BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Perjalanan Sirkulus Willisi

Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri, yaitu arteri carotis interna dan arteri
vertebralis. Di dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling berhubungan dan
membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus willisi. Sekitar 18% dari jumlah total
sirkulasi darah dalam tubuh manusia dibutuhkan oleh otak. Darah merupakan media
transportasi dari oksigen, nutrisi, dan substansi-substansi lainnya yang dibutuhkan oleh
otak dalam menjalankan fungsinya serta membuang sisa-sisa produk metabolit yang
dihasilkan oleh tubuh. Kekosongan aliran darah ke otak dalam waktu 15 detik akan
mengakibatkan hilangnya kesadaran dan juga kerusakan ireversibel pada jaringan otak
dalam waktu 5 menit.1

Pembuluh darah otak memasuki rongga intrakranial dipercabangkan dari dua

pasang pembuluh darah besar, yaitu arteri karotis interna yang merupakan cabang dari
arteri karotis komunis dan arteri vertebralis yang dipercabangkan dari arteri subklavia.
Sistem arteri vertebralis mensuplai darah ke batang otak, serebelum, lobus oksipital dan
bagian-bagian dari thalamus dan arteri karotis mensuplai darah pada otak depan. Kedua
arteri karotis dihubungkan oleh arteri serebri anterior dan arteri komunikas anterior,
arteri karotis juga terhubungkan dengan arteri serebri posterior dari sistem arteri
vertebralis melalui dua arteri komunikans posterior, yang merupakan bagian dari
sirkulus Willisi.2
Komponen-komponen sirkulus Willisi adalah:3
Arteri serebri anterior dekstra dan sinistra
Arteri komunikans anterior
Arteri karotis interna dekstra dan sinistra
Arteri serebri posterior dekstra dan sinistra
Arteri komunikans posterior dekstra dan sinistra
Arteri basiler dan arteri serebri media bukan merupakan bagian dari sirkulus willisi,
meskipun kedua arteri ini memperdarahi otak.
Arteri Karotis Interna

Arteri karotis interna berjalan horizontal ke depan melalui sinus kavernosus

dan muncul di sisi medial prosesus anterior dengan menembus durameter. Selanjutnya
masuk ke ruang subarachnoid dengan menembus arachnoid mater dan berputar ke
belakang ke daerah substansia perforata otak pada bagian ujung medial sulkus serebral
lateralis. Karotis interna berasenden melalui leher profunda menuju kanalis karotikus
dari tulang petrosus dan sinus-sinus kavernosus, arteri memberikan cabang-cabang kecil
ke lantai dari telinga tengah, dura dari klivus, ganglion semilunaris dari saraf trigeminalis
dan kelenjar hipofise. Di bawah muara kranialis dari kanalis optikus, karotis interna
memasuki rongga subarachnoid dan memberikan cabang a.oftalmika, membelok ke
rostral dan berjalan di bawah saraf optikus melalui kanalis optikus dan ke dalam orbita4.

Cabang-cabang arteri karotis interna:

o Arteri oftalmika berasal dari arteri karotis interna dari sinus kavernosus. Masuk ke
rongga mata melalui kanalis optikus bersama dengan n. II (sebelah dorsomedialnya).
 Arteri ini memperdarahi mata dan seluruh struktur di dalamnya dan cabang-cabang
berakhir dengan memperdarahi daerah frontalis kulit kepala, sinus frontalis, sinus
ethmoidalis dan dorsum nasi.
o Arteri komunikans posterior merupakan arteri penghubung antara a. karotis interna
dan a. serebri posterior. Pada daerah substansia perforata anterior, a. karotis interna
akan menjadi 2 cabang yaitu a. serebri anterior dan a. serebri media.
o Arteri serebri anterior mempunyai pangkal di sebelah dorsal n. II dan ventral dari
striaolfaktorius medialis. Ia berjalan ke arah rostromedial sampai tepi medial girus
rektus dan kemudian berlanjut di pinggir korpus kalosum. Di tepi medial girus
rektus kedua, a. serebri media dihubungkan satu sama lain oleh a. komunikans
anterior. A. serebri anterior mengeluarkan cabang-cabangnya ke lobus frontalis
medius dan lobus parietalis serta ke korteks yang berdekatan di sepanjang
permukaan lateral medial dari lobus-lobus ini.
o Arteri serebri media, suatu cabang terminalis dari a. karotis interna, memasuki
fissura lateralis serebri dan membagi diri menjadi cabang-cabang kortikal yang
memperdarahi lobus-lobus frontalis, temporalis, parietalis, dan oksipitalis.
Pembuluh-pembuluh nadi yang kecil, yaitu a. lentikulostriata (a. striata lateralis),
timbul dari bagian basal a. serebri media untuk memperdarahi kapsula interna dan
struktur-struktur yang berdekatan. A. lentikulostriata sering pecah pada peristiwa
stroke4.

