Anda di halaman 1dari 6

IDENTIFIKASI DAN DOKUMENTASI

MEDICATION ERROR

NO. DOKUMEN: NO. REVISI: HALAMAN:


06.05.02. PT-87 00 1/6
Tanggal Terbit: Ditetapkan
1 April 2013 Direktur Utama

BRSU TABANAN

PROSEDUR
TETAP
dr. I Nyoman Susila, M.Kes
NIP.196302221989031008.

PENGERTIAN Medication error adalah segala bentuk kejadian yang dapat


dihindari, yang dapat menyebabkan atau memicu penggunaan
obat yang tidak tepat maupun membahayakan keselamatan
pasien selama pengobatan masih dalam pengawasan tenaga
kesehatan maupun pasien. Kejadian tersebut dapat berhubungan
dengan praktek tenaga kesehatan, produk-produk kesehatan,
prosedur, dan system, termasuk didalamnya peresepan; tata
cara pemesanan; pemberian etiket; pengemasan; dispensing;
distribusi; pemberian; edukasi; monitoring; dan penggunaan
obat.

TUJUAN Mengumpulkan data medication error yang terjadi di rumah


sakit serta mengidentifikasi jenis yang angka kejadiannya tinggi
sehingga dimasa yang akan datang dapat dicegah kejadiannya
melalui perbaikan kebijakan dan prosedur kerja.

KEBIJAKAN 1. Undang-Undang Republik Indonesia No.36 Tahun.2009


tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia No.44 Tahun.2009
tentang Rumah Sakit
3. Keputusun Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.1197/MENKES/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan
Farmasi.

PROSEDUR 1. Setiap tenaga kesehatan yang bertugas di SMF masing-


masing mengidentifikasi setiap kejadian medication error
yang mungkin terjadi dalam lingkup kerjanya.
2. Jika ada kejadian yang dicuriagai merupakan madication
error maka petugas kesehatan yang bersangkutan
diharuskan mengisi formulir medication error (terlampir)
3. Formulir medication error yang telah diisi dikumpulkan
dan diorganisir dengan baik.
4. Selanjutnya formulir tersebut dilaporkan ke Komite Medik
rumah sakit setiap bulannya.
IDENTIFIKASI DAN DOKUMENTASI
MEDICATION ERROR

NO. DOKUMEN: NO. REVISI: HALAMAN:


06.05.02. PT-87 00 2/6
Tanggal Terbit: Ditetapkan
1 April 2013 Direktur Utama

BRSU TABANAN

PROSEDUR
TETAP
dr. I Nyoman Susila, M.Kes
NIP.196302221989031008.

5. Komite Medik melakukan kajian terhadap setiap laporan


medication error yang telah diterima.
6. Jika ada kejadian medication error yang angka
kejadiannya tinggi atau dinilai berbahaya, maka Komite
Medik dapat mengusulkan pembuatan maupun perubahan
terhadap kebijakan dan prosedur kerja.

UNIT TERKAIT 1. Apoteker;


2. Asisten apoteker
3. Dokter;
4. Perawat.
IDENTIFIKASI DAN DOKUMENTASI
MEDICATION ERROR

NO. DOKUMEN: NO. REVISI: HALAMAN:


06.05.02. PT-87 00 3/6
Tanggal Terbit: Ditetapkan
1 April 2013 Direktur Utama

BRSU TABANAN

PROSEDUR
TETAP
dr. I Nyoman Susila, M.Kes
NIP.196302221989031008.

FORMULIR LAPORAN MEDICATION ERROR


1. Jenis laporan (pilih salah satu):
Kesalahan sudah terjadi dan sudah sampai ke pasien
Kesalahan sudah terjadi tetapi BELUM sampai ke pasien
Kondisi membahayakan (tidak ada kesalahan, tetapi perlu perhatian khusus)
2. Tanggal kejadian:
3. Obat yang terkait dengan medication error:
Nama dagang :
Nama generic :
Produsen/Pabrik :
Kekuatan/dosis :
Nomor Lot/Batch :
Tanggal :
kadaluarsa
4. Gambaran kejadian medication error.
IDENTIFIKASI DAN DOKUMENTASI
MEDICATION ERROR

NO. DOKUMEN: NO. REVISI: HALAMAN:


06.05.02. PT-87 00 4/6
Tanggal Terbit: Ditetapkan
1 April 2013 Direktur Utama

BRSU TABANAN

PROSEDUR
TETAP
dr. I Nyoman Susila, M.Kes
NIP.196302221989031008.

5. Umur pasien saat terjadi medication error

Tahun Bulan Hari

6. Jenis medication error:


Obat tidak tepat
Waktu pemberian/interval tidak tepat (e.g., interval terlalu pendek)
Rute pemberian tidak tepat (e.g., i.m vs s.c)
Salah Pasien
Dosis tidak tepat - over dosage
Dosis tidak tepat - under dosage
Umur tidak tepat (obat tidak boleh diberikan pada pasien dengan umur
tersebut)
Tempat pemberian tidak tepat (e.g., gluteus maximus bukannya deltoid)
Ada dosis tambahan
Obat kadaluarsa
Obat rusak atau terkontaminasi
Lain-lain:

7. Faktor yang mempengaruhi:


Merek dagang mirip
Nama generik mirip
Singkatan nama obat mirip
Wadah/kemasan/label mirip
Penyimpanan tidak tepat
Produk disimpan berdekatan satu sama lain
Informasi pasien hilang/salah (e.g., umur, kehamilan)
IDENTIFIKASI DAN DOKUMENTASI
MEDICATION ERROR

NO. DOKUMEN: NO. REVISI: HALAMAN:


06.05.02. PT-87 00 5/6
Tanggal Terbit: Ditetapkan
1 April 2013 Direktur Utama

BRSU TABANAN

PROSEDUR
TETAP
dr. I Nyoman Susila, M.Kes
NIP.196302221989031008.

Obat dimasukkan dalam syringe dan salah diberi label


Obat dimasukkan dalam syringe dan sulit membedakan satu dengan yang lain
Obat dimasukkan dalam syringe dan tidak diberi label
Miskomunikasi dalam hal peresepan
Tidak familiar dengan produk obat tersebut
Lain-lain:
8. Tempat kejadian:
UGD
Farmasi Depo
Farmasi Apotek
Farmasi Gudang
Poliklinik Penyakit Dalam
Poliklinik Anak
Poliklinik Saraf
Poliklinik Anastesi
Poliklinik Jiwa
Poliklinik Mata
Poliklinik THT
Poliklinik Jantung
Poliklinik Bedah Umum
Rawat inap Dahlia Garing

Rawat inap Bougenville


Rawat inap Cempaka
Rawat inap Flamboyan
Rawat inap Griyatama
Rawat inap HCU
Rawat inap ICCU
IDENTIFIKASI DAN DOKUMENTASI
MEDICATION ERROR

NO. DOKUMEN: NO. REVISI: HALAMAN:


06.05.02. PT-87 00 6/6
Tanggal Terbit: Ditetapkan
1 April 2013 Direktur Utama

BRSU TABANAN

PROSEDUR
TETAP
dr. I Nyoman Susila, M.Kes
NIP.196302221989031008.

SMF Bedah
Rawat inap
Lain-lain:
9. Tenaga Kesehatan terkait
Apoteker
Asisten apoteker
Dokter
Perawat
Dokter co-ass
Mahasiswa praktek
Lain-lain: