Anda di halaman 1dari 9

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. RATNA ERIANTI NUGROHO RINI 1 Nama drg.ZULAIKHA DWI LESTARI
2 NIP 19730322 200801 2 016 2 NIP 19900305 201503 2 010
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TINGKAT I / IIID 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TINGKAT I / IIIB
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan DOKTER GIGI PERTAMA
5 Unit Kerja PUSKESMAS KEDUNGDUNG 5 Unit Kerja PUSKESMAS KEDUNGDUNG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut dasar umum rawat jalan tingkat I 1.5 900 600 /10 pasien 100 12 Bulan

2 melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut rawat jalan tingkat sederhana 1.5 75 50 /10 pasien 100 12 Bulan

3 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana 1.625 48.75 30 /10 pasien 100 12 Bulan

4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien ranap inap 1.25 37.5 30 /10 pasien 100 12 Bulan

5 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana 1.25 750 600 /10 pasien 100 12 Bulan

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut masyarakat 0.05 10 200 /10 pasien 100 12 Bulan
7 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.6 21 35 / Laporan 100 12 Bulan
8 Membuat catatan medik rawat inap 0.02 0.24 12 /10 pasien 100 12 Bulan

9 Membuat catatan medik rawat jalan 0.01 8.7 870 /10 pasien 100 12 Bulan

10 Melayani konsultasi dari dalam dan dari luar atau keluar 1.25 45 36 / 10 kasus 100 12 Bulan
11 Mengikuti seminar/ loka karya sebagai peserta 1 2 2 / Seminar 100 12 Bulan
12 Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi 0.75 0.75 1 / Tahun 100 12 Bulan
Bangkaln, 3 Januari 2015
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

UMI KALSUM drg.ZULAIKHA DWI LESTARI


NIP. 19680222 198903 2 007 NIP. 19900305 201503 2 010
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
DINILAI
LESTARI
010
GKAT I / IIIB
TAMA
UNGDUNG

BIAYA

Januari 2015
Sipil Yang Dinilai

A DWI LESTARI
5 201503 2 010
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2015
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melakukan tindakan medik gigi dan mulut dasar umum


1 rawat jalan tingkat I 900 600 /10 pasien 100 12 Bulan 0 1305 870 /10 pasien 100 11 Bulan - 329.33 82.33

2 melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut rawat 75 50 /10 pasien 100 12 Bulan 0 37.5 25 /10 pasien 100 11 Bulan - 234.33 58.58
jalan tingkat sederhana
3 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat 48.75 30 /10 pasien 100 12 Bulan 0 32.5 20 /10 pasien 100 11 Bulan - 251.00 62.75
sederhana
4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien ranap inap 37.5 30 /10 pasien 100 12 Bulan 0 20 16 /10 pasien 100 11 Bulan 237.67 59.42
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat
5 sederhana 750 600 /10 pasien 100 12 Bulan 0 1087.5 870 /10 pasien 100 11 Bulan 329.33 82.33

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 10 200 /10 pasien 100 12 Bulan 0 22.5 450 /10 pasien 100 11 Bulan 409.33 102.33
masyarakat
7 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 21 35 / Laporan 100 12 Bulan 0 21.6 36 / Laporan 100 11 Bulan 287.19 71.80
8 Membuat catatan medik rawat inap 0.24 12 /10 pasien 100 12 Bulan 0 0.32 16 /10 pasien 100 11 Bulan 317.67 79.42
Membuat catatan medik rawat jalan
9 8.7 870 /10 pasien 100 12 Bulan 0 8.7 870 /10 pasien 100 11 Bulan 284.33 71.08

10 Melayani konsultasi dari dalam dan dari luar atau keluar 45 36 / 10 kasus 100 12 Bulan 0 62.5 50 / 10 kasus 100 11 Bulan 323.22 80.81
11 Mengikuti seminar/ loka karya sebagai peserta 2 2 / Seminar 100 12 Bulan 0 4 4 / Seminar 100 11 Bulan 384.33 96.08
12 Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi 0.75 1 / Tahun 100 12 Bulan 0 0.75 1 / Tahun 100 11 Bulan 284.33 71.08

II. TUGAS TAMBAHAN DAN


KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

76.50
Nilai Capaian SKP (Baik)

Bangkalan., 31 Desember 2015


Pejabat Penilai,

UMI KALSUM
NIP. 19680222 198903 2 007
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 82.33333333 8.3333333333 #DIV/0! 145 100 84.333333333 #DIV/0! 84.333333333 91.666666667


