 30

e. Membangun kepemimpinan yang mengutamakan kerja sama.

Kepemimpinan ini menetapkan prioritas untuk dan demi

terciptanya kepemimpinan yang berkelanjutan untuk meraih

kualitas dan keselamatan pasien pada semua tingkatan.

2.3.3.3 Manfaat Akreditasi

Manfaat dapat dirasakan oleh pemilik Nmah sakit, karyawan,

pihak ke-3 (asuransi, suplier, pendidikan tenaga kesehatan)

maupun masyarakat pengguna jasa layanan rumah sakit dengan

memberikan pelayanan kesehatan yang dapat dipertanggung

jawabkan.

2.3.3.4 Standar Akreditasi

Standart akreditasi tertulis dalam per BAB sebagai berikut :

Sedangkan rekam medis meliputi BAB 1 sampai dengan BAB 7

yang mencakup taat ruang dan formulir rekam medis. Formulir

rekam medis meliputi : akses kepelayanan dan kontinuitas

pelayanan (APK), hak pasien dan keluarga (HPK), asesmen

pelayanan (AP), PP( pelayanan pasien), ( pelayanan anastesi dan

bedah) PAB, (manajemen dan penggunaan obat) MPO, (pendidikan

pasien dan keluarga) PPK. Formulir rekam medis sesuai kebutuhan

diatas dibuat berdasarkan standart akreditasi KARS versi 2012.

Formulir rekam medis RSI Aisyiyah sebagai berikut :

 31

Tabel 2.6 Tabel Formulir Rekam Medis Pasien Rawat Inap Rumah

Sakit Islam Aisyiyah Malang

No Nama Formulir Nomor

Dokumen
1 Map Rekam Medis F.RM.12.01
2 Kartu Berobat F.RM.12.02
3 Rawat jalan F.RM.12.03
4 Penataan formulir rekam medis pasien rawat inap F.RM.12.04
kasus non bedah
5 Penataan formulir rekam medis pasien rawat inap F.RM.12.04
kasus bedah
6 Penataan formulir rekam medis pasien rawat inap F.RM.12.04
kasus anak
7 Penataan formulir rekam medis pasien rawat inap F.RM.12.04
kasus kebidanan (normal/sc)
8 Penataan formulir rekam medis pasien rawat inap F.RM.12.04
kasus bayi baru lahir
9 Ringkasan Masuk Keluar (Cover) F.RM.12.05
10 Ringkasan keluar (Resume) F.RM.12.06
11 Ringkasan medis rawat jalan F.RM.12.06.1
12 Surat keterangan dokter tentang sebab-sebab F.RM.12.07
kematian
13 Surat pengantar rawat inap F.RM.12.08
14 Persetujuan umum F.RM.12.09
15 Pendidikan pasien dan keluarga terintegrasi F.RM.12.10
16 Persetujuan tindakan kedokteran F.RM.12.11
17 Persetujuan tindakan anestesi F.RM.12.11.1
18 Informasi pengaplikasian isolasi pada pasien F.RM.12.11.2
19 Informasi tindakan kemoterapi F.RM.12.11.3
20 Informasi pengaplikasian restraint F.RM.12.11.4
21 Informasi tindakan resusitasi jantung dan paru F.RM.12.11.5
22 Informasi pemasangan ventilator F.RM.12.11.6
23 Informasi pemasangan transfuse F.RM.12.11.7
24 Penolakan tindakan kedokteran F.RM.12.12
25 Surat pernyataan penolakan F.RM.12.12.1
26 Transfer pasien antar ruang F.RM.12.13
27 Transfer pasien ke rumah sakit lain F.RM.12.13.1
28 Pengkajian instalasi gawat darurat F.RM.12.14
29 Observasi pasien UGD F.RM.12.14.1
30 Pengkajian medis awal dan rencana pelayanan F.RM.12.15
31 Catatan perkembangan pasien terintegrasi F.RM.12.16
 32

32 Rencana pemberian obat sitostatika F.RM.12.17

33 Kemoterapi F.RM.12.17.1
34 Konsultasi dokter F.RM.12.18
35 Grafik tanda vital dan observasi cairan F.RM.12.19
36 Transfusi darah F.RM.12.20
37 Hasil pemeriksaan penunjang F.RM.12.21
38 Tempelan kopi resep F.RM.12.22
39 Serah terima pasien operasi F.RM.12.23
40 Laporan operasi F.RM.12.24
41 Catatan anestesi F.RM.12.25
42 Observasi pembedahan dengan lokal anestesi F.RM.12.25.1
43 Check list keselamatan pembedahan dan F.RM.12.26
pemakaian instrument operasi
44 Pemakaian instrument operasi F.RM.12.27
45 Pengkajian pra anestesi dan pra induksi F.RM.12.28
46 Pengkajian pra sedasi F.RM.12.29
47 Monitoring pasien sedasi F.RM.12.29.1
48 Monitoring pasien di ruang pulih sadar (RR) UKBS F.RM.12.30
49 Pengkajian rawat inap F.RM.12.31
50 Pengkajian tambahan pediatrix F.RM.12.31.1
51 Pengkajian tambahan geriatric F.RM.12.31.2
52 Pengkajian pasien korban kekerasan F.RM.12.31.3
53 Pengkajian jiwa F.RM.12.31.4
54 Pengkajian Maternal F.RM.12.31.5
55 Pengkajian Tambahan Pasien dengan pengobatan F.RM.12.31.6
Paliatif
56 Pengkajian Pasien Kemo Terapi F.RM.12.31.7
57 Pengkajian pasien pada akhir kehidupan F.RM.12.31.8
58 Restrant F.RM.12.31.9
59 Pengkajian nyeri F.RM.12.31.10
60 Implementasi tindakan keperawatan F.RM.12.32
61 Rencana asuhan keperawatan intoleransi aktivitas F.RM.12.32.1
62 Rencana asuhan keperawatan ketidak efektifan F.RM.12.32.1
pembersihan jalan nafas
63 Rencana asuhan keperawatan penurunan curah F.RM.12.32.1
jantung
64 Rencana asuhan keperawatan kekurangan volume F.RM.12.32.1
cairan
65 Rencana asuhan keperawatan kelebihan volume F.RM.12.32.1
cairan
66 Rencana asuhan keperawatan hypertermia F.RM.12.32.1
67 Rencana asuhan keperawatan ketidak seimbangan F.RM.12.32.1
 33

