NCP SISTEM PERNAFASAN
Diagnosa Keperawatan
Intoleransi Aktivitas
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
NOC NIC
Toleransi Terhadap Aktivitas Peningkatan Tidur
Kriteria Hasil : Tentukan pola tidur/aktivitas pasien.
1. Saturasi oksigen ketika beraktivitas. Perkirakan tidur/siklus bangun pasien di dalam
2. Frekuensi nadi ketika beraktivitas. perawatan perencanaan.
3. Frekuensi pernapasan ketika beraktivitas. Tentukan efek dari obat (yang dikonsumsi)
4. Kemudahan bernapas ketika beraktivitas.
5. Tekanan darah sistolik ketika pasien terhadap pola tidur.
Monitor/catat pola tidur pasien dan jumlah jam
beraktivitas.
6. Tekanan darah diastolik ketika tidur.
Monitor pola tidur pasien, dan catat kondisi
beraktivitas.
7. Warna kulit. fisik (misalnya, apnea tidur, sumbatan jalan
8. Kecepatan berjalan. napas, nyeri/ketidaknyamanan, dan frekuensi
9. Jarak berjalan.
10. Kekuatan tubuh bagian atas. buang air kecil) dan atau kondisi psikologis
11. Kekuatan tubuh bagian bawah. (misalnya, ketakutan dan kecemasan) keadaan
yang mengganggu tidur.
Anjurkan pasien untuk memantau pola tidur.
Sesuaikan lingkungan (misalnya, cahaya,
keheningan, kebisingan, suhu, kasur, dan
tempat tidur) untuk meningkatkan tidur.
Dorong pasien untuk menetapkan rutinitas tidur
untuk memfasilitasi perpindahan dari terjaga
menuju tidur.
Bantu untuk menghilangkan situasi stress
 sebelum tidur.
Monitor makanan sebelum tidur dan intake
minuman yang dapat
memfasilitasi/mengganggu tidur.
Anjurkan pasien untuk menghindari makanan
sebelum tidur dan minuman yang mengganggu
tidur.
Bantu pasien untuk membatasi tidur siang
dengan menyediakan aktivitas yang
meningkatkan kondisi terjaga, dengan tepat.
Ajarkan pasien bagaimana melakukan relaksasi
oto autogenik atau bentuk non-farmakologi
lainnya untuk memancing tidur.
Mulai/terapkan langkah-langkah kenyamanan
seperti pijat, pemberian posisi, dan sentuhan
afektif.
Bantu meningkatkan jumlah jam tidur, jika
diperlukan.
Anjurkan untuk tidur siang di siang hari, jika
diindikasikan untuk memenuhi jam tidur.
Sesuaikan jadwal pemberian obat untuk
mendukung tidur/siklus bangun pasien.
Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi pasien.
Atur rangsangan lingkungan untuk

Diagnosa
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Batasan karakteristik:
Batuk yang tidak efektif
Dispnea
Gelisah
Kesulitan verbalisasi
Mata terbuka lebar
Ortopenea
Penurunan bunyi napas
Perubahan frekuensi napas
Perubahan pola napas
Sianosis
Sputum dalam jumlah yang berlebihan
Suara napas tambahan
Tidak ada batuk
mempertahankan siklus siang-malam yang
normal.
Diskusikan dengan pasien dan keluarga
mengenai teknik untuk meningkatkan tidur.
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan x 24 1. Stabilisasi dan membuka jalan napas:
jam diharapkan masalah ketidakefektifan o Posisikan pasien dan kepala sesuai
bersihan jalan napas dapat teratasi dengan dengan kebutuhan
o Suction mulut dan orofaring
Kriteria Hasil: o Monitor adanya sesak napas,
mengorok saat tube oro/nasofaring
1. Frekuensi napas normal terpasang pada tempatnya
2. Irama napas normal o Bantu pemasangan tube endotrakeal
3. Kedalaman inspirasi dengan mengumpulkan peralatan
4. Kemampuan untuk mengeluarkan secret intubasi dan peralatan darurat yang
5. Ansietas dibutuhkan, atur posisi pasien, berikan
6. Ketakutan pengobatan sesuai resep, dan monitor
7. Tersedak pasien akan adanya komplikasi saat
8. Suara napas tambahan pemasangan
9. Tidak ada pernapasan cuping hidung o Jelaskan pada pasien dan keluarga
10. Tidak ada penggunaan otot bantu napas tentang prosedur intubasi
11. Pasien tidak mendesah saat bernapas o Berikan oksigen 100% selama 3-5
12. Dispnea saat istirahat menit sesuai yang dibutuhkan
13. Dispnea dengan aktivitas ringan o Auskultasi dada setelah intubasi
14. Batuk
o Observasi kesimetrisan pergerakan
15. Akumulasi sputum
dinding dada
16. Respirasi agonal
Faktor yang berhubungan:
Lingkungan
Perokok
Perokok pasif
Terpajan asap
Obstruksi jalan napas
Adanya jalan napas buatan
Benda asing dalam jalan napas
Eksudat dalam alveoli
Hyperplasia pada dinding bronkus
Mukus berlebihan
Penyakit paru obstruksi kronis
Sekresi yang tertahan
Spasme jalan napas
Fisiologis
Asma
Disfungsi neuromuskular
Infeksi
Jalan napas alergi
o Monitor status pernapasan sesuai
kebutuhan
2. Pengisapan lendir pada jalan napas:
o Tentukan perlunya suction
mulut/trakea
o Auskultasi suara napas sebelum dan
setelah tindakan suction
o Instruksikan kepada pasien untuk
menarik napas dalam sebelum
dilakukan suction nasotracheal dan
gunakan oksigen sesuai kebutuhan
o Gunakan alat steril setiap tindakan
suction trakea
o Monitor adanya nyeri
o Monitor status oksigenasi pasien
o Lakukan fisioterapi dada minimal 2
jam setelah makan
o Monitor status respirasi dan kardiologi
o Gunakan bantal untuk menopang
posisi pasien
o Anjurkan untuk batuk selama dan
setelah tindakan
o Monitor jumlah dan karakteristik
sputum
o Sedot sputum
3. Terapi oksigen:
o Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi
trakea dengan tepat
o Batasi (aktivitas) merokok
o Pertahanan kepatenan jalan napas
o Siapkan peralatan oksigen dan berikan

