MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT
No. Kode : DT/UKM/RI/ Di tetapkanOleh
Kepala Puskesmas
Terbitan : 01 Kembang Tanjong
Daftar No. Revisi : 00
Tilik Tgl.
: 20 Maret 2017
MulaiBerlaku
H.Amir Hamzah,S.Sos.MMKes.
Halaman : 1/1 Nip. 196412131 199002 1 008

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

dilaksanakan
1 Apakah Penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat
mengumpulkan informasi tentang ketepatan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan upaya kesehatan masyarakat
yang diperoleh dari pelaksana upaya kesehatan masyarakat,
sasaran upaya, lintas upaya dan lintas sektor terkait?
2 Apakah Penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat
merekap informasi?
3 Apakah Penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat
menganalisa hasil rekapan informasi?
4 Apakah Penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat
mengidentifikasi permasalahan?
5 Apakah Penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat
melaporkan hasil identifikasi masalah kepada Kepala
Puskesmas?
6 Apakah Kepala Puskesmas memberikan pengarahan?

7 Apakah Penanggungjawab upaya kesehatan masyarakat

mencatat dalam buku konsultasi?
8 Apakah Penanggung Jawab Upaya kesehatan masyarakat
membuat rencana tindak lanjut untuk pemecahan masalah
yang ada?
9 Apakah Penanggung Jawab Upaya kesehatan masyarakat
berkonsultasi kepada Kepala Puskesmas tentang rencana
tindak lanjut?
10 Apakah Penanggung Jawab Upaya kesehatan masyarakat
menyampaikan rencana tindak lanjut kepada pelaksana,
sasaran upaya, lintas upaya dan lintas sektor melalui forum
pertemuan di desa, rapat minilokakarya bulanan di
Puskesmas, atau rapat koordinasi tingkat kecamatan?
11 Apakah Penanggung Jawab Upaya kesehatan masyarakat
mendokumentasikan semua kegiatan?

CR = (Ya/Ya+Tidak) X 100% =.