nutrisi kurang dari tubuh

68 Rencana asuhan keperawatan nyeri kut F.RM.12.32.1
69 Rencana asuhan keperawatan kerusakan integritas F.RM.12.32.1
jaringan
70 Rencana asuhan keperawatan ketidak efektifan F.RM.12.32.1
perfusi jaringan
71 Rencana asuhan kebidanan G..P..Ab..Uk.. Pro F.RM.12.32.2
SC/a/i
72 Rencana asuhan kebidanan P.. Ab.. Post SC hari F.RM.12.32.2
ke...
73 Rencana asuhan kebidanan ibu dengan kala I-IV F.RM.12.32.2
74 Rencana asuhan kebidanan Post Partum Hari ke F.RM.12.32.2
75 Rencana asuhan kebidanan G.. P.. Ab.. Uk.. kala I F.RM.12.32.2
Fase Pro Drip Oksitosin
76 Rencana asuhan kebidanan BBL/Neonatus F.RM.12.32.2
(aterm/preterm/posterm)
77 Rencana asuhan kebidanan G.. P.. Ab.. Uk.. dengan F.RM.12.32.2
hiperemesis Gravidarum
78 Rencana asuhan kebidanan G... P.. Ab.. Uk<20mgg F.RM.12.32.2
dengan abortus imminens
79 Rencana asuhan kebidanan G... P.. Ab.. Uk<20mgg F.RM.12.32.2
dengan abortus inkomplit
80 Rencana asuhan kebidanan G... P.. Ab.. Uk.. F.RM.12.32.2
Blighted Ovum
81 Rencana asuhan kebidanan post kuretage F.RM.12.32.2
82 Rencana asuhan kebidanan G... P.. Ab.. Uk.. F.RM.12.32.2
tunggal/hidup/intrauterine/ketuban pecah dini (PRM)
83 Rencana asuhan kebidanan G... P.. Ab.. Uk.. F.RM.12.32.2
tunggal/hidup/intrauterine/,preeclampsia berat
keadaan ibu dan bayi (PEB)
84 Rencana asuhan kebidanan G... P.. Ab.. Uk.. F.RM.12.32.2
tunggal/hidup/intrauterine/partus prematurus
imminens (PPI)
85 Rencana asuhan kebidanan G... P.. Ab.. Uk.. F.RM.12.32.2
tunggal/hidup/intrauterine/cephalopelvic
dyspropotion (CPD)
86 Rencana asuhan kebidanan G... P.. Ab.. Uk.. mgg F.RM.12.32.2
dengan IUFD
87 Rencana asuhan kebidanan G... P.. Ab.. Uk.. F.RM.12.32.2
tunggal/hidup/intrauterine/plasenta previa
88 Rencana asuhan kebidanan G... P.. Ab.. Uk.. F.RM.12.32.2
tunggal/hidup/intrauterine/post date
89 Perencanaan pasien pulang F.RM.12.32.3
 34

90 Lembar observasi unit perawatan intensif F.RM.12.33

91 Partograf F.RM.12.34
92 Pengkajian bayi baru lahir F.RM.12.35
93 Pengkajian gizi lanjutan F.RM.12.36
94 Pemberian obat pasien F.RM.12.37
95 Rekonsiliasi F.RM.12.37.1
96 Pelayanan Pencampuran Obat Situstatika F.RM.12.37.2
97 Klaim rawat jalan layanan kedokteran fisik dan F.RM.12.38
rehabilitasi
98 Rehabilitasi medik pengkajian fungsi F.RM.12.38.1
99 Rehabilitasi medik protokol terapi dan tindakan F.RM.12.38.2
100 Surat keterangan sehat F.RM.12.39
101 Surat keterangan sakit F.RM.12.40
102 Surat keterangan rawat inap F.RM.12.41
103 Surat control F.RM.12.42
104 Surat rujukan F.RM.12.43
105 Surat pernyataan pulang atas permintaan sendiri F.RM.12.44
106 Surat keterangan kematian F.RM.12.45
107 Sensus harian rawat inap F.RM.12.46
108 Permintaan pendapat lain (second opinion) F.RM.12.47
109 Don not resuscitate F.RM.12.48
110 Laporan tindakan laboratorium kateterisasi jantung F.RM.12.49
dan pembuluh darah
111 Lembar observasi pasien F.RM.12.50
112 Informasi pasien dan keluarga F.RM.12.51
113 Lembar observasi pasien HCM F.RM.12.52
114 Pengkajian kamar terima F.RM.12
115 Informasi pemberian transfuse F.RM.12

Sumber : Data Standar Operasional Prosedure (SOP) Rekam Medis RSI

Aisyiyah Malang

Dalam keterkaitannya dengan akreditasi rekam medis masuk

dalam kelompok//bab MKI, yang memberikan data medis pasien

baik berupa narasi, table, dan grafik sebagai berikut :

1. Data populasi : jenis kelamin, pendidikan, peta kecamatan,

yang dibuat dalam bentuk buku dengan judul demografi

pasien rumah sakit.

 35

2. Data Informasi kesehatan : berupa data kunjungan pasien

rawat jalan, rawat inap, dan IGD.

3. Kelengkapan KLPCM : Kelengkapan catatan medis ,

keterisian informed consent yang disediakan secara

berkala : triwulan, semester, dan tahunan.

4. Laporan berkala : data laporan rutin intern, extern, dan

online.

5. Komunikasi pasien dan DPJP : formulir-formulir rekam

medis, dan jadwal praktek dokter.

2.3.4 Analisis Kualitatif dan Kuantitatif

2.3.4.1 Analisis Kualitatif

Adalah suatu review pengisian kelengkapan rekam medis yang

berkaitan dengan kekonsistenan pengisian dengan

lanyanan/tindakan yang dilakukan oleh DPJP dan isinya

merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap.

Tujuan Analisis Kualitatif :

1. Mendukung kualitas Informasi

2. Merupakan aktifitas dari Risk management

3. Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan

yang lebih spesifik yang sangat penting untuk penelitian

medis, studi administrasi dan untuk penagihan

4. Meningkatkan kualitas pencatatan, khusunya yang dapat

mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang

5. Kelengkapan Informed consent sesuai dengan peraturan

6. Identifkasi catatan yang tidak konsisten

 36

7. Mengingatkan kembali tentang pencattan yang baik dan

memperlihatkan pencatatan yang kurang.

Komponen Analisis Kualitatif :

1. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa

2. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa

3. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan

pengobatan

4. Review adanya informed consent yg seharusnya ada

5. Review cara/praktek pencatatan

6. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti

rugi.

Analisa kualitatif di RSI Aisyiyah belum dilaksanakan secara

berkala di karenakan kesibukan DPJP dan tenaga kesehatan

lainnya. Analisa kualitatif dilaksanakan apabila menemukan

sebuah kasus yang perlu dibahas secara bersama-sama antara

DPJP, tenaga kesehatan dan komite medis.

2.3.4.2 Analisis Kuantitatif

Analisis kuantitatif adalah telaah/review bagian tertentu dari isi

rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus

yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis.