DIAGNOSA
Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
dan perubahan membrane alveolar-
kapiler ditandai dengan
Diaforesia
Dyspnea
Gangguan penglihatan
melalui system humidifier
o Berikan oksigen tambahan seperti
yang diperintahkan
o Monitor aliran oksigen
o Monitor posisi perangkat (alat)
pemberian oksigen
o Monitor efektifitas terapi oksigen
o Amati tanda-tanda hipoventilasi
induksi oksigen
o Pantau adanya tanda-tanda keracunan
oksigen dan kejadian atelektasis
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
NOC NIC
Status pernafasan: Pertukaran Gas 1. Manajemen asam basa
a. Pertahankan kepatenan jalan napas.
Kriteria Hasil b. Posisikan klien untuk mendapatkan
fentilasi yang ade kuat (misalnya
1. Tekanan parsial oksigen di darah
membuka jalan napas dan menaikan
arteri (PaO2)
posisi kepala di tempat tidur).
2. Tekanan parsial CO2 di darah arteri
c. Monitor kecenderungan PH arteri,
(PaCO2)
PaCO2, dan HCO3 dalam rangka
3. PH arteri
4. Saturasi oksigen mempertimbangkan jenis
 Gas darah arteri abnormal 5. Tidal karbondioksida akhir ketidakseimbangan yang terjadi
6. Hasil rontgen dada
Gelisah (misalnya repiratorik atau metabolik)
7. Keseimbangan ventilasi dan perfusi
8. Dyspnea saat istirahat dan kompensasi mekanisme fisiologi
Hiperkapnia 9. Dyspnea saat aktivitas ringan
yang terjadi.
10. Perasaan kurang istirahat
d. Monitor gas darah arteri (ABGs),
Hipoksemia 11. Sianosis
12. Mengantuk lever serum serta urin elektrolit.
Hipoksia
13. Gangguan kesadaran e. Monitor pola pernapasan.
f. Monitor penentuan pengangkutan
Iritabilitas
oksigen ke jaringan (misalnya, PaO2
Konfus level hemoglobin dan kardiak output)
g. Monitor status hemodinamik
Napas cuping hidung meliputi level CVP, MAP, PAP, dan
Penurunan karbondiosida PCWP jika tersedia
Pola pernapasan abnormal (misal., h. Monitor kehilangan asam
i. Menutor status neurologi
kecepatan, irama, kedalam) j. Berikan terapi oksigen dengan tepat
Sakit kepala saat bangun 2. Monitor asam basa
a. Ambil specimen untukpemeriksaan
Sianosis
laboratorium keseimbangan asam
Somnolen basa (misalnya analisa gas darah,
urine, dan serum)
Takikardia b. Catat apakah nilai CO2 menunjukan

Warna kulit abnormal (missal., asidosis respiratorik, alkalosis

pucat, kehitaman) respiratorik atau normal

 Diagnosis Keperawatan
Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan
Ansietas
Cedera medulla spinalis
Derformitas diding dada
Deformitas tulang
Disfungsi neuromuscular
Gangguan musculoskeletal
Gangguan neurologis ( EEG,trauma
kepala, dan gangguan kejang)
Hiperventilasi
Imaturitas neurologis
Keletihan
Keletihan otot pernafasan
Nyeri
Obesitas
Posisi tubuh ynag menghambat
ekspansi paru
Sindrom hipoventilasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
keperawatan selama x 24 jam
NOC :
Status pernafasan : ventilasi
Kriteria Hasil
Frekuensi pernafasan
Irama pernafasan
Kedalaman inspirasi
Suara perkusi nafas
Kapasitas vital
Hasil rontgen dada
Volume tidal
Pengenbangan dinding dada tidak
simetris
Gangguan suara saat auskultasi
Gangguan ekspirasi
Intervensi (NIC)
Penghisapan lendir pada jalan nafas
Lakukan tindakan pencegahan umum
Gunakan alat pelindung diri (sarung tangan,
kaca mata, dan masker) sesuai dengan
kebutuhan
Tentukan perlunya suction mulut atau trakea
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
tindakan suction
Informasikan kepada pasien dan keluarga
tentang pentingnya tindakan suction
Aspirasi nasopharynx dengan kanul suction
sesuai dengan kebutuhan
Instruksikan kepada pasien untuk menarik nafas
dalam sebelum dilakukan suction nasotrakeal
dan gunakan oksigen sesuai kebutuhan
Gunakan alat steril setiap tindakan sucion trakea
Instruksikan kepada napas untuk mengambil
napas pelan dan dalam selama kanul suction
masuk melalui jalur nasotrakeal
Gunakan angka terendah pada dinding suction
yang diperlukan untuk membuang sekresi
(misalnya, 80-120 mmHg untuk pasien dewasa)
Monitor status oksigenasi pasien (nilai SaO3 atau
SvO3), status neurologis (misalnya, status
mental, tekanan intra kranial, tekanan perfusi
serebral dan status hemodinamik (misalnya,
nilai MAP dan irama jantung) segera
sebelumnya selama dan setelah suction)
Berdasarkan durasi setiap suction trakea buang
 sekret dan [cek] respon pasien terhadap suction
Bersihkan areal sekitar stroma trakea setelah
menyelesaikan suction trakea sebagaimana
mestinya
Hentikan suction trakea dan sediakan oksigen
tambahan jika pasien pernah mengalami
bradikardi, peningkatan ektopi, ventrikel dan
atau desaturasi
Instruksikan pasien dan atau keluarga untuk
melakukan suction sebagaimana mestinya
Bantuan ventilasi