Arteri Vertebralis

Arteri vertebralis cabang bagian pertama a. subklavia, naik pada leher melewati
foramen prosesus transversus vertebra servikalis keenam. Arteri ini masuk ke kranium
melalui foramen magnum menembus pia meter dan arachnoid masuk ke ruang
subarachnoid. Kemudian terus ke atas, ke depan dan medial terhadap medulla oblongata.
Pada atas bawah pons bersama-sama pembuluh darah sisi lain membentuk a. basilaris.

Sebelum memasuki kranium, a. vertebralis membentuk siphon berbentuk S yang

mungkin mempunyai tujuan untuk melembabkan gelombang nadi yang datang. Arteri-
arteri karotis membentuk siphonnya di dalam sinus-sinus kavernosus. Arteri-arteri
vertebralis juga melakukan hal yang sama setelah muncul dari foramen transversal dari
atlas. Arteri-arteri ini pertama berjalan di posterior sepanjang massa lateral dari atlas,
 kemudian membelok ke atas dan medial dan memasuki kavum kranialis pada masing-
masing sisi dari medula oblongata.

Cabang-cabang arteri vertebralis :

o Arteri meningens posterior, yang memperdarahi duramater fossa posterior dan falks
serebeli serta tulang-tulang daerah tersebut.
o Arteri spinalis posterior, yang dipercabangkan pada ketinggian medula oblongata.
o Arteri spinalis anterior, merupakan arteri tunggal di garis tengah permukaan ventral
medula spinalis.
o Arteri serebeli inferior posterior, merupakan cabang terbesar a. vertebralis yang berjalan
antara medula dan serebelum. Arteri ini memperdarahi permukaan bawah vermis, nukleus
sentralis serebelum, permukaan bawah hemisfer serebelum, medula oblongata dan
pleksus koroideus ventrikulus keempat4.

Arteri Basilaris

Arteri basillaris terbentuk dari gabungan dua arteri vertebralis, naik ke atas dalam suatu celah
pada permukaan anterior pons. Pada batas atas pons membagi diri menjadi dua arteri serebri
posterior.

Cabang-cabang Arteri Basilaris

o Arteri serebeli inferior anterior berjalan ke posterior dan lateral serta memperdarahi
bagian anterior dan inferior serebelum. Beberapa cabang melintas ke pons dan bagian atas
medulla oblongata.
o Arteri serebri posterior melengkung ke lateral balik ke belakang mengitari otak tengah,
dihubungkan oleh a. komunikans posterior dengan cabang-cabang a. karotis interna.
Cabang-cabang kortikal memperdarahi permukaan inferolateral dan medial lobus
oksipitalis. A. serebri posterior mendarahi korteks visual. Arteri ini bisaanya merupakan
cabang akhir dari a. basilaris. Kadang-kadang, arteri ini merupakan perpanjangan dari a.
karotis interna. Serat-serat saraf yang menyertai adalah bagian dari pleksus arteri-arteri
karotis. Cabang-cabang kecil dari a. basilaris dan dari tunggul proksimal a. serebri
posterior memberi darah otak tengah. Aa. serebri posterior juga bertanggungjawab bagi
talamus4.
SIRKULUS WILLISI