#DIV/0!
1 58.58333333 8.3333333333 #DIV/0! 50 100 84.333333333 #DIV/0! 84.333333333 91.666666667 #DIV/0!
1 62.75 8.3333333333 #DIV/0! 66.6666667 100 84.333333333 #DIV/0! 84.333333333 91.666666667 #DIV/0!
1 59.41666667 8.3333333333 #DIV/0! 53.3333333 100 84.333333333 #DIV/0! 84.333333333 91.666666667 #DIV/0!
1 82.33333333 8.3333333333 #DIV/0! 145 100 84.333333333 #DIV/0! 84.333333333 91.666666667 #DIV/0!
1 102.3333333 8.3333333333 #DIV/0! 225 100 84.333333333 #DIV/0! 84.333333333 91.666666667 #DIV/0!
1 71.79761905 8.3333333333 #DIV/0! 102.857143 100 84.333333333 #DIV/0! 84.333333333 91.666666667 #DIV/0!
1 79.41666667 8.3333333333 #DIV/0! 133.333333 100 84.333333333 #DIV/0! 84.333333333 91.666666667 #DIV/0!
1 71.08333333 8.3333333333 #DIV/0! 100 100 84.333333333 #DIV/0! 84.333333333 91.666666667 #DIV/0!
1 80.80555556 8.3333333333 #DIV/0! 138.888889 100 84.333333333 #DIV/0! 84.333333333 91.666666667 #DIV/0!
1 96.08333333 8.3333333333 #DIV/0! 200 100 84.333333333 #DIV/0! 84.333333333 91.666666667 #DIV/0!
1 71.08333333 8.3333333333 #DIV/0! 100 100 84.333333333 #DIV/0! 84.333333333 91.666666667 #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

287.1904762

12
RB>24

8.3333 #DIV/0! 329.333333 329.333333


#DIV/0! 329.3333333 329.3333
#DIV/0! 234.3333333 8.3333 #DIV/0! 234.333333 234.3333 234.333333
#DIV/0! 251 8.3333 #DIV/0! 251 251 251
#DIV/0! 237.6666667 8.3333 #DIV/0! 237.666667 237.6667 237.666667

#DIV/0! 329.3333333 8.3333 #DIV/0! 329.333333 329.3333 329.333333

#DIV/0! 409.3333333 8.3333 #DIV/0! 409.333333 409.3333 409.333333


#DIV/0! 287.1904762 8.33333333 #DIV/0! 287.190476 287.1905 287.190476
#DIV/0! 317.6666667 8.33333333 #DIV/0! 317.666667 317.6667 317.666667

#DIV/0! 284.3333333 8.33333333 #DIV/0! 284.333333 284.3333 284.333333


#DIV/0! 323.2222222 8.33333333 #DIV/0! 323.222222 323.2222 323.222222
#DIV/0! 384.3333333 8.33333333 #DIV/0! 384.333333 384.3333 384.333333
#DIV/0! 284.3333333 8.33333333 #DIV/0! 284.333333 284.3333 284.333333

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
76.50 x 60% 45.90

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 76 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, .
7. Jumlah 390

8. Nilai rata rata 78.00 (Baik)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.00 x 40% 31.20

77.10

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN JANGKA WAKTU PENILAIAN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKALAN BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2015
1.
YANG DINILAI

a. N a m a drg.ZULAIKHA DWI LESTARI

b. N I P 19900305 201503 2 010


9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2015
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TINGKAT I / IIIB

d. Jabatan/Pekerjaan DOKTER GIGI PERTAMA

e. Unit Organisasi PUSKESMAS KEDUNGDUNG


UMI KALSUM
NIP. 19680222 198903 2 007 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a UMI KALSUM
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19680222 198903 2 007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

Kasubag TU UPT Dinas Kesehatan Kab. Bangkalan di


d. Jabatan/Pekerjaan
drg.ZULAIKHA DWI LESTARI Puskesmas Kedungdung
NIP. 19900305 201503 2 010 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL,4 Januari 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr.Ratna Erianti Nugroho Rini

b. N I P 19730322200801 2 016

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I / III d


dr. RATNA ERIANTI NR
NIP. 19730322 200801 2016 d. Jabatan/Pekerjaan
Ka. UPT Dinas Kesehatan Kab. Bangkalan Puskesmas
Kedungdung

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kababupaten Bangkalan