Pertahankan kepatenan jalan nafas

Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea
Posisikan untuk memfasilitasi pencocokan
ventilasi atau perfusi dengan tepat
Bantu dalam hal perubahan posisi dengan sering
dan tepat
Posisikan meminimalkan upaya bernapas
(misalnya, mengangkat kepala tempat tidur, dan
memberikan over bed table bagi pasien untuk
bersandar
Anjurkan pernapasan lambat yang dalam,
berbalik, dan batuk.
Bantu dengan menggunakan dorongan
spirometer, yang sesuai
Auskultasi suara nafas, catat area-area
penurunan atau tidak adanya ventilasi, dan
adanya suara tambahan
Monitor kelelahan otot pernafasan
Mulai dan pertahankan oksigen tambahan seperti
yang ditentukan
 Kelola pemberian obat nyeri yang tepat untuk
mencegah hipoventilasi
Monitor pernafasan dan status oksigenasi
Ajarkan teknik pernafasan dengan
mengerucutkan bibir dengan tepat
Ajarkan teknik pernapasan dengan tepat
Inisiasi program kekuatan otot atau pelatihan
daya tahan pernafasan dengan tepat
 NCP SISTEM
KARDIOVASKULER

Diagnosa NOC NIC

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Batasan Karakteristik:
Bruit Femoral
Edema
Indeks ankle-brakhial <0,90
Kelambatan penyembuhan luka perifer
Klaudikasi intermiten
Nyeri ekstremitas
Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen Asam Basa
selama ...x... jam, perfusi jaringan
mempertahankan keefektifan jalan nafas
perifer pasien menjadi efektif dengan
klien dengan menggunakan nasal kanul
kriteria hasil:
atau masker oksigen
NOC: memposisikan klien untuk mendapatkan
ventilasi yang adekuat dengan
Perfusi Jaringan : Perifer
memberikan posisi semi fowler pada
Pengisian Kapiler jari pasien
Pengisian Kapiler jari kaki
mempertahankan kestabilan akses selang
 Paresthesia
Pemendekan jarak bebas nyeri yang
ditempuh dalam uji berjalan 6 menit
Pemendekan jarak total yang ditempuh
dalam uji berjalan 6 menit (400-700m
pada orang dewasa)
Penurunan nadi perifer
Perubahan fungsi motorik
Perubahan karakteristik kulit (mis.
Warna, elastisitas, rambut, kelembapan,
kuku, sensasi, suhu)
Perubahan tekanan darah di ekstremitas
Tidak ada nadi perifer
Waktu pengisian kapiler > 3 detik
Warna kulit pucat saat elevasi
Warna tidak kembali ke tungkai 1 menit
setelah tungkai diturunkan
Faktor yang Berhubungan:
Diabetes Melitus
Gaya hidup kurang gerak
Hipertensi
Suhu kulit ujung kaki dan intravena dengan terapi diuretik
tanagn memonitor kencenderungan PH arteri
Kekuatan denyut nadi karotis
PaCo2 dan HCo3 dengan pemeriksaan
(kanan)
Analisa Gas Darah (AGD)
Kekuatan denyut nadi karotis
mengobservasi pola pernafasan dengan
(kiri)
Kekuatan denyut nadi melihat retraksi dada dan abdomen klien
brachialis (kanan) berikan pasien terapi yang mengandung
Kekuatan denyut nadi
HCO3 dengan dosis yang tepat
brachialis (kiri)
mengatasi demam klien dengan
Denyut femoralis (kanan)
Denyut femoralis (kiri) memberikan obat oral parasetamol dan
Kekuatan denyut pedal (kanan)
intravena
Kekuatan denyut pedal (kiri)
Tekanan darah diastolik dalam memberikan pengobatan nyeri pada klien
batas normal sesuai dengan takaran yang tepat
Tekanan darah sistolik dalam
memberikan terapi oksigen pada klien
batas normal
melalui nasal kanul atau masker oksigen
Nilai rata-rata tekanan darah
Bruit diujung kaki dan tanagn dengan tepat
MAP dalam batas normal
Monitoring Asam Basa
Nadi teraba kuat
Tidak terjadi udeme pada
mengambil spesimen AGD, Urine, dan
perifer.
Nyeri diujung kaki dan tangan serum untuk Pemeriksaan Laboratorium
yang terlokalisasi keseimbangan asam basa
Nekrosis menganalisa hasil pemeriksaan
Mati rasa
 Kurang pengetahuan tentang factor
pemberat (mis. Merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas, asupan
garam, imobilitas)
Kurang pengetahuan tentang proses
penyakit (mis. Diabetes,
hiperlipidemia)
Merokok
Tingling laboratorium AGD, serum, dan urine
Muka tidak lagi pucat
pada pasien yang mengalami kondisi
Tidak terjadi keram otot
Kerusakan integritas kulit dengan effect yang lambat pada nilai Ph
Rubor
<7,35
parastesial
monitor tanda dan gejala kekurangan
HCo3 yang ditandai dengan pernafasan
kusmaul, kelemahan, disorientasi, sakit
kepala, anoreksia, koma, PH urine <6
Tinggikan anggota badan yang terkena 20
derajat atau lebih dari jantung
Monitor tanda dan gejala kelebihan HCo3
dan alkalosis metabolik ditandai dengan
mati rasa, kesemutan pada ekstremitas,
hipertonus otot,brakikardi, kekakuan, pH
urine >9
Anjurkan latihan ROM pasif atau aktif,
terutama latihan ekstremitas bawah,
selama istirahat.
Monitor tanda dan gejala turunnya nilai
PaCo2 dan alkalosis respiratori yang
ditandai dengan sering mendesah,
menguap, kejang, parastesia, kedutan,

