BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS
Nama :
Tempat dan
tanggal lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Masuk RS :
No. CM :
Tgl. Periksa :

II. ANAMNESIS
(Anamnesis/alloanamnesis terhadap : pasien)

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

5. Silsilah/ Ikhtisar keturunan :

6. Riwayat Pribadi :
a. Riwayat kehamilan :

b. Riwayat Persalinan :

c. Riwayat Pasca lahir :

7. Riwayat Makanan :
 8. Perkembangan :
(Sejak lahir sampai sekarang)

9. Imunisasi :
(Tempat imunisasi, berapa kali, usia berapa)
- BCG :
- DPT :
- Polio :
- Campak :
- Hepatitis B :
- Ulangan/ Booster :
- Imunisasi lain :

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

- Sosial Ekonomi :

- Lingkungan :

III. PEMERIKSAAN FISIS :

A. Pemeriksaan Umum

1. Kesan Umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda Utama :
Frekuensi Nadi : x/menit, teratur/tidak, nadi isi dan
tegangan) (pada keempat ekstremitas)
Frekuensi nafas : x/menit, tipe :
Suhu :
Tekanan Darah :
 4. Status Gizi :
Klinisi : edema +/- , tampak kurus +/-
Antropometri :
o Berat Badan (BB) :
o Tinggi/Panjang
Badan (TB/PB) :
o Lingkar Kepala :
o Lingkar lengan atas :
o BB/U :
o TB/U :
o BB/TB :
o BMI :
(Gunakan kurva CDC/NCHS dan standard WHO-NCHS)

Simpulan status gizi :

B. Pemeriksaan Khusus :
1. Kulit :

2. Kepala :

3. Mata :

4. Leher :

5. Telinga :

6. Hidung :

7. Tenggorok:

8. Mulut :

9. Dada :

o Jantung
Inspeksi :

Palpasi :
 Perkusi :

Batas kanan :

Batas kiri pinggang :

Batas kiri bawah :

Auskultasi :

o Paru-paru

Depan Kanan Kiri

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Belakang Kanan Kiri

Inspeksi

Palpasi
 Perkusi

Auskultasi

10. Abdomen
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

11. Ekstremitas :

Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan

Trofi

Tonus

Kekuatan

Klonus

Refleks
Fisiologis

Refleks
Patologis

Sensibilitas
 Tanda
Rangsang
Meningeal

12. Anogenita :

Perkembangan pubertas :
Wanita
Aksila :

Payudara :

Rambut pubis :

Pria
Aksila :

Testis :

Rambut pubis :

IV. DATA LABORATORIUM

V. RINGKASAN DATA DASAR

A. ANAMNESIS
 B. PEMERIKSAAN FISIS

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. DIAGNOSIS KERJA

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. RENCANA PENGELOLAHAN

A. Rencana Pemeriksaan

B. Rencana Pengobatan dan diet

1. Medikamentosa
 C. RENCANA PEMANTAUAN

D. RENCANA EDUKASI

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam :

Quo ad functionam :

Quo ad sanactionam :

Nama dan tanda tangan Co Ass