Jadi analisis kuantitatif menurut penulis dapat disebut juga

sebagai analisis ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang

harus ada maupiun dari segi kelengkapan pengisian semua item

pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan pelayanan

yang diberikan pada pasien.

 37

Tenaga rekam medis yang melakukan analisis kuantitatif harus

tahu (dapat mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian

yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya) tentang :

1. Jenis formulir yang digunakan

2. Jenis formulir yang harus ada

3. Orang yang berhak mengisi rekam medis

4. Orang yang harus melegalisasi penulisan

Tujuan Analisis Kuantitatif :

1. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi

dengan segera pada saat pasien masih dirawat, dan item

kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas

kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Yang dimaksud

dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang

sebenarnya terjadi.

2. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang

dengan mudah dapat dikoreksi dengan adanya suatu

prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan

dapat dipakai untuk pelayanan pada pasien, melindungi dai

kasus hukum, memenuhi peraturan dan untuk analisa statistik

yang akurat.

3. Kelengkapan Rekam medis sesuai dengan peraturan yang

ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi, keperluan

sertifikat lainnya

4. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti

rugi
 38

Analisis kuantitatif formulir rekam medis di RSI Aisyiyah Malang

yaitu resume, ringkasan masuk keluar, pengkajian awal medis

pelayanan, dan analisa dilakukan dengan menilai keterisian tiap

variable. Selain tersebut diatas juga dilakukan analisa tentang

penggunaan symbol, singkatan yang boleh digunakan dan tidak

boleh digunakan, serta penggunaan tinta biru.

2.4 Sistem Pembiayaan Pelayanan Kesehatan

2.4.1 Billing System

Billing System adalah sistem Informasi transaksi pembayaran yang

dihasilkan oleh sebuah sistem yang digunakan pada rumah sakit

bersangkutan.

Macam-macam Sistem billing Rumah sakit

Billing Sistem rumah sakit secara umum terbagi menjadi tiga

macam, diantaranya ialah:

1. Manual atau Stand Alone Bill System

Yaitu sistem billing rumah sakit yang tidak perlu terintegrasi

dengan sistem lain. Pada prosesnya Pihak rumah sakit akan

melakukan pencatatan secara manual kemudian di input kedalam

aplikasi oleh petugas terpilih dan kemudian mencetak Tagihan

atau invoice atau bukti transaksi.

2. Semi Integrated Bill System

Sistem billing satu ini hanya memerlukan sebagian sistem yang

harus di intregrasi dengan sistem aplikasi lain, seperti sistem

Pendaftaran Billing atau Pendaftaran penunjang Billing.

 39

3. Fully Integrated Billing System

Sistem billing yang terintegrasi dengan seluruh sistem rumah

sakit (khususnya yang berkaitan dengan masalah keuangan).

Pada billing system jenis ini semua proses yang menghasilkan

charging ( berbiaya ) akan langsung tercatat di sistem dan di kirim

pada satu sistem akhir, Karena Semua proses mulai dari

pendaftaran, tindakan di poliklinik, penunjan, farmasi, dll akan

langsung tercatat, bahkan back office (finance & akunting) akan

memperoleh laporan dan data yang bisa dengan mudah dan cepat

tersaji sehingga pasien tidak perlu menunggu terlalu lama untuk

mendapatkan kartu pembayaran.

Di sub bagian rekam medis RSI Aisyiyah Malang mengunakan

Fully Integrated Billing System dimana manfaat dari system

tersebut dapat digunakan sebagai sumber data, laporan rutin,

yaitu :

1. Laporan :

a) Jenis kunjungan pasien baru dan pasien lama.

b) Menyajikan daftar kunjungan tiap-tiap klinik/DPJP serta

sejarah penyakitnya.

c) Menyajikan laporan 10 penyakit terbanyak.

d) Menyajikan penanggung biaya perawatan.

2.4.2 Case Mix / INA CBGs

Sistem INA-CBGs merupakan sistem kodifikasi dari diagnosis akhir

dan tindakan/prosedur yang menjadi output pelayanan, berbasis pada

data costing dan coding penyakit mengacu International Classification

 40

of Diseases (ICD) yang disusun WHO dengan acuan ICD-10 untuk

diagnosis dan ICD-9-Clinical Modifications untuk tindakan/prosedur.

Tarif INA-CBGs mempunyai 1.077 kelompok tarif terdiri dari 789 kode

group/kelompok rawat inap dan 288 kode kelompok rawat jalan.

Pengelompokan kode diagnosis dan prosedur dilakukan dengan

menggunakan grouper United Nations University (UNU Grouper). UNU

Grouper adalah grouper case-mix yang dikembangkan oleh UNU

Malaysia (Kemenkes, 2014). Untuk tarif INA-CBGs dikelompokan

dalam 4 jenis RS, yaitu RS kelas D, C, B, dan A yang ditentukan

berdasarkan akreditasi rumah sakit (BPJS Kesehatan, 2014).

Sistem INA-CBGs merupakan sistem pembiayaan prospektif dan

tujuan yang ingin dicapai dari penerapan sistem ini yaitu pelayanan

kesehatan yang berkualitas dan cost effective. Tidak ada satupun

sistem pembiayaan yang sempurna, setiap sistem pembiayaan

memiliki kelebihan dan kekurangan. Berikut tabel kelebihan dan

kekurangan sistem pembayaran prospektif (Kemenkes, 2014).

Manfaat Penggunaan INA-CBGS

1. Bagi Pasien

a) Adanya kepastian dalam pelayanan dengan prioritas

pengobatan berdasarkan derajat keparahan

b) Dengan adanya batasan pada lama rawat (length of stay)

pasien mendapatkan perhatian lebih dalam tindakan medis

dari para petugas rumah sakit, karena berapapun lama rawat

yang dilakukan biayanya sudah ditentukan.

 41

c) Mengurangi pemeriksaan dan penggunaan alat medis yang

berlebihan oleh tenaga medis sehingga mengurangi resiko

yang dihadapi pasien.

2. Bagi Rumah Sakit

a) Rumah Sakit mendapat pembiayaan berdasarkan kepada

beban kerja sebenarnya.

b) Dapat meningkatkan mutu & efisiensi pelayanan Rumah

Sakit.

c) Dokter atau klinisi dapat memberikan pengobatan yang tepat

untuk kualitas pelayanan lebih baik berdasarkan derajat

keparahan, meningkatkan komunikasi antar spesialisasi atau

multidisiplin ilmu agar perawatan dapat secara komprehensif

serta dapat memonitor QA dengan cara yang lebih objektif.

d) Perencanaan budget anggaran pembiayaan dan belanja

yang lebih akurat.

e) Dapat untuk mengevaluasi kualitas pelayanan yang

diberikan oleh masing-masing klinisi.

f) Keadilan (equity) yang lebih baik dalam pengalokasian

budget anggaran.

g) Mendukung sistem perawatan pasien dengan menerapkan

Clinical Pathway.