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan Pola Nafas
Batasan Karakteristik:
Bradipnea
Dispnea
Fase ekspirasi memanjang
Ortopnea
Penggunaan otot bantu pernafasan
Penggunaan posisi tiga-titik
Peningkatan diameter anterior-
Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ..x.. jam diharapkan pola
nafas pasien teratur dengan kriteria :
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respirasi dalam batas normal
(dewasa: 16-20x/menit)
Irama pernafasan teratur
kesemutan, mati rasa, pandangan kabur,
dan pusing
Monitor tanda dan gejala kelebihan
PaCo2 dan asidosis respiratori ditandai
dengan tremor pada tangan, bingung,
perasaan mengantuk sampai dengan
koma, sakit kepala, respon verbal lambat,
mual muntah, ekstremitas berkeringat dan
hangat
Intervensi
(NIC)
NIC
Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea dengan tepat
Batasi aktivitas merokok klien
Pertahankan jalan nafas yang paten
Siapkan peralatan oksigenasi dan
berikan melalui system humidifier
Monitor aliran oksigen
Monitor respirasi dan status O2
 posterior
Penurunan kapasitas vital
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan tekanan inspirasi
Penurunan ventilasi semenit
Pernafasan bibir
Pernafasan cuping hidung
Perubahan ekskursi dada
Pola nafas abnormal
Takipnea
Faktor yang berhubungan:
Ansietas
Cedera medulla spinalis
Deformitas dinding dada
Deformitas tulang
Disfungsi neuromuscular
Gangguan muskuloskletal
Gangguan neurologis (missal
elektroensefalogram positif, trauma
kepala, gangguan kejang)
Hiperventilasi
Imaturitas neurologis
Keletihan
Keletihan otot pernafasan
Nyeri
Obesitas
Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
Sindrom hiperventilasi
Kedalaman pernafasan normal
Suara perkusi dada normal
(sonor)
Retraksi otot dada
Tidak terdapat orthopnea
Taktil fremitus normal antara dada
kiri dan dada kanan
Ekspansi dada simetris
Tidak terdapat akumulasi sputum
Tidak terdapat penggunaan otot
bantu napas
Pertahankan posisi pasien semi fowler
Pastikan penggantian masker oksigen
atau canul nasul setiap kali perangkat
diganti
Monitor keefektifan terapi oksigen yang
telah diberikan
Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi induksi oksigen
Monitor tingkat kecemasan pasien yang
kemungkinan diberikan terapi O2
Atur dan ajarkan pasien mengenai
penggunaan perangkat oksigen yang
memudahkan mobilitas
Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain
mengenai penggunaan oksigen
tambahan selama kegiatan dan/atau
tidur
Monitor Pernafasan
Monitor kecepatan, irama,
kedalaman, dan kesulitan bernapas
Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-
 otot bantu napas dan retraksi pada
otot supraclaviculas dan intercosta
Monitor suara napas tambahan
seperti ngorok atau mengi
Monitor pola napas (misalnya:
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
pernafasan kusmaul, pernapasan
1:1, apneustik, respirasi biot, pola
ataxic)
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Monitor keluhan sesak napas pasien,
termasuk kegiatan yang
meningkatkan atau memperburuk
sesak napas tersebut.
Posisikan pasien miring ke samping
sesuai indikasi untuk mencegah
aspirasi
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

Kelebihan Volume Cairan Setelah diberikan asuhan

keperawatan Fluid Management
Timbang berat badan setiap hari dan
selama ..x. jam diharapkan masalah
Batasan Karakteristik monitor status pasien
kekurangan volume cairan dapat teratasi
Jaga intake/asupan yang akurat dan catat
Ada bunyi jantung S3 dengan kriteria hasil :
output
Anasarka Kaji lokasi dan luasnya edema, jika ada
NOC: Keseimbangan cairan Monitor hasil laboratorium yang sesuai
Ansietas
Kriteria hasil: dengan retensi cairan (peningkatan BUN,
Asupan melebihi haluaran
Tekanan darah penurunan hematokrit, peningkatan
Azotemia
osmolaritas urin)
Bunyi nafas tambahan Denyut nadi radial
Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah
Dispnea Tekanan arteri rata-rata dan nadi)
Dispnea nocturnal paroksismal Berikan deuretik, furosemide yang
Tekanan vena sentral
Distensi vena jugularis diresepkan
Tekanan baji paru-paru
Edema
Fluid Monitoring
Efusi pleura Denyut perifer
Gangguan pola nafas Keseimbangan intake dan output Monitor tanda dan gejala asites
Monitor tekanan darah, denyut jantung, dan
Gangguan tekanan darah dalam 24 jam
status pernapasan
Gelisah Berat badan stabil
Hepatomegali
 Ketidakseimbangan elektrolit Turgor kulit
Kongesti pulmonal Kelembaban membran mukosa
Oliguria
Serum elektrolit
Ortopnea
Hematokrit
Penambahan berat badan dalam waktu
sangat singkat Berat jenis urine
Peningkatan tekanan vena sentral Hipotensi ortostatik
Penurunan hematocrit Suara nafas adventif
Penurunan hemoglobin
Asites
Perubahan berat jenis urine
Distensi vena leher
Perubahan status mental
Perubahan tekanan arteri pulmonal Edema perifer
Refleks hepatojugularis positif Bola mata cekun dan lembek
Faktor berhubungan Konfusi

Gangguan mekanisme regulasi Kehausan

Kelebihan asupan cairan Keram otot
Kelebihan asupan natrium
pusing
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)

