gf INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL | FOP wy ARTO DE AVISO DE| _ exeeorenre no. Sg] SEGURO GENERAL DE RIESGOS DEL TRABAJO | ACCIDENTE DE TRABAJO |. DATOS GENERALES 1 Identificacién General de la Empresa Razén Social ;Constructora Nobahorm S.A RUC: 2047854107-001 ‘Actividad Eeonémiea Principal is Construcciones de edificaciones y obras publicas ‘No, Patronal: Direccisn :De los Aceitunos EGA y Eloy Alfaro y Referencia r:Junto a Superexpress eae mn ‘hin (eae er) Provincia Pichincha Ciudad: Quite Sector ra Eloisa Teléfono 1 1": 09- 2470179 ‘Teléfono 2; 0985728591 Fox: 24-1252 mai info@nobahorm Nombre del Representante Legal: Fernando Nobos No. Trabajadores ¢) Adminstratvos: g Operatvos:29, [Nimero de sucursales que pose: 3 2. Identificacién de la persona accidentada Apelldos :Heredia Carrasco Nombres Andres Leonel Cédula/Doc. Identficacién 1803828266 Fecha de Nacimiento 18/05/1987 ¥"mmmms)_— Edad 35 Genero: OM OF Fstado Gul: OSoltero @Casado Oviudo Odivorciado O Unidn Libre eertenece al grupo wulnerable?m: OSI © No Direccidn i: Mariano Castillo 03 y Jose Joaquin Olmedo Referencia 1: Frente a radio Centro Provincia Tungurahua Cludad + Ambato Sector: la Matriz Teléfono 1m 0987409219 Teléfono 2: 2470173 Escolaridad +r ONinguna ‘Oklemental OBisica Profesién i: Constructor Horario Regular de Trabajo @sachillerato Superior Ocuarto Nivel Ocupacién + AlbaAil 08:00 iy A: 1800 psn Tiempo enel puesto de trabajo — QU-Smeses O7-12meses Oin2elos @s-Satos O6-10atos Ort Isetos Omaseea5atos II, DETALLES DEL ACCIDENTE 3. Informacién del accidente © OFallecimiento © incapacidad Dia dela Semana yy: Sabado Fecha del Accidente: 22/04/2006 (inves) Hora: 19:26 emt Lugardel Accidente: @En el centro o lugar de trabajo habitual On otro centro o lugar de trabajo (0 En comisién de servicios (On desplazamiento en sujornade laboral OA iro volver del trabajo in itinere Direccisn 1: Camilo Pesanter y Marcos Albuja Referencia | :luntoa Teste nes (sine (coe senso) Provincia: Chimborazo ‘luda: Riobamba Sector San Luis 4. Descripcién y circunstancias del accidente Describir que hacia el trabajador y cémo se lesioné [oes aces que desarolaa ol moments del accident os heromientas, equips ye materiales que wiz) El trabajador Heredia Carrasco Andres Leonel junto a sus compafares de trabajo estan transportando materials (tubos 0 vigas) los cuales se hacen mediante el uso de maquinaria adecuado el cual tine una correa de sujecion, entonces el trabaladorrealizaun acto inseguro al tratar de pasar por dba de esta clase de materiales el cual por una falla de transporte y de cu correa de sujecion se sucltay cae sobre este ocasionandole graves consecuanciasfiscas en su cuerpo ya que sufre el impacto de todo el peso del material sobre su cuerpo, ademas la victima no presentaba equpos de seguridad de proteccion personal como son los cascos. De inmediato sus compatieros de trabajo acuden asoscorrer ala victima y a darle los, primeros auxlios para tratar de reponerlo pra de inmediato comunicar a un jefe superior ra su trabajo habitual? y= @Si ONO aHA sido accidente de trinsito? O51 @No Partes lesionadas del cuerpo: Craneo, cuelloy zonas cevvicales Persona que loatenciéinmediatamenter»: Hernande Solis Jose Manuel (Compafero de trabajo) El accidentado fue trasladado a: Al Hospital Regional Docente Riobamba 5. Informacién de testigos Testgo t ‘Apelidos: Alvarez Caguana Nombres: Juan Andres Direccién Domicitaria: Parroquia San Antonio Teléfono: 0378035674 Testigo 2 Apelidos Perez Carll. Nombres: Miguel Angel Direccién Domiciiaria: Espafa y Segundo Constante Teléfono: 0999836439 IIL CERTIFICACIONES: Firma y sell del Patrono Firma Gel Dentngante Nombre: Fernando Noboa Nombre: Heredia Andres No, Cécula: 1803828266 REFERENCIA BIBLIOGRAFICA [i] less. instrturo Ecuatoriano de Seguridad Social.ccuador. https: //www.tess.gab.ec/cocuments/10167/61571/FormularioavisoaT.paf