Setelah memasuki rongga subarachnoid, a.karotis interna berlanjut ke posterior di

bawah saraf optic dan kemudian dari sana ke lateral ke tingkat kiasma optikum, dan membuat
sudut belokan ke kanan untuk memasuki fisura sylvii. Pada putaran ini arteri memberikan
cabang a. komunicans posterior, yang bergabung dengan tunggul proksimal dari a. serebri
posterior dan membentuk bersama dengan arteri ini dan a. basilaris rostral, arkus posterior
dari sirkulus wilisi.5

Karotis interna juga memberikan cabang aa. Koroidalis anterior sebelum karotis
berakhir dengan terbagi menjadi aa. Serebri anterior dan media. Tunggul dari aa. Serebri
anterior. Jadi, arkus anterior dari sirkulus willisi tertutup. Sirkulus ini bervariasi untuk
bervariasi untuk lain orang. Hal ini terutama benar untuk arkus posterior. Dalam kasus yang
jarang, satu atau bahkan kedua a. komunikans posterior mungkin tidak ada. Anomaly-
anomali ini tidak nyata dibawah keadaan sirkulasi yang normal, tetapi menjadi nyata bila
aliran darah oleh arteri-arteri pemberi makan menjadi berkurang atau terganggu. Dalam
situasi seperti itu, keadaan dari sirkulus masih mampu mendistribusikan darah dalam jumlah
yang cukup atau apakah iskemia tidak dapat dicegah lagi sehingga menimbulkan infark kecil
atau besar. 5

Kecepatan berkembangnya krisis sirkulasi juga penting. Dengan mula timbul yang
akut, bisaanya tidak cukup waktu untuk suatu aliran darah dan redistribusi yang efesien.
Dengan perkembangan yang bertahap, masih ada kesempatan bagi aliran kolateral yang baik
untuk bekerja. Sirkulus yang berkembang dengan baik bisaanya tidak mempunyai kesulitan
dalam menangani kedaruratan seperti itu. Dalam keadaan tertentu, arteri ini dapat membawa
darah dari cabang-cabang ni kembali ke dalam arteri karotis interna intrakranialis.
Anastomosis ekstrakranial yang serupa, ada diantara cabang-cabang oksipitalis dari a. carotis
eksterna dan aa. Vertebralis. 5
Aa. Serebri Propria

Cabang-cabang a. komunikans posterior

Aa. komunikans posterior memberikan darah tubersinereum, korpus mamilare,

sepertiga anterior dari thalamus, subtalamus, dan sebagian dari ekstremitas posterior dari
kapsula interna.

Arteri koroidales anterior

Arteri ini berdesenden dari a. karotis interna, lateral terhadap arteri komunikans
posterior atau dari tunggul arteri serebri media. Arteri ini menyertai traktus optikus dalam
member darah korpus genikulatum lateral dan pleksus koroid dari kornu ventrikel inferior.
Sebagai tambahan terhadap traktus optikus, arteri ini member darah 2/3 medial dari palidum
dan sebagian dari kompleks amigdaliod, unkus dan girus hipokampus anterior. Arteri ini juga
melayani 2/3 ventral dari ekstremitas posterior kapsula interna ; bagian lateral dari korpus
genikulatum lateral, mencakup bagian yang paling rostral dari radiasio optika ketika muncul
dari korpus genikulatum lateral; dan bagian rostral dari otak tengah, terutama substansia nigra
medial, sebagian nucleus ruber, 1/3 medial dari pudenkel, dan separuh lateral dari nucleus
subtalamik. Arteri ini memasuki pleksus koroid dari kornu ventrikel inferior dekat ujung
anteriornya dan berhubungan dengan arteri koroid dari kornu ventrikel inferior dekat ujung
anteriornya dan berhubungan dengan arteri koroidales posterior. 6
Arteri serebri anterior