3. Bagi Penyandang Dana Pemerintah (Provider)

 42

a) Dapat meningkatkan efisiensi dalam pengalokasian

anggaran pembiayaan kesehatan.

b) Dengan anggaran pembiayaan yang efisien, equity terhadap

masyarakat luas akan akan terjangkau.

c) Secara kualitas pelayanan yang diberikan akan lebih baik

sehingga meningkatkan kepuasan pasien dan

provider/Pemerintah.

d) Penghitungan tarif pelayanan lebih objektif dan berdasarkan

kepada biaya yang sebenarnya.

Sub bagian rekam medis rsi aisyiyah menyediakan foemulir

casemix inacbgs untuk pasien rawat jalan, IGD, rawat inap yang harus

di isi dengan tepat dan benar diagnosis dan prosedur yang dilakukan

oleh DPJP. Kodefikasi pemberian kode pada formulir casemix dan ina

cbgs dilaksanakan oleh koder dengan bersumber pada buku ICD 10

revisi 10 tahun 2010 dan buku ICD 9 cm revisi 10 tahun 2007. Dan

dimasukan dalam aplikasi ina cbgs BPJS kesehatan. Selain itu

pedoman kodefikasi bersumber pada permenkes dan surat edaran

menkes terbaru guna menghindari terjadinya fraud (berbuat curang.

2.5 Deskripsi Obeservasi dan partisipasi selama PKL

2.5.1 Sistem Rekam Medis.

2.5.1.1 Sistem Penyimpanan

RSI Aisyiyah Malang menyelenggarakan penyimpanan dokumen

rekam medis sesuai dengan peraturan menteri kesehatan RI nomer

269/MENKES/PER/III/2008. Mengingat keterbatasan fasilitas dan

tempat penyimpanan yang tersedia, ditetapkan kebijakan:

 43

a. Masa penyimpanan dokumen rekam medis aktif pasien rumah

sakit sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung

dari tanggal terakhir pasien berobat/dipulangkan, setelah

terlampau masa aktif, dokumen rekam medis dipindah ke

gudang penyimpanan dokumen rekam medis non aktif untuk

masa waktu sesuai ketentuan yang berlaku dan kapasitas

gudang penyimpanan masih memungkinkan.

b. Penyimpanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh

petugas rekam medis yang ditunjuk oleh Direktur.

c. Penanggung jawab penyimpanan dokumen rekam medis aktif

dan non aktif adalah coordinator pengolahan data dan

pengarsipan.

Dokumen rekam medis disimpan dengan sistem disentralisasi,

yaitu:

a. Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Dokumen rekam medis pasien rawat jalan disimpan secara

elektronik dengan sistem rekam medis elektronik ( RKE )

sehingga tidak ada dokumen berupa kertas.

b. Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Inap

4. Dokumen rekam medis aktif

Dokumen rekam medis aktif disimpan di ruang

penyimpanan berkas / filling di lantai satu di belakang

tempat pendaftaran rawat inap( TPPRJ ). Di dalam ruang

penyimpanan terdapat 14 (empat belas) rak penyimpanan

dokumen rekam medis dan pada rak penyimpanan tidak

 44

tersedia treacer.Sistem penyimpanan dokumen rekam

medis di RSI Aisyiyah Malang dengan menggunakan

sistem desentralisasi.

5. Dokumen rekam medis inaktif

Dokumen rekam medis in aktif disimpan di ruang

penyimpanan dokumen rekam medis inaktif / gudang

tepatnya di lantai tujuh. Pengambilan dokumen rekam

medis in aktif dokumen yang sudah berada di rak

penyimpanan. Penjajaran diurut sesuai tahun. Karena

terbatasnya tempat penyimpanan, banyak dokumen yang

dibiarkan menumpuk di luar tempat penyimpanan

sehingga apabila ada permintaan resume dari pasien sulit

untuk mencarinya.

2.5.1.2 Assembling

Assembling adalah suatu kegiatan merakit kembali formulir-

formulir dalam folder Dokumen Rekam Medis sedemikian rupa

sehingga dibaca dari halaman depan kebelakang runtut sesuai

dengan riwayat penyakit pasien. Kegiatan ini dilakukan oleh petugas

assembling sebelum disimpan oleh petugas filing. Perakitan atau

penyusunan dokumen rekam medis kemudian mengevaluasi

kelengkapan dokumen rekam medis adalah kegiatan assembling

yang terkait dengan proses pengolahan rekam medis.

Penyediaan dokumen rekam medis

Penyusunan dokumen rekam medis dilakukan setelah

dokumen kembali dari ruang perawatan.

 45

Mengevaluasi kelengkapan dokumen rekam medis yang

kembali dari ruang perawatan.

2.5.1.3 Entri Data Pasien Rawat Inap

Adalah Melakukan pengentrian atau memasukkan data-data

rekam medis pasien rawat inap dan ODC ke dalam computer

setelah pasien dinyatakan pulang oleh DPJP. Sebelum proses

pengentrian sebelumnya dilakukan analisa mutu rekam medis

dengan melaksanakan peninjauan angka ketidak lengkapan catatan

mediik (KLPCM) dalam 1 bulan sekali.

2.5.1.4 Koding

Koding adalah penetapan kode dengan menggunakan huruf atau

angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen

data. Kegiatan tindakan serta diagnosis yang belum ada dalam

rekam medis harus diberi kode dan selanyutnya di indeks agar

memudahkan pelayanan dan menyajikan informasi untuk

menunjang fungsi perancanaan, manajemen, dan riset bagian

kesehatan (Ditjen Yanmed, 2005:59).

Memberi kode penyakit dan tindakan pada diagnosa primer

maupun diagnosa sekunder di RSI Aisyiyah Malang sudah sesuai

dengan standar yang ditetapkan oleh Depkes yaitu untuk

menentukan kode diagnosis pada ICD-10 dan melakukan tindakan

pada ICD-9 CM pada formulir ringkasan masuk keluar, resume,

status present, dan resume casemix untuk pasien BPJS Kesehatan.

 46

2.5.1.5 Sensus Harian Rawat Inap

Sensus harian rawat inap adalah melaksanakan rekapitulasi

pasien masuk keluar, dipindah, pindahan, pasien meniggal < 48 jam

dan > 48 jam yang dilaksanakan pada tiap ruang/kelas perawatan

sesuai jenis layanannya. Rekapitulasi ini menghasilkan efisiensi dan

indicator mutu layanan di rumah sakit RSI Aisyiyah Malang yaitu

BOR LOS TOI NDR GDR.

