Anda di halaman 1dari 8

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama UMI KALSUM 1 Nama drg.ZULAIKHA DWI LESTARI
2 NIP 19680222 198903 2 007 2 NIP 19900305 201503 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / III C 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TINGKAT I / IIIB
4 Jabatan KASUBAG TU 4 Jabatan DOKTER GIGI PERTAMA
5 Unit Kerja PUSKESMAS KEDUNGDUNG 5 Unit Kerja PUSKESMAS KEDUNGDUNG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut dasar umum rawat jalan tingkat I 1.5 900 600 /10 pasien 100 7 Bulan

2 melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut rawat jalan tingkat sederhana 1.5 75 50 /10 pasien 100 7 Bulan

3 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 1.625 48.75 30 /10 pasien 100 7 Bulan

4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien ranap inap 1.25 37.5 30 /10 pasien 100 7 Bulan

5 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 1.25 750 600 /10 pasien 100 7 Bulan

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut masyarakat 0.05 10 200 /10 pasien 100 7 Bulan
7 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.6 12 20 / Laporan 100 7 Bulan
8 Membuat catatan medik rawat inap 0.02 0.24 12 /10 pasien 100 7 Bulan

9 Membuat catatan medik rawat jalan 0.01 8.7 870 /10 pasien 100 7 Bulan

10 Melayani konsultasi dari dalam dan dari luar atau keluar 1.25 45 36 / 10 kasus 100 7 Bulan
11 Mengikuti seminar/ loka karya sebagai peserta 1 2 2 / Seminar 100 7 Bulan
12 Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi 0.75 0.75 1 / Tahun 100 7 Bulan
Bangkalan, 1 Juni 2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

UMI KALSUM drg.ZULAIKHA DWI LESTARI


NIP. 19680222 198903 2 007 NIP. 19900305 201503 2 010
Catatan : * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
DINILAI
LESTARI
010
GKAT I / IIIB
TAMA
UNGDUNG

BIAYA

1 Juni 2015
Sipil Yang Dinilai

A DWI LESTARI
5 201503 2 010
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Juni s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kual/Mut
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
u
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melakukan tindakan medik gigi dan mulut dasar umum


1 rawat jalan tingkat I 900 600 /10 pasien 100 7 Bulan 0 1395 930 /10 pasien 95 7 Bulan - 326.00 81.50

2 melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut rawat 75 50 /10 pasien 100 7 Bulan 0 60 40 /10 pasien 95 7 Bulan - 251.00 62.75
jalan tingkat sederhana
3 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat 48.75 30 /10 pasien 100 7 Bulan 0 40.625 25 /10 pasien 95 7 Bulan - 254.33 63.58
sederhana
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien ranap inap 37.5 30 /10 pasien 100 7 Bulan 0 35 28 /10 pasien 90 7 Bulan 259.33 64.83
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat
5 sederhana 750 600 /10 pasien 100 7 Bulan 0 1162.5 930 /10 pasien 90 7 Bulan 321.00 80.25

Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut


6 10 200 /10 pasien 100 7 Bulan 0 22.5 450 /10 pasien 90 6 Bulan 405.29 101.32
masyarakat
7 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 12 20 / Laporan 100 7 Bulan 0 18 30 / Laporan 90 7 Bulan 316.00 79.00
8 Membuat catatan medik rawat inap 0.24 12 /10 pasien 100 7 Bulan 0 0.32 16 /10 pasien 90 7 Bulan 299.33 74.83

9 Membuat catatan medik rawat jalan 8.7 870 /10 pasien 100 7 Bulan 0 9.3 930 /10 pasien 90 7 Bulan 272.90 68.22

10 Melayani konsultasi dari dalam dan dari luar atau keluar 45 36 / 10 kasus 100 7 Bulan 0 81.25 65 / 10 kasus 90 7 Bulan 346.56 86.64
11 Mengikuti seminar/ loka karya sebagai peserta 2 2 / Seminar 100 7 Bulan 0 4 4 / Seminar 95 6 Bulan 385.29 96.32
12 Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi 0.75 1 / Tahun 100 7 Bulan 0 0.75 1 / Tahun 95 7 Bulan 271.00 67.75