Segera setelah keluar dari arteri karotis interna, arteri serebri anterior memberikan
sejumlah cabang-cabang kecil yang memasuki substansia perforate anterior dan member
darah separuh ventromedial dari korpus striatum anterior, krus anterior dari kapsula interna,
regio septalis, dan komisura anterior. Arteri striatum bisaanya merupakan yang terkuat
diantara cabang-cabang ini. Arteri striatum dapat berasal di dekat arteri komunikans anterior
dan haus berlanjut ke kaudal supaya mencapai substansia perforate anterior. Cabang-cabang
kecil lainnya berasal dari dekat arteri komunikans anterior memberi darah pada sebagian dari
kiasma optikus dan bagian di dekatnya dari saraf optikus. 6

Kedua aa.serebri anterior berjalan sisi demi sisi melalui panjang dari sisterna
interhemisferik, masing-masing memberikan 5 cabang mayor, yaitu cabang-cabang orbitalis,
frontopolaris, perikalosal, kalosomarginalis, dan parietalis. Cabang perikosal merupakan
perpanjangan langsung dari arteri serebri anterior dan memberi darah korpus kalosum,
dengan perkecualian splenium, yang termasuk daerah yang diberi darah oleh cabang parieto-
oksipitalis dari arteri serebri posterior. Semua cabang kortikal menyeberang tepi orbita,
frontal, dan parietal dari hemisfer dan memberi darah bidang korteks marginalis dan
substansia alba dari lobus orbitalis, dan kecembungan frontalis serta parietalis. 6

Arteri serebri media

Setelah mencabangkan arteri serebri anterior, arteri karotis interna menjadi arteri
serebri media, arteri terbesar dari seluruh arteri serebri. Ketika tunggulnya memutar
mengelilingi limen insula, arteri tersebut memberikan cabang pertamanya, yang memasuki
bagian kaudal dari substansia perforate anterior sebagai cabang-cabang striatum. Cabang ini
memberi darah hampir semua putamen dan nucleus kaudatus, sepertiga lateral dari palidum,
dan segmen dorsal dari kapsula interna, berjalan diantara putamen dan nucleus kaudatus.
Yang paling besar dari cabang-cabang striatum, terletak paling lateral dan memberi darah
putamen lateral seperti juga kapsula interna. Karena ini merupakan sumber tersering dari
hematoma hipertensi apopletik. 6

Sebelum tunggul dari arteri serebri dari arteri serebri media meninggalkan limen
insula, arteri ini memberikan cabang kecil yang memberi darah insula anterior, kapsula
ekstrem dan klaustrum. Sesudah itu, tunggul terbagi menjadi tiga atau empat cabang mayor,
terbagi lagi di dalam fisura. Cabang- cabangnya muncul dari fisura dan memberi darah
sebagian besar korteks dan substansia alba dari sisi lateral hemisfer. Cabang-cabang yang
dapat dilihat dengan teratur dan bisaanya dapat dikenal tanpa kesulitan pada angiografi
adalah cabang-cabang orbitofrontalis, prerolandik, rolandik, parietalis anterior, parietalis
posterior, angularis, temporalis posterior dan temporalis anterior. Arteri serebri media
memberi darah pada sebagian besar dari kecembungan hemisfer, kecuali pada tepi dorsal
(arteri serebri anterior) dan kutub oksipital (arteri serebri posterior). Arteri ini bertanggung
jawab untuk seluruh region dari lobus frontalis, parietalis, dan temporalis, dimana bila
hemisfer yang dominan mengalami kerusakan akan menghasilkan tanda-tanda fokal yang
penting seperti misalnya afasia motorik dan sensorik, aleksia, agrafia, apraksia, akakulia, dan
gangguan citra tubuh. Cabang terpanjang yaitu arteri angularis, hampir mencapai kutub
oksipitalis. 6
Arteri serebri posterior

Arteri ini bisaanya merupakan cabang akhir dari arteri basilaris, kadang-kadang arteri
ini merupakan perpanjangan dari a. karotis interna. Serat-serat saraf yang menyertai adalah
bagian dari pleksus arteri-arteri karotis. 6