2.5.2Sistem Informasi Kesehatan

2.5.2.1 Sistem Pelaporan

Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan

baik rawat inap, rawat jalan, unit penunjang selama kurun waktu

tertentu sesuai ketetapan direktur dan peraturan yang berlaku di

Indonesia. Pelaporan merupakan informasi atau data yang

dibutuhkan oleh pihak manajemen rumah sakit dan pemerintah

guna mengambil keputusan.Oleh karena itu pelaporan yang

disampaikan harus tepat dan akurat.

Format laporan yang disampaikan pada pihak terkait adalah

sesuai dengan data atau informasi yang dibutuhkan oleh oihak

tersebut, sehingga data yang didapat dari unit-unit pelaksana

pelayanan dan unit yang melaporkan akan didapatkan hasil yang

sama, sehingga bisa dikatakan data tersebut akurat.

Jenis pelaporan yang ada di RSI Aisyiyah Malang dibedakan

menjadi 2 kelompok :
 47

a. Laporan Intern Rumah Sakit

Laporan Intern yang disampaikan ke Direktut Rumah Sakit

Aisyiyah Malang dan dilaksanakan secara periodik yaitu harian,

bulanan, triwulan, semester, dan tahunan sesuai buku petunjuk

pedoman pelaporan rumah sakit islam aisyiyah malang.

b. Laporan Ekstern Rumah Sakit

Laporan Ekstern yang dikirim ke instansi terkait dan

dilaksanakan secara periodik yaitu mingguan, bulanan,

triwulan, semester, dan sesuai dengan buku petunjuk

pengisian, pengolahan dan penyajian data rumah sakit

(pedoman pelaporan) yang diterbitkan oleh direktur jendral bina

pelayanan medic departemen kesehatan RI tahun 2005.

Laporan Ekstern Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

ditujukan kepada Departemen Kesehatan RI, Kanwil Depkes,

Dinas Kesehatan Dati I, Dinas Kesehatan Dati II Kota dan

Kabupaten Malang.

Secara lengkap tata cara, jenis dan jadwal pelaporan Rumah

Sakit Islam Aisyiyah Malang telah diatur pada Buku Pedoman

Pelaporan Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang yang telah

ditetapkan oleh Direktur.

 48

BAB III

PERMASALAHAN DAN PEMBAHASAN

3.1 Permasalahan Yang Dihadapi

3.1.1 Assembling

Assembling yang dimaksud adalah assembling rekam medis yaitu

mengumpulkan suatu berkas catatan mengenai identitas pasien,

pengobatan, hasil pemeriksaan serta tindakan dan pelayanan lainnya

yang sudah diberikan kepada pasien tersebut. (Permenkes no 269)

Pelayanan rekam medis berbasis kertas (paper based documents)

yang diolah, ditata dan disimpan secara manual ataupun yang

berbasis computerized patient record (CPR) yang dikelola melalui

system informasi terpadu. (DEPKES RI 2008 : 10)

Proses mengumpulkan kemudian mengurutkan berkas yang

berisikan dokumen tentang identitas, diagnose, pengobatan,

anamnesis, pemeriksaan, tindakan, pengobatan, serta pelayanan

lainnya yang diberikan kepada pasien (Watson :1992)

Pelaksanaan assembling di sub bagian rekam medis Rumah Sakit

Islam Aisyiyah Malang dilaksanakan oleh petugas assembling setelah

rekam medis/status setelah pasien dinyatakan keluar rumah sakit

(KRS) oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP), serah terima

dilaksanakan dengan kasir.

Dari hasil assembling dapat diperoleh data kelengkapan pengisian

rekam medis atau kepatuhan dokter penanggung jawab pasien (DPJP)

dan tenaga kesehatan lainnya dalam pengisian rekam medis setelah

pasien diberikan layanan. Berdasarkan hasil obervasi dan partisipasi

 49

rekam medis yang sering kurang kelengkapannya adalah : formulir

resume, ringkasan masuk dan keluar, dan pengkajian medis awal

pelayanan.

. Data kelengkapan rekam medis dalam triwulan 1 sebagai berikut :

1. Bulan Januari : 66,85%

2. Bulan Pebruari : 70,45%

3. Bulan Maret : 65,20%

Grafik 3.1 Grafik Prosentase Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medis

(KLPCM)

120.00%

100.00%
33.15% 29.55% 34.80%
80.00%
Tidak Lengkap
60.00%
Lengkap
40.00% 66.85% 70.45% 65.20%
20.00%

0.00%
Januari Pebruari Maret

Sumber : Data Penelitian KLPCM Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang

Dari data tersebut dapat di simpukan bahwa KLPCM masih jauh

dibawah standar kelengkapan 100%.

Agar isi data rekam medis lengkap, disaranakan pada dokter

maupun perawat harus mengisi resume medis, ringkasan masuk-

keluar, pengkajian medis awal pelayanan. Hal ini dilakukan agar para

dokter maupun perawat lebih memahamin arti pentingnya isi data

rekam medis, dan juga melakukan sosialisasi kepada medis dan para

medis tentang pentingnya kelengkapan isi data rekam medis.

 50

3.1.2 Koding:

Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan

menggunakan huruf dan angka atau kombinasi huruf dan angka yang

mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang

ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di index

agar memudahkan pelayanana data penyajian informasi untuk

menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset bidang

kesehatan (Ditjen Yanmed, 2006:59)

Kode klarifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)

bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan

penyakit,cidera,gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan .

sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk

indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi - 10 (ICD - 10,

Internasional Statistical Clasification Deseases and Health Problem 10

Revision), menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad

dan angka (alpha numeric), ( Dirjen Yanmed (2006 : Revisi II : 59).

Menurut Ditjen Yanmed (2006: 60) Kecepatan dan ketepatan

pemberian kode dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada

pelaksanaan yang menangani berkas rekam medis tersebut.

Pelaksanaan koding di Rumah Sakit Islam Aisyiyah dilaksanakan

oleh koder pada rekam medis yang telah assembling untuk pasien

rawat inap dan rawat jalan, pengkodingan meliputi diagnosa utama,

diagnosa skunder dan tindakan/prosedur yang bersumber pada buku

icd 10 revisi10 th 2010 dan buku ICD 9CM revisi 10 th 2007.

 51

Pemberian kode diagnosa dan tindakan dilaksanakan sesuai

prosedur koding yaitu :

1 Menerima berkas rekam medis dari petugas Analisa Kelengkapan

(KLPCM)

2 Membuka rekam medis pada form Ringkasan masuk dan

keluar, Pengkajian medis awal, Resume medis dilihat bagian

diagnosa utama, diagnosa sekunder, dan tindakan.

3 Menghubungi dokter terkait jika terdapat penulisan diagnosa

pasien yang kurang jelas untuk menghindari kesalahan dalam

pemberian kode penyakit, jika tidak ada diagnosa dikembalikan

untuk dilengkapi.

