PRAKTIK MANDIRI BIDAN

Bidan Ny. Annisa Mediana, Amd. Keb.

SIP 324.6.1009.09.417

Komplek Perumahan Beringin Raya Jl. Beringin 2 Blok A3 No.28 Telp.

(0721) 273331

No Reg : 171002

Nama Pengkaji : Annisa Mediana

IDENTITAS KELUARGA

Nama :

Tempat/Tgl lahir :
FOTO
Kehamilan ke :

Agama :

Pendidikan :

Golongan Darah :

Pekerjaan :

Nama suami :

Tempat/Tgl lahir :
 Agama :

Pendidikan :

Golongan Darah :

Pekerjaan :

Alamat Rumah :

Kecamatan :

Kabupaten/kota :

No. Telpon yang bisa dihubungi:

CATATAN IBU HAMIL

Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT):

Hari Taksiran Persalinan (HTP) :

Lingkar Lengan Atas (LILA) :

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Kontrasepsi yang lalu :

Riwayat penyakit yang diderita ibu :

Riwayat Alergi :

Hamil ke: jumlah persalinan: jumlah keguguran:

Jumlah anak hidup: jumlah anak mati:

Jarak kehamilan ini dengan persalinan terakhir:

Status imunisasi TT terakhir : -

Penolong persalinan terakhir :

Cara pertolongan terakhir :

Tg Keluhan Tekan Berat Usia Tinggi Letak Denyut Hasil Tindakan Nasihat Kapan
l an Badan Keham Fundus Janin Jantun Lab (pemberi yang Harus
Darah ilan Kep/su g an TT, disampai Kembali
/Li Janin Fe, kan
terapi,
rujukan)