II. TUGAS TAMBAHAN DAN


KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

77.25
Nilai Capaian SKP (Baik)

Bangkalan., 31 Desember 2015


Pejabat Penilai,

UMI KALSUM
NIP. 19680222 198903 2 007
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 81.5 0 #DIV/0! 155 95 76 #DIV/0! 76 100


#DIV/0!
1 62.75 0 #DIV/0! 80 95 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 63.58333333 0 #DIV/0! 83.3333333 95 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 64.83333333 0 #DIV/0! 93.3333333 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 80.25 0 #DIV/0! 155 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 101.3214286 14.2857142857 #DIV/0! 225 90 90.285714286 #DIV/0! 90.285714286 85.714285714 #DIV/0!
1 79 0 #DIV/0! 150 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 74.83333333 0 #DIV/0! 133.333333 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 68.22413793 0 #DIV/0! 106.896552 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 86.63888889 0 #DIV/0! 180.555556 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!
1 96.32142857 14.2857142857 #DIV/0! 200 95 90.285714286 #DIV/0! 90.285714286 85.714285714 #DIV/0!
1 67.75 0 #DIV/0! 100 95 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

316

12
RB>24

0.0000 #DIV/0! 326 326


#DIV/0! 326 326
#DIV/0! 251 0.0000 #DIV/0! 251 251 251
#DIV/0! 254.3333333 0.0000 #DIV/0! 254.333333 254.3333 254.333333
#DIV/0! 259.3333333 0.0000 #DIV/0! 259.333333 259.3333 259.333333

#DIV/0! 321 0.0000 #DIV/0! 321 321 321

#DIV/0! 405.2857143 14.2857 #DIV/0! 405.285714 405.2857 405.285714

#DIV/0! 316 0 #DIV/0! 316 316 316


#DIV/0! 299.3333333 0 #DIV/0! 299.333333 299.3333 299.333333
#DIV/0! 272.8965517 0 #DIV/0! 272.896552 272.8966 272.896552
#DIV/0! 346.5555556 0 #DIV/0! 346.555556 346.5556 346.555556
#DIV/0! 385.2857143 14.2857143 #DIV/0! 385.285714 385.2857 385.285714
#DIV/0! 271 0 #DIV/0! 271 271 271

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
77.25 x 60% 46.35

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, .
7. Jumlah 396

8. Nilai rata rata 79.20 (Baik)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.20 x 40% 31.68

78.03

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN JANGKA WAKTU PENILAIAN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKALAN BULAN : 1 Juni s/d 31 Desember 2015
1.
YANG DINILAI

a. N a m a drg.ZULAIKHA DWI LESTARI

b. N I P 19900305 201503 2 010


9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TINGKAT I / IIIB

d. Jabatan/Pekerjaan DOKTER GIGI PERTAMA

e. Unit Organisasi PUSKESMAS KEDUNGDUNG


UMI KALSUM
NIP. 19680222 198903 2 007 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a UMI KALSUM
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19680222 198903 2 007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

Kasubag TU UPT Dinas Kesehatan Kab. Bangkalan di


d. Jabatan/Pekerjaan
drg.ZULAIKHA DWI LESTARI Puskesmas Kedungdung
NIP. 19900305 201503 2 010 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL,4 Januari 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr.Ratna Erianti Nugroho Rini

b. N I P 19730322200801 2 016

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I / III d


dr. RATNA ERIANTI NR
NIP. 19730322 200801 2016 d. Jabatan/Pekerjaan
Ka. UPT Dinas Kesehatan Kab. Bangkalan Puskesmas
Kedungdung

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kababupaten Bangkalan