4 Melihat progam koding pada komputer atau buku ICD 10 vol I dan

III untuk penegakan diagnosa serta buku ICD 9 CM untuk

penegakan tindakan.

5 Mencari, menganalisa dan mencocokkan diagnosis dari rekam

medis dan ICD 10, ICD 9 CM atau Komputer

6 Setelah ditemukan liat kodenya

7 Mencatat kode tersebut dikolom kode diagnosa dan tindakan pada

formulir ringkasan masuk dan keluar, pengkajian medis awal, dan

resume

8 Setelah selesai melakukan kodifikasi penyakit maka petugas

memberikan rekam medis ke bagian filling untuk disimpan.

9 Menjaga kerahasiaan rekam medis.

 52

Dalam pelaksanaan pemberian kode penyakit dan tindakan pada

formulir ringkasan masuk dan keluar, pengkajian medis awal, dan

resume medis masih menemukan beberapa dokumen yang tidak terisi

dengan lengkap dan ketidakjelasan dalam penulisan diagnosa

penyakit dan tindakan, terutama untuk kasus bedah, penyakit dalam,

dan jantung sehingga menyulitkan para petugas koder untuk

menentukan kode penyakit dan tindakan, sehingga formulir yang

penulisan tidak lengkap atau tidak jelas tersebut dikembalikan kepada

dokter penanggung jawab untuk segera diisi agar bisa dilaksanakan

kodefikasi penyakit dan tindakan oleh petugas koding.

Dampak dari ketidak lengkapan dan ketidak jelasan pengisian

catatan medis mengakibatkan banyak kerugian diantaranya adalah :

1. Menyulitkan petugas koding menentukan kode penyakit dan

tindakan.

2. Pekerjaan petugas koding menjadi menumpuk

3. Keterlambatan dalam pengisian pelaporan

4. Keterlambatan dalam klaim BPJS

Agar pengisian data rekam medis lengkap dan pekerjaan petugas

koding bisa berjalan dengan lancar, disarankan pada dokter maupun

perawat harus mengisi formulir dokumen rekam medis terutama

ringkasan masuk dan keluar, pengkajian medis awal, dan resume

medis.dengan jelas agar semua pekerjaan menjadi baik.

 53

3.1.3 Filling:

Filing adalah salah satu bagian dalam sub unit bagian rekam medis

yang mempunyai tugas pokok ialah menyimpan dokumen rekam

medis, sehingga sewaktu-waktu dibutuhkan dapat menyajikan secara

cepat dan tepat. Tempat penyimpanan dokumen rekam medis di

Rumah Sakit Islam Aisyiyah dibagi menjadi dua yaitu tempat dokumen

rekam medis aktif bertempatkan di lantai satu dan dokumen rekam

medis in aktif bertempatkan di lantai tujuh.

Tempat penyimpanan dokumen rekam medis di Rumah Sakit Islam

Aisyiyah menggunakan system penyimpanan desentralisasi yaitu

system penyimpanan dengan cara memisahkan dokumen rekam

medis antara rawat jalan dan rawat inap. Dokumen rekam medis

pasien rawat jalan disimpan dengan system rekam medis elektronik

(RKE) sedangkan dokumen rekam medis pasien rawat inap masih

manual dengan dibedakan dokumen rekam medis aktif dan in aktif,

dokumen rekam medis aktif disimpan di ruang penyimpanan berkas di

lantai satu belakang tempat pendaftaran rawat inap menggunakan

system penjajaran berdasarkan nomor langsung (Straight Numerical

Filing) dan dokumen rekam medis in aktif di simpan di ruang

penyimpanan berkas di gudang lantai tujuh dengan penjajaran diurut

sesuai berdasarkan urutan tahun.

Proses penyimpanan dokumen rekam medis dilakukan setelah

diselesaikan oleh petugas koding dan assembling, setelah di

assembling dan dinyatakan kelengkapan pengisian catatan medis

dinyatakan lengkap maka disimpan di tempat penyimpanan dokumen

 54

rekam medis aktif berdasarkan no rekam medis. Karena keterbatasan

ruang penyimpanan yang kurang memadai mengakibatkan

penumpukan dokumen rekam medis di ruang penyimpanan dokumen

rekam medis aktif sehingga penyimpanan dokumen rekam medis aktif

kurang efisien. Kurangnya tenaga rekam medis di ruang filling juga

merupakan faktor penyebab terjadinya penumpukan dokumen rekam

medis.

3.2 Pemecahan Masalah

3.2.1 Assembliing

Banyak macam untuk formulir rekam medis yang dipakai di rumah

sakit, namun harus memenuhi keperluan-keperluan yang mendasar.

Formulir-formulir rekam medis sendidri tidak memberikan jaminan dan

catatan data medis yang tepat dan baik, apabila dokter maupun staf

medisnya tidak secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan

pada setiap lembaran rekam medis dengan baik dan benar. Formulir

rekam medis meliputi formulir-formulir rekam medis untuk pasien rawat

inap (Depkes, 1997).Sehubungan Menteri Kesehatan RI No.749

a/MenKes/Pers/XII/1989 tentang rekam medis maka:

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya

stelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,

selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam

lembaran rekam medis;

 55

2. Sebuah pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga

kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama

keterangannya serta diberi tanggal;

3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan

mahasiswa lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggungjawab

dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya;

4. Pencatatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya;

5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf;

6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

(Depkes,1997).

Pelaksanaan assembling di unit bagian rekam medis Rumah Sakit

Islam Aisyiyah Malang agar dapat terlaksana dengan baik dan

pencapaian prosentase KetidakLengkapan Pengisian Catatan Medis

(KLPCM) menjadi maksimal maka dilakukan review formulir rekam

medis secara rutin, jika terdapat formulir rekam medis yang belum

lengkap segera dikembalikan ke ruangan untuk dilengkapi oleh Dokter

atau petugas kesehatan yang lainnya.

3.2.2 Koding

Penulisan diagnosa dokter yang sulit dibaca akan berpengaruh

terhadap informasi yang dihasilkan, karena adanya ketidaklengkapan

data yang disajikan sehingga dapat berdampak terhadap kualitas

informasi dan ketepatan kode, selain itu berdampak bagi rumah sakit

adalah sistem pembayaran. Kualitas data terkode merupakan hal

 56

penting bagi kalangan tenaga personal manajemen informasi

kesehatan. Ketepatan data diagnosis sangat krusial dibidang

manajemen data klinis, penagihan kembali biaya, beserta hal-hal lain

yang berkaitan dengan asuhan dan pelayanan kesehatan (Gemala

Hatta, 2008). Pemberian kode adalah penggunaan huruf dan angka

atau kombinasi angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan

tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus di kode

dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan data penyajian

informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset

bidang kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara

anggotanya termasuk indonesia menggunakan klasifikasi penyakit

revisi-10 (ICD-10, International Statistical Clasification Diseases And

Related Health Problem 10 Revision), menggunakan kode kombinasi

yaitu menggunakan abjad dan angka (Alpha Numeric).

Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis

sangat tergantung kepada pelaksanaan yang menangani rekam medis

tersebut yaitu, diagnosis yang kurang spesifik, keterampilan petugas

koding dalam memilih kode, tulisan dokter yang sulit dibaca, dan

tenaga kesehatan lainnya (Depkes RI, 2006).

Pelaksanaan kodefikasi di unit bagian rekam medis Rumah Sakit

Islam Aisyiyah Malang agar dapat bekerja dengan baik maka Petugas

rekam medis melaksanakan komunikasi efektif dengan Dokter

Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan tenaga kesehatan lainnya

yang bertujuan supaya formulir-formulir rekam medis terisi dengan baik

 57

dan lengkap sehingga mempermudah pekerjaan dan ketepatan dalam

memberi kode penyakit pasien.

3.2.3 Filling

Filling atau tempat penyimpanan dokumen rekam medis di unit

bagian rekam medis Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang agar tidak

terjadi penumpukan berkas dan menghabiskan ruang penyimpanan

maka dilaksanakan :

1. Melaksanakan Retensi dan Pemusnahan

Sistem retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan atau

memindahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif

dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in aktif di ruang

penyimpanan (filing) sehingga tidak terjadi penumpukan dokumen

rekam medis di ruang filling. Sebelum melakukan retensi perlu

disusun Jadwal Retensi Arsip berdasarkan Surat Edaran Dirjen

Pelayanan Medis Nomor HK.00.1.5.01160 tahun 1995. Dokumen

rekam medis yang telah diretensi akan disimpan di ruang

penyimpanan in aktif berdasarkan tanggal terakhir pasien berobat

dan berdasarkan diagnosis penyakit pasien.

Dibawah ini merupakan Jadwal Retensi Arsip berdasarkan

kelompok penyakit:

Jadwal Retensi Arsip Berdasarkan Kelompok penyakit No.

HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995

 58

Tabel 3.1 Tabel Jadwal Retensi Arsip

No KELOMPOK AKTIF IN AKTIF

RJ RI RJ RI

1. Umum 5 5 2 2

2. Mata 5 10 2 2

3. Jiwa 10 5 2 2

4. Orthopedi 10 10 2 2

5. Kusta 15 15 2 2

6. Ketergantungan 15 15 2 2

obat

7. Jantung 10 10 2 2

8. Paru-paru 5 10 2 2

Sumber: (DepKes, RI. 2006)

Adapun Peraturan PerMenKes No. 269/MenKes/PER/III/2008,

berdasarkan BAB IV, pasal 8 ayat a tentang penyimpanan

dokumen rekam medis bahwa: Rekam medis pasien rawat inap di

rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka

waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal pasien berobat atau

dipulangkan (PerMenKes, RI. 2008).

2. Menghitung Kebutuhan Rak Dan Ruangan

Semakin bertambahnya kunjungan pasien maka akan

bertambah pula tempat penyimpanan arsip rekam medis. Jika

dalam ruang penyimpanan dokumen rekam medis itu kurang

memadai dan penyediaan rak file dokumen rekam medis tersebut

 59

tidak sesuai dengan banyaknya dokumen rekam medis yang ada,

maka :

a. Penyimpanan dokumen rekam medis akan menjadi padat.

b. Menyebabkan rekam medis dan sampul pelindung menjadi

rusak.

c. Rak penyimpanan rekam medis telihat kurang rapi.

d. Bila ada pengambilan kembali rekam medis maka prosesnya

agak lama.

Dalam menghitung kebutuhan rak simpan rekam medis ada

beberapa data yang perlu dibutuhkan. Data yang dibutuhkan

dalam menghitung kebutuhan rak arsip rekam medis antara lain :

a. Jumlah dokumen RM dalam 1 tahun

Jumlah dokumen RM yang diambil sample pada tahun 2016

yang mencapai 11.552 berkas dokumen RM

b. Spesifikasi rak RM yang sudah tersedia

Rak Terbuka

Jumlah : 18 rak

Bahan rak : Besi

Panjang rak : 1,5 m

Lebar rak : 0,25 m

Tinggi rak : 2,5 m

Jumlah sub rak dalam 1 rak : 24 sub rak

Ratarata jumlah berkas dalam 1 sub rak : 50 berkas

 60

Rak Roll OPack

Jumlah : 6 rak

Bahan rak : Besi

Panjang rak : 1,2 m

Lebar rak : 0,25 m

Tinggi rak : 2 m

Jumlah sub rak dalam 1 rak : 6 sub rak

Ratarata jumlah berkas dalam 1 sub rak : 200 berkas

c. Spesifikasi dokumen rekam medis

Panjangg dokumen RM : 32 cm

Lebar dokumen RM : 23 cm

Rata-rata ketebalan dokumen RM :

= panjang rak : jumlah satu baris

= 150 cm : (50x4) = 150 cm : 200 = 0,75 cm

d. Jumlah dokumen RM selama 5 tahun

Rata-rata jumlah dokumen RM per tahun : 11,552

dokumen

Jumlah hari dalam 5 tahun : (365 x 5)+1 = 1.826 hari

Rata-rata jumlah dokumen per hari : 11.552 : 366 = 31,56

dokumen dibulatkan jadi 32 dokumen per hari

Jumlah dokumen selama 5 tahun :

= jumlah hari dalam 5 tahun x jumlah dokumen per hari

= 1.826 x 32 = 58.432 dokumen

 61

e. Kebutuhan rak selama 5 tahun

Jumlah dokumen dalam 1 rak :

= jumlah berkas 1 sub rak x jumlah sub rak dalam 1 rak

= 50 x 24 = 1.200 dokumen

Jumlah rak yang dibutuhkan selama 5 tahun :

= jumlah RM 5 tahun : jumlah RM 1 rak

= 58.432 : 1.200 = 48,69 rak dibulatkan menjadi 49 rak

Dari data diatas dapat dirumuskan untuk mencari jumlah

tambahan rak dan luas ruangan yang dibutuhkan yaitu dengan

perhitungan sebagai berikut :

a. Tambahan rak yang dibutuhkan

Jumlah rak saat ini : 18 rak terbuka + 6 rak roll opack =

24 rak

Jumlah tambahan rak yang dibutuhkan :

= jumlah rak dibutuhkan selama 5 tahun jumlah rak

saat ini

= 49 - 24 = 25 rak

Jadi rak yang dibutuhkan adalah 25 rak terbuka

b. Luas ruangan untuk tambahan rak

Jumlah rak : 25 rak

Posisi letak masing-masing rak berhadapan sebelah kiri

12 rak dan sebelah kanan 13 rak

Lebar ruangan :

2 x panjang rak + jarak kedua rak = 2 x 1,5 + 1 = 4 m

 62

Panjang ruangan :

(jajaran rak terbanyak x lebar rak) + (jarak kedua rak x

jumlah jarak)

= (13 x 0,26) + (0,6 x 7) = 3,38 m + 4,2 m = 7,58 m

Luas ruangan :

Lebar ruangan x Panjang ruangan

= 4 m x 7,58 m = 30,32 m2

Jadi luas ruangan untuk kebutuhan 25 rak tambahan

membutuhkan luas ruangan 30,32 m2 dengan ketentuan

panjang ruangan 7,58 m dan lebar ruangan 4 m.

