Anda di halaman 1dari 9

LEMBAR PENILAIAN / EVALUASI TAMAN POSYANDU

NAMA POSYANDU :

DESA :

KONDISI AWAL KOND

INDIKATOR POSYANDU PAUD BKB TAMAN POSYANDU INDIKATOR

SARANA

KADER

LAYANAN

PEMBINAAN
ASI TAMAN POSYANDU

KONDISI AKHIR

POSYANDU PAUD BKB TAMAN POSYANDU

Bangkalan, 2016

KEPALA UPT DINAS KESEHATAN KABUPATEN


BANGKALAN PUSKESMAS ....................................

NIP :
PENILAIAN TAMAN POSYANDU
TAHUN 2017

NAMA TP :
DESA :
PUSKESMAS :
BULAN :

INDIKATOR POSYANDU PAUD BKB TAMAN POSYANDU

SARANA

KADER

LAYANAN

PEMBINAAN

JUMLAH

KETERANGAN :
v : KURANG
vv : BAIK
vvv : SANGAT BAIK
LAPORAN PENDAMPINGAN TAMAN POSYANDU
TAHUN 2017

KABUPATEN : BANGKALAN

ALAMAT KADER TAMAN POSYANDU


NO PUSKESMAS NAMA PENDAMPING
PENDAMPING
JUMLAH
N TAMAN POSYANDU
2017

TAMAN POSYANDU HASIL PENDAMPINGAN

NAMA KONDISI AWAL KONDISI AKHIR

Bangkalan, ........................................2017

Pelapor/Kader Pendamping Taman Posyandu


LAPORAN HASIL EVALUASI
PENDAMPINGAN TAMAN POSYANDU

NAMA KADER PENDAMPING TAMAN POSYANDU :

ASAL TAMAN POSYANDU :

DESA :

NO NAMA TP YANG DIDAMPINGI HASIL EVALUASI PENDAMPINGAN TP


EVALUASI
AN POSYANDU

PUSKESMAS :

KECAMATAN :

KENDALA YANG DITEMUKAN KETERANGAN

Bangkalan, 2017

Kader Pendamping Taman Posyandu


MASALAH / KENDALA YANG DITEMUKAN SELAMA MENJA
POSYANDU DI KABUPATEN BANGKALAN TAHU

NAMA KADER PENDAMPING TAMAN POSYANDU :


ASAL TAMAN POSYANDU :
DESA :
NO MASALAH/KENDALA YANG DITEMUKAN
EMUKAN SELAMA MENJADI KADER TAMAN
PATEN BANGKALAN TAHUN 2017

PUSKESMAS :
KECAMATAN :

PENYELESAIAN MASALAH YANG SUDAH DILAKUKAN