Penuruna curah jantung berhubungan Tujuan : 1. Managemen asam basa

a. Pertahankan kepatenan jalan nafas
dengan perubahan afterload, penurunan
1. Keefektifan pompa jantung b. Posisikan klien untuk mendapatkan
frekuensi jantung, perubahan irama 2. Status sirkulasi ventilasi yang adekuat (mis., membuka
jantung, perubahan kontraktilitas, Kriteria Hasil :
jalan nafas dan menaikkan posisi kepala
perubahan preload, perubahan volume
ditempat tidur)
1. Keefektifan pompa jantung
sekuncup c. Monitor kecenderungan Ph arteri, PaCO2
a. Tekanan darah sistol normal
b. Tekanan darah diastole normal dan HCO3 dalam rangka
c. Denyut jantung apical normal
mempertimbangkan jenis
d. Denyut nadi perifer normal
e. Tekanan vena sentral normal ketidakseimbangan yang terjadi (mis.,
f. Keeimbangan intake dan output
respiratorik atau metabolic) dan
dalam 24 jam
kompensasi mekanisme fisiologis yang
2. Status sirkulasi
a. Tekanan darah sistol normal terjadi (mis., kompensasi paru atau ginjal
b. Tekanan darah diastole normal
dan penyangga fisiologis)
c. Tekanan nadi normal
d. Pertahankan pemeriksaan berkala terhadap
d. Saturasi oksigen normal
e. Tekanan vena sentral normal pH arteri dan plasma elektrolit untuk
f. Tekanan darah rata-rata normal
membuat perencanaan perawatan yang
g. PaO2 (Tekanan parsial oksigen
akurat
dalam darah arteri) normal
e. Ambil specimen yang diinstruksikan untuk
h. PaCO2 (Tekanan parsial
mendapatkan analisa keseimbangan asam
karbondioksida) normal
basa (mis., analisa gas darah, urine, dan
 serum)
f. Monitor pengelolaan yang mencampur
asam-basa (mis., alkalosis respiratorik dan
metabolic asidoseis primer)
g. Monitor pola pernafasan
h. Menitor penentuan pengangkutan oksigen
ke jaringan (mis., rendahnya PaO2 SaO2
level hemoglobin dan kardia output) jika
tersedia
i. Monitor adanya gejala kegagalan
pernapasan misalnya rendahnya PaO2 dan
meningkatnya level PaCO2 dan kelelahan
otot pernapasan
j. Monitor intake dan output
k. Monitor kehilangan asam (mis., muntah
pengeluaran nasogastric, diare, dan
diuresis) dengan cara yang tepat
l. Monitor neurologi (mis., tingkat kesadaran
dengan tepat
m. Berikan pengobatan nyeri dengan tepat
n. Berikan terapi oksigen dengan tepat

2. Perawatan jantung
a. Pastikan tingkat aktifitas pasein yang tidak
membahayakan curah jantung atau
mempropokasi serangan jantung
b. Dorong adanya peningkatan aktifitas
bertahap ketika kondisi pasien sudah sudah
ditstabilkan (mis,. Dorong aktifitas yang
lebih ringan atau waktu yang lebih singkat
dengan waktu istirahat yang seing dalam
melakukan aktifitas)
c. Evaluasi episode nyeri dada (intensitas,
lokasi, durasi, dan factor yang memicu
serta meringankan nyeri dada)
d. Lakukan penilaian kompreensif pada
sirkulasi perifer (mis., cek nadi perifer,
edema, pengisian ulang kapiler, warna dan
suhu ekstrimitas) secara rutin sesuai
kebijakan agen
e. Monitor tanda-tanda vital secara rutin
f. Monitor disritmia jantung, termasuk
gangguan ritme dan konduksi jantung
g. Catat tanda dan gejala penuruna curah
jantung
h. Monitor keseimbangan cairan (intake dan
outpun serta berat badan harian)
i. Monitor sesak nafas, kelelahan, takipnea
dan orthupenea
j. Evaluasi perubahan tekanan darah
k. Sediakan terapi antiaritmia sesuai
 kebijakan unit (mis., obat antiaritmia,
kardioversi atau defirbrilasi) sebagaimana
mestinya

NCP SISTEM
PERSYARAFAN
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
Resiko ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Edema Serebral
perfusi jaringan otak keperawatan selama ... x ... jam Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran, keluhan

diharapkan tidak terjadi peningkatan pusing,pingsan

Monitor status neurolgi dengan ketat dan bandingkan
Faktor resiko : tekanan intracranial dengan kriteria
dengan nilai normal
Agen farmaseutikal hasil : Monitor tanda-tanda vital
Aterosklerosis aortic NOC : Monitor karakteristik cairan serebrospinal : warna,
Baru terjadi infark
Perfusi Jaringan : Serebral kejernihan, konsistensi
miokardium Monitor TIK dan CPP
Diseksi arteri Tekanan darah sistolik dan
 Embolisme
Endokarditis infektif
Fibrilasi atrium
Hiperkolesterolemia
Hipertensi
Kardiomiopati dilatasi
Katup prostetik mekanis
Koagulasi intravascular
diseminata
Koagulopati (misalnya,
anemia sel sabit )
Masa protrombin
abnormal
Masa tromboplastin
parsial abnormal
Miksoma atrium
Neoplasma otak
Penyalahgunaan zat
Sekmen ventrikel kiri
akinetik
Sindrom sicksinus
Strenosis carotid
Strenosis mitral
Terapi trombolitik
Tumor otak ( misal,
gangguan
serebrovaskular, penyakit
diastolic normal
Sakit kepala menurun atau hilang
MAPdalam batas normal
Tidak gelisah
Tidak mengalami muntah
Tidak mengalami penurunan
kesadaran
Tidak demam
Tidak mengalami agitasi
Analisa pola TIK
Monitor status pernapasan : frekwensi, irama, kedalaman
pernapasan
Kurangi stimulus dalam lingkungan pasien
Berikan sedasi, sesuai kebutuhan
Catat perubahan pasien dalam respon terhadap stimulus
Berikan anti kejang sesuai kebutuhan
Hindari fleksi leher, atau fleksi ekstrem pada lutut/panggul
Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih
Hindari PEEP
Berikan agen paralisis, sesuai kebutuhan
Batasi cairan
Hindari cairan IV hipotonik
Batasi suction kurang dari 15 detik
Monitor nilai-nilai laboratorium : osmolalitas serum dan
urin, natrium, kalium
Monitor indeks tekanan volume
Lakukan latihan ROM pasif
Monitor intake dan output
Pertahankan suhu normal
Berikan deuretik osmotic atau active loop
Monitor Tekanan Intrakranial (TIK)
Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang
penting lainnya
Rekam pembacaan tekanan TIK
Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
Monitor tekanan aliran darah otak
Monitor status neurologis
 neurologis, -`trauma , Ambil sampel pengeluaran CSF
Monitor suhu dan jumlah WBC
tumor )
Monitor pasien TIK dan reaksi perawatan neurologis serta
rangsang lingkungan
Jaga posisi ruang koleksi CSF, seperti yang diperintahkan
Periksa pasien terkait ada tidaknya gejala kaku kuduk
Petahankan sterilisasi system pemantauan
Monitor tekanan selang untuk gelembung udara, puing
puing, atau darah beku
Monitor intake dan output
Berikan antibiotic
Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral ,
hindari fleksi pinggang yang berlebihan.
Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan
perfusi serebral
Monitor efek rangasangan lingkungan pada TIK
Monitor jumlah nilai, dan karakteristik pengeluaran cairan
serebrospinal (CSF)
Berikan agen farmakologis untuk mempertahankan TIK
dalam jangkuan tertentu
Berutahu dokter untuk peningkatan TIK yang tidak
bereaksi sesuai peraturan perawat