 63

BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang, yang selanjutnya disingkat menjadi

RSI Aisyiyah, merupakan sebuah Amal Usaha di bidang kesehatan milik

Pimpinan Pusat Muhammadiyah yang didirikan oleh Pimpinan Daerah

Muhammadiyah (PDM) Kota Malang dan penyelenggaraannya dilaksanakan

oleh Dewan Pengampu RSI Aisyiyah Malang yang merupakan kepanjangan

tangan dari Majelis Kesehatan dan Kesejahteraan Masyarakat (MKKM)

PDM Kota Malang. Diatas sebidang tanah seluas 4.180 m2 di Jl. Sulawesi

16 yang semula dimanfaatkan sebagai Asrama Puteri Aisyiyah, diubah

pemanfaatannya oleh Persyarikatan Muhammadiyah menjadi sebuah Balai

Kesehatan Muhammadiyah dengan dasar pendirian Surat Keputusan

Walikotamadya KDH Tingkat II Malang Nomor 211 tanggal 23 September

1986. Sejak tanggal tersebut dimulai pengembangan dan penambahan

fasilitas layanan, pembangunan gedung baru, dan peningkatan status Balai

Kesehatan menjadi sebuah rumah sakit umum yang ditandai dengan

peresmian oleh Sekretaris Wilayah Daerah Malang yang mewakili

Walikotamadya KDH Tingkat II Malang pada tanggal 29Agustus 1987, dan

tanggal tersebut untuk selanjutnya diperingati sebagai Milad RSI Aisyiyah

Malang.

Terbitnya Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:

YM.02.04.3.5.00741 tanggal 12 Pebruari 1994 yang memberikan ijin tetap

penyelenggaraan Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang semakin

memantapkan posisi RSI Aisyiyah Malang dalam kiprahnya sebagai fasilitas

layanan kesehatan di Kota Malang.

 64

Dalam perkembangannya Rumah Sakit Islam Aisyiyah Malang yang pada

awal berdirinya berlokasi di Jalan Sulawesi 16, kini memperluas lahan dan

bangunan di Jalan Kalimantan 2, Jalan eramdan Jalan Nusantara. Meskipun

nama jalan ketiga lokasi tersebut berbeda, tetapi secara kewilayahan

ketiganya berada dalam satu lingkup sehingga dalam kegiatan operasional

layanan tidak memerlukan sarana transportasi.

Sistem penomoran yang dilakukan di rumah sakit islam Aisyiyah

menggunakan UNS (Unit Numbering Sistem). Bentuk penulisan nama

pasien pada dokumen rekam medis menambahkan nama orang (bin/binti)

untuk membedakan pasien satu dengan yang lainnya. Khusus pada bayi jika

belum mempunyai nama, maka menggunakan nama ibunya dan petugas

kamar bersalin melakukan identifikasi dengan memasang gelang, cap kedua

telapak kaki, cap jempol ibu kiri dan kanan.

Untuk sistem penyimpanan, RSI aisyiyah menggunakan sistem

desentralisasi dan pengarsipannya menggunakan nomor langsung atau

Straight Numberical Filling System dengan masa penyimpanan dokumen

rekam medis aktif sekurang-kurangnya 5 tahun terhitung dari tanggal

terakhir pasien berobat/dipulangkan, setelah terlampau masa aktif, berkas

rekam medis dipindah ke gudang penyimpanan berkas rekam medis non

aktif yang dikoordinator oleh petugas pengolahan data dan pengarsipan,

apabila bayi melakukan kunjung ulang, maka nama dokumen rekam medis

ibunya diganti dengan nama bayi tersebut.

Assembling atau perakitan dokumen rekam medis pasien keluar rumah

sakit dilakukan saat pasien pulang, saat berkas rekam medis dirakit petugas

rekam medis sambil mengidentifikasi dokumen rekam medis yang belum

 65

terisi lengkap. Assembling berkas rawat inap pasien umum, ODC, Kaber dan

Bayi baru lahir, perakitan Rekam Medis One Day Care pasien dengan

tindakan boleh langsung pulang sedangkan perakitan rekam medis pasien

rawat inap untuk neonates dalam urutan yang sama namun yang

membedakan ada pada formulir kesehatan bayi, identitas bayi, pengkajian

neonates, tanpa status present.

Setelah dilakukan perakitan dokumen rekam medis dan indentifikasi

pasien selanjutkan dilakukan evaluasi Angka Ketidaklengkapan Pengisian

Catatan Medis ( KLPCM ), setelah dilakukan evaluasi dokumen yang tidak

lengkap dikirim kembali ke ruangan perawat dan dokter (DPJP) untuk

melengkapi dokumen rekam medis selanjutnya data yang sudah lengkap

dientry ke dalam komputer.

Pemberian kodefikasi penyakit dan tindakan terhadap diagnosa primer

dan diagnosa sekunder yang berpedoman pada buku ICD-9 CM dan ICD-10

revisi 2010 yang dikeluarkan oleh WHO.Dalam Sistem Informasi Kesehatan

di RSI Aisyiyah Malang ada sistem pelaporan yang jenis pelaporannya

dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu Laporan Intern Rumah Sakit, Laporan

Ekstern Rumah Sakit .

 66

4.2 Saran

1. Petugas rekam medis melakukan review formulir rekam medis secara

rutin

2. Petugas rekam medis melaksanakan komunikasi efektif dengan Dokter

Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dan tenaga kesehatan lainnya agar

formulir rekam medis di isi dengan baik dan lengkap

3. Melaksanakan retensi dokumen rekam medis guna menghindari

terjadinya penumpukan dokumen rekam medis di ruang penyimpanan

rekam medis aktif, sehingga pelayanan rekam medis bias lebih efektif

dan efisien.

4. Menambahkan ruangan dengan luas sekitar 30,32 m2 dan rak rekam

medis berjumlah 25 rak terbuka