Cabang-cabang kecil dari a. basilaris dan dari tunggul proksimal a. serebri posterior
memberi dara otak tengah. Cabang-cabang paramedical diantara aa. Pedunkulus
berdensenden ke dalam tegmentum separuh rostral dari pons. Aa. Serebri posterior juga
bertanggung jawab thalamus. Kebanyakan nucleus lateral dan ventral diberi darah oleh
cabang-cabang talamoperforantes, yang berasendens melalui substansia perforantes
posterior. Korpus genikulatum lateral dan medial dan daerah didekatnya diberi darah oleh
cabang-cabang talamogenikulatum. 6

Areri koroidales posterior medial yang sudah meninggalkan arteri cabang serebri
posterior di depan otak tengah dan menyertai arteri-arteri pada perjalanan melalui sisterna
ambiens, mengelilingi pulvinar dan mengambil arah rostral, memberi darah bagian dorsal
dari thalamus sampai berakhir dalam nucleus thalamus anterior. Arteri ini juga memasuki
pleksus koroid dari ventrikel ketiga dan sela media dari ventrikel lateral. 6

Anastomosis Perifer dari Arteri-arteri Serebralis

Diketahui dari infark emboli akut bahwa daerah yang diberi darah oleh arteri-arteri
serebri mayor berbatas tegas. Berhentinya sirkulasi dalam kasus-kasus seperti itu, terlalu
cepat bagi anastomosis perifer untuk menanggulangi stagnasi tersebut dan untuk menjaga
darah supaya cepat mengalir sedikit-sedikitnya pada area tepi dari daerah yang terlibat. 7

Anastomosis ini juga didapatkan diantara berbagai cabang-cabang terminal dari aa.
Serebri anterior, media dan posterior, dan diameternya bisa sampai berukuran 0,3 mm.
anastomosis-anastomosis ini mewakili hubungan yang meneta jarring-jaring pembuluh darah
embrio awal. Anastomosis ini bervariasi dalam jumlah dan lokasinya. Anastomosis ini
merupakan yang terkuat diantara aa. Serebri media dan anterior dalam area presentral dan
sentral, diantara aa, serebri media dan posterior dalam fisura interparietalis kaudal, dan antara
aa. Serebri anterior dan posterior dalam region perkutaneus. Anastomosis-anastomosis perifer
ini dapat dianggap sebagai system keamanan perifer dari peredaran darah, yang efektif jika
iskemia fokal berkembang secara lambat atau sementara. Telah diketahui dengan baik bahwa
cabang-cabang anastomosis dari a. serebri media dapat menyelamatkan korteks kalkarina
pada kecembungan dari kutub oksipital ketika sisa dari korteks menjadi nekrotik akibat
obstruks a. kalkarina. Fenomena ini menjelaskan terjadinya hemianopsia tanpa terkenanya
macula. 7

Pemberian darah ke korteks serebri terutama melalui cabang-cabang kortikal dari

arteri serebri anterior, arteri serebri media dan arteri serebri posterior, yang mencapai korteks
di dalam piamater. Permukaan lateral masing-masing hemisferium serebri mendapatkan
darah terutama dari arteri serebri media. Permukaan medial dan inferior hemisferium serebri
diperdarahi oleh arteri serebri anterior dan arteri serebri posterior5.

Variasi sirkulus willisi :

 The different variations in the components of the
Circle of Willis are described as follows:

Type I: Normal (18%);

Type II: Smal but fully formed posterior

communicatingarteris (6%);

Type III: Unilateral hypoplasia of anterior cerebral

artery (25%);

Type IV: Unilateral hypoplasia of posterior cerebral

artery with posterior communicating artery
developing partially or fully from internal carotid
artery (16%);

Type V: Bilateral hypoplasia of posterior

communicating artery with partial or complete origin
of both posterior communicating arteries from ICA
(11%);

Type VI :Combination of Type III with Type IV on

same side (8%);