Tujuan dan kriteria hasil Interverensi

NO Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
Hambatan komunikasi verbal
Batasan karakteristik :
Defisist penglihatan total
Defisit visual parsial
Disorientasi orang
Disorientasi ruang
Disorientasi waktu
Dispnea
Gagap
Kesulitan dalam kehadiran tertentu
Kesulitan memahami komunikasi
Kesulitan mempertahankan komnikasi
Kesulitan mengekspresikan pikiran
secara verbal (mis., afasia, disfasia,
apraksia,disleksia)
Kesulitan menggunakan ekspresi
wajah
Kesulitan menyusun kalimat
Kesulitan menyusun kata kata (mis.,
afonia, dislalia, disartia)
Ketidakmampuan bicara dalam bahasa
pemberi asuhan
Ketidak mampuan menggunakan
ekspresi wajah
Ketidaktetapan verbalisasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ....X.... jam diharapkan hambatan
komunikasi verbal pada pasien dalam
batas normal dengan kriteria hasil :
NOC:
Komunikasi
Menggunakan bahasa tertulis
Menggunakan bahasa lisan
Menggunakan foto dan gambar
Menggunakan bahasa isyarat
Menggunakan bahasa no verbal
Mengenali pesan yang diterima
Interpretasi akurat terhadap pesan
yang diterima
Mengarahkan pesan pada penerima
yang tepat
Pertukaran pesan yang akurat dengan
orang lain
Komunikasi penerimaan :
Intervertasi bahasa tertuis
Interpretasi bahasa lisan
Interpretasi foto dan gambar
Intepretasi bahasa insyarat
Interpretasi bahsa non verbal
Komunikasi
Buat tujuan interaksi
Tunjukan ketertarikan kepada klien
Gunakan pertanyaan maupun pernyataan
yang mendorong klien untuk
mengekspresikan perasaan, pikiran
kekhawtiran
Fokus penuh kepada interaksi yang terjalin
dengan menekan perasaan menghakimi,
bias, asumsi maupun menggunakan
pendapat personal serta distraksi
distraksi lainnya
Tunjukan kesadaran dan rasa sensitif
terhadap emosi yang ditujukkan klien
Gunakkan prilaku non verbal untuk
memvasilitasi komunikasi (misalnya :
menyadari postur tubuh ketika berdiri
dalam membalas pesan nonverbal )
dengarekan isi pesan maupun perasaan
yang tidak terungkap selama percakapan
Sadari kata-kata yang harus dihindari,
sama halnya dengan menghindari pesan
 Menolak bicara
Pelo
Sulit bicara
Sulit menggungkapkan kata-kata
Tidak ada kontak mata
Tidak berbicara
Tidak dapat bernicara
Faktor yang Berhubungan :
Detak orofaring
Gangguan emosi
Gangguan fisiologis (mis,, tumor otak,
penurunan sirkulasi ke otak, sistem
muskuloskeletal melemah)
Gangguan perkembangan
Gangguan persepsi
Gangguan psikotik
Gangguan konsep diri
Gangguan sistem saraf pusat
Mengenali pesan yang di terima nonverbal bersamaan dengan bahasa
verbal yang mengiringinya
Sadari tempo suara, volume, kecepatan
maupun tekanan suara
Indentivikasi tema yang dominan
Pertimbangkan arti pesan yang
ditunjukkan melalui perilaku,
pengalamaman sebelunnya dan situasi
saat ini
Berespon segera sehingga menunjukan
pemahaan terhadap pesan yang diterima
(dari pasien)
Klarifikasi pesan yang diterima dengan
menggunakan pertanyaan maupun
memberikan umpan balik
Verivikasi pemahaman mengenai pesan
pesan yang disampaikan dengan
menggunakkan pertanyaaan maupun
memberikan timpal balik
Gunakan interaksi berkala untuk
mengeksporasi arti dari prilaku klien
Hindari penghalang dalam mendengar
dalam mendengar aktif (misalnya ,.
 mengurangi perasaan yang terlibat,
menawarkan solusi , melakukan interupsi,
membicarakan diri sendiri dan pendekatan
yang terlalu dini )
Gunakan teknik diam /mendengarkan
dalam rangka mendorong klien untuk
mengekspresikan perasaan, pikiran dan
kekhwatiran

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Tirah Baring
selama .. x . jam diharapkan Jelaskan alasan diperlukannya tirah baring
Batasan Karakteristik : hambatan mobilitas fisik pada pasein Tempatkan matras atau kasur terapeutik dengan

Dispnea setelah dapat berkurang dengan kriteria hasil : cara yang tepat
Posisikan sesuai body alignment yang tepat
beraktivitas NOC : Hindari menggunakan kain linen kasur yang
Gangguan sikap berjalan Ambulasi
Gerakan lambat teksturnya kasar
Gerakan spastic Tidak terganggu untuk menopang Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering, dan
Gerakan tidak berat badan bebas kerutan
terkoordinasi Tidak terganggu untuk berjalan Aplikasikan papan untuk kaki di tempat tidur
Instabilitas postur dengan langkah yang efektif (pasien)
Kesulitan membolak blik Tidak terganggu untuk berjalan Gunakan alat di tempat tidur yang melindungi
 posisi
Kerterbatasan rentang
gerak
Ketidaknyamanan
Melakukan aktivitas lain
sebagai pengganti
pergerakan (misal
meningkatkan perhatian
pada aktivitas orang lain,
mengendalikan perilaku,
fokus pada aktivitas
sebelum sakit)
Penurunan kemampuan
melakukan keterampilan
motorik halus
Penurunan keterampilan
melakukan motorik kasar
Penurunan waktu reaksi
Tremor akibat bergerak
Faktor yang Berhubungan :
Agens farmaseutikal
Ansietas
Depresi
dengan pelan
Tidak terganggu untuk berjalan
dengan kecepatan sedang
Tidak terganggu untuk berjalan
dengan cepat
Tidak terganggu untuk berjalan
menaiki tangga
Tidak terganggu untuk berjalan
menuruni tangga
Tidak terganggu untuk berjalan
menanjak
Tidak terganggu untuk berjalan
menurun
Tidak terganggu untuk berjalan
dalam jarak yang dekat (< 1 blok/20
meter)
Tidak terganggu untuk berjalan
dalam jarak yang sedang (> 1 blok <
5 blok)
Tidak terganggu untuk berjalan
dalam jarak yang jauh (5 blok atau
lebih)
Tidak terganggu untuk berjalan
pasien
Aplikasikan alat untuk mencegah footdrop
Tinggikan teralis tempat tidur, dengan cara yang
tepat
Letakkan alat untuk memposisikan tempat tidur
dalam jangkauan yang mudah
Letakkan lampu panggilan berada dalam
jangkauan (pasien)
Letakkan meja di samping tempat tidur berada
dalam jangkauan pasien
Tempelkan trapeze (segi tiga) di tempat tidur,
dengan cara yang tepat
Balikkan (pasien), sesuai dengan kondisi kulit
Balikkan pasien yang tidak dapat mobilisasi
paling tidak setiap 2 jam, sesuai dengan jadwal
yang spesifik
Monitor kondisi kulit (pasien)
Ajarkan latihan di tempat tidur, dengan cara yang
tepat
Fasilitasi penggiliran kecil dari berat badan
Bantu menjaga kebersihan (misalnya dengan
menggunakan deodorant atau parfum)
Aplikasikan aktivitas sehari hari
Berikan stoking antiemboli
Monitor komplikasi dari tirah baring (misalnya
 Disuse
Fisik tidak bugar
Gangguan fungsi kognitif
Gangguan metabolism
Gangguan musculoskeletal
Gangguan neuromuscular
Gangguan
sensoriperseptual
Gaya hidup kurang gerak
Indeks massa tubuh diatas
persentil ke-75 sesuai usia
Intoleran aktivitas
Kaku sendi
Keenganan memulai
pergerakan
Kepercayaan budayab
tentang aktivitas yang
tepat
Kerusakan integritas
struktur tulang
Keterlambatan
perkembangan
Kontraktur
Kurang dukungan
lingkungan (missal fisik
mengelilingi kamar
Tidak terganggu untuk berjalan
mengelilingi rumah
Tidak terganggu untuk
menyesuaikan dengan perbedaan
tekstur permukaan/lantai
Tidak terganggu untuk berjalan
mengelilingi rintangan
Ambulasi kursi roda
Tidak terganggu untuk perpindahan
ke dan dari kursi roda
Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda dengan aman
Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda dalam jarak dekat
Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda dalam jarak sedang
Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda dalam jarak jauh
Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda melewati pembatas lantai
Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda melewati pintu keluar
kehilangan tonus otot, nyeri punggung,
konstipasi, peningkatan stress, depresi,
kebingungan, perubahan siklus tidur, infeksi
saluran kemih, kesulitan dalam berkemih,
pneumonia)
Peningkatan Mekanika Tubuh
Kaji komitmen pasien untuk belajar dan
menggunakan postur (tubuh) yang benar
Kolaborasikan dengan fisioterapis dalam
mengembangkan peningkatan mekanika tubuh,
sesuai indikasi
Kaji pemahaman pasien mengenai mekanika
tubuh dan latihan (misalnya mendemonstrasikan
kembali teknik melakukan aktivitas/latihan yang
benar)
Informasikan pada pasien tentang struktur dan
fungsi tulang belakang dan postur yang optimal
untuk bergerak dan menggunakan tubuh
Edukasi pasien tentang pentingnya postur
(tubuh) yang benar untuk mencegah kelelahan,
ketegangan atau injuri
 atau social)
Kurang pengetahuan
tentang nilai aktivitas fisik
Malnutrisi
Nyeri
Penurunan kekuatan otot
Penurunan kekuatan
pengendali otot
Penurunan ketahanan
tubuh
Penurunan massa otot
Program pembatasan
gerak
masuk
Tidak terganggu untuk menjalankan
kursi roda melewati jalan yang
landai/menurun
Pergerakan
Keseimbangan tidak terganggu
Koordinasi tidak terganggu
Cara berjalan tidak terganggu
Gerakan otot tidak terganggu
Gerakan sendi tidak terganggu
Kinerja pengaturan tubuh tidak
terganggu
Kinerja transfer tidak terganggu
Berlari tidak terganggu
Melompat tidak terganggu
Merangkak tidak terganggu
Berjalan tidak terganggu
Bergerak dengan mudah tidak
terganggu
Edukasi pasien mengenai bagaimana
menggunakan postur (tubuh) dan mekanika
tubuh untuk mencegah injuri saat melakukan
berbagai aktivitas
Kaji kesadaran pasien tentang abnormalitas
muskuloskeletalnya dan efek yang mungkin
timbul pada jaringan otot dan postur
Edukasi penggunaan matras/tempat duduk atau
bantal yang lembut, jika diindikasikan
Instruksikan untuk menghindari tidur dengan
posisi tengkurap
Bantu untuk mendemonstrasikan posisi tidur
yang tepat
Bantu untuk menghindari duduk dalam posisi
yang sama dalam jangka waktu yang lama
Instruksikan pasien untuk menggerakkan kaki
terlebih dahulu kemudian badan ketika memulai
berjalan dari posisi berdiri
Gunakan prinsip mekainak tubuh ketika
menangani pasien dan memindahkan peralatan
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasikan
latihan postur (tubuh) yang sesuai
Bantu pasien untuk memilih aktivitas pemanasan
 sebelum memulai latihan atau memulai
pekerjaan yang tidak dilakukan secara rutin
sebelumnya
Bantu pasien melakukan latihan fleksi untuk
memfasilitasi mobilisasi punggung sesuai indikasi
Edukasi pasein/keluarga tentang frekuensi dan
jumlah pengulangan dari setiap latihan
Monitor perbaikan postur (tubuh)/mekanika
tubuh pasein
Berikan informasi tentang kemungkinan posisi
penyebab nyeri otot atau sendi