Type VII: combination of Type III with type IV on

contralateral side (8%); and

2.2 Aspek Klinis Sirkulus Willisi Type VIII: Combination of Type III and Type V ( 8%).

Dikutip dari3
Transpor darah yang mengangkut oksigen dan nutrisi-nutrisi lainnya sangat
diperlukan oleh neuron-neuron dalam otak, sehingga aliran konstan darah tersebut harus
dipertahankan. Love and Webb, 1992, mengatakan bahwa otang menggunakan kira-kira 20
persen dari seluruh darah di tubuh dan memerlukan 25 persen dari suplai oksigen untuk
berfungsi secara optimal. Darah yang mengalir pada seseorang yang sehat adalah 54 mL per
1000 gram berat jaringan otak per menit. Terdapat 740 mL darah yang mengalir di otak setiap
menit. 3,3 mL oksigen digunakan tiap menit oleh setiap 1000 gram jaringan otak. Hal ini
berarti sekitar 46 mL oksigen digunakan oleh seluruh otak dalam satu menit. Selama tidur,
aliran darah ke otak meningkat, tetapi rata-rata konsumsi oksigen tetap sama. 7

Sirkulus Wilisi adalah anastomose arterial utama di otak. Arteri serebri anterior dari
dua hemisfer dihubungkan oleh arteri komunikans anterior. Arteri serebri media dihubungkan
dengan arteri serebri posterior oleh arteri komunikans posterior. Anastomose antar arteri-
arteri ini membentuk sirkulasi kolateral, yang mana Love and Webb, 1995, mendefinisikan
sebagai aliran darah yang menempuh rute alternatif. Mekanisme pengaman ini membuat
seluruh bagian-bagian otak menerima suplai darah yang adekuat walaupun ketika terjadi
sumbatan pada suatu tempat dalam sistem srterial. Aliran darah dari sistem karotis interna
dan sistem basilaris bertemu pada arteri-arteri komunikans posterior. Jika tidak terdapat
masalah pada sistem-sistem tersebut, tekanan aliran darah akan seimbang dan aliran darah
sistem-sistem tersebut tidak akan bercampur. Meskipun begitu, jika terdapat blokade dari
salah satu sistem tersebut, darah akan mengalir dari arteri yang intak menuju ke arteri yang
mengalami gangguan, untuk mencegah bencana pembuluh darah serebral. Normalnya, aliran
darah dalam arteria komunikans hanyalah sedikit. Arteria ini merupakan penyelamat
bilamana terjadi perubahan tekanan darah arteria yang dramatis. 7
Selama sirkulus Wilisi dapat mempertahankan tekanan darah 50 persen dari normal,
tidak akan ada infark jaringan dapat timbul pada area yang mengalami sumbatan. Jika
sirkulasi kolateral baik, tidak ada efek permanen dapat timbul akibat adanya sumbatan. 7
Kadang-kadang diperlukan waktu pengaturan sebelum sirkulasi kolateral mencapai
level untuk melindungi fungsi yang normal; arteri-arteri komunikans akan melebar sesuai
dengan peningkatan aliran darah yang melewatinya. Pada kasus-kasus seperti ini, transient
ischemic attack dapat timbul, menandakan bahwa ada bagian otak yang kekurangan oksigen
secara temporer. 7
Beberapa orang kekurangan satu dari arteri-arteri komunikans yang membentuk
sirkulus Wilisi. Pada kasus seperti ini, jika terdapat sumbatan, sirkulasi kolateral tidak
berfungsi sempurna, sehingga suplai darah kolateral tidak mencukupi, menyebabkan
timbulnya kerusakan otak. Rangkaian atau susunan dari sirkulus ini terbentuk sedemikian
rupa sehingga bila salah satu dari arteri tersebut mengalami stenosis atau oklusi maka arteri
yang lain akan tetap mensuplai perfusi oksigen ke otak. Proses ini disebut dengan sistem
kolateral. Kelainan yang sering terjadi pada sirkulus wilisi ini adalah aneurisma dan oklusi4