Terapi Latihan : Ambulasi

Beri pasein pakaian yang tidak mengekang
Bantu pasein untuk menggunakan alas kaki yang
memfasilitasi pasein untuk berjalan dan
mencegah cedera
Sediakan tempat tidur berketinggian rendah,
yang sesuai
Tempatkan saklar posisi tempat tidur di tempat
yang mudah dijangkau
Dorong untuk duduk di temppat tidur, di samping
tempat tidur (menjuntai), atau di kursi,
 sebagaimana yang dapat ditoleransi (pasein)
Bantu pasein untuk duduk di sisi tempat tidur
untuk memfasilitasi penyesuain sikap tubuh
Konsultasikan pada ahli terapi fisik mengenai
rencana ambulasi, sesuai kebutuhan
Instruksikan ketersediaan perangkat pendukung,
jika sesuai
Instruksikan pasien untuk memposisikan diri
sepanjang proses pemindahan
Gunakan sabuk [untuk] berjalan (gait belt) untuk
membantu perpindahan dan ambulasi, sesuai
kebutuhan
Bantu pasien untuk perpindahan, sesuai
kebutuhan
Berikan kartu penanda di kepala tempat tidur
untuk memfasilitasi belajar berpindah
Terapkan/sediakan alat bantu (tongkat,
walker/kursi roda) untuk ambulasi, jika pasein
tidak stabil
Bantu pasein dengan ambulasi awal dan jika
diperlukan
Instruksikan pasein/care giver mengenai
pemindahan dan teknik ambulasi yang aman
Monitor penggunaan kruk pasein atau alat bantu
 berjalan lainnya
Bantu pasein untuk berdiri dan ambulasi dengan
jarak tertentu dan dengan jumlah staf tertentu
Bantu pasein untuk membangun pecapaian yang
realistis unuk ambulasi jarak
Dorong ambulasi independen dalam batas aman
Dorong pasein untuk bangkit sebanyak dan
sesering yang diinginkan (up ad lib), jika sesuai

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

Penurunan kapasitas adaptif
intracranial
Batasan Karakteristik :
Bentuk gelombang tekanan
intracranial (TIK) menunjukkan
amplitude yang tinggi
Kenaikan bentuk gelombang tidal
wave intracranial pressure (P2TIK)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama x jam
diharapkan pasien memenuhi
kriteria hasil :
NOC :
Status Neurologi : Kesadaran
Buka mata terhadap stimulus
eksternal tidak terganggu
Orientasi kognitif tidak
Monitor Neurologi
Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan dan
reaktivitas
Monitor tingkat kesadaran
Monitor kecendrungan skala koma Glasgow
Monitor ingatan saat ini, rentang perhatian, ingatan
di masa lalu, suasana perasaan, afek dan perilaku
Monitor tanda-tanda vital: suhu tekanan darah,
denyut nadi, dan respirasi
Monitor status pernapasan: nilai ABG, tingkat

Peningkatan tekanan intracranial terganggu
Komunikasi yang tepat dengan
(TIK) lebih dari 10 mmHg secara
situasi
berulang selama lebih dari 5 menit Mematuhan perintah
oksimetris, kedalaman, pola, laju/tingkat, dan usaha
(bernafas)
Monitor parameter hemodinamik invasive, yang
sesuai
 setelah adanya berbagai stimuli
eksternal
Peningkatan tekanan intracranial
(TIK) tidak proporsional setelah
terjadi stimulus
Tekanan intracranial (TIK) dasar
lebih dari 10 mmHg
Uji response tekanan volume yang
beragam (Volume : rasio tekanan
2, indeks volume tekanan < 10)
Faktor yang Berhubungan :
Cedera otak (mis., kerusakan
serebrovaskuler, penyakit
neurologi, trauma, tumor)
Hipotensi sistemik disertai
hipertensi intracranial
Peningkatan tekanan intracranial
(TIK) secara kontinu 10-15 mmHg
Penurunan perfusi serebral kurang
dari 50-60 mmHg
Respon motor untuk stimulasi Monitor ICP dan CPP
Monitor reflex kornea
berbahaya tidak terganggu
Monitor reflex batuk dan muntah
Hadir untuk rangsangan
Monitor bentuk otot, gerakan motoric, gaya
lingkungan tidak teganggu
berjalan, dan proprioception
Aktifitas kejang tidak ada
Monitor pronator drif
Fleksi abnormal tidak ada
Monitor kekuatan tegangan
Ekstensi abnormal tidak ada
Monitor terhadap adanya tremor
Stupor tidak ada
Monitor kesimetrisan wajah
Tidak sadarkan diri tidak ada
Monitor tonjolan lidah
Delirium tidak ada
Monitor respon cara berjalan
Koma tidak ada
Monitor EOMs dan karakteristik tatapan mata
Monitor gangguan visual: diplopia, distagmus,
penyempitan lapangan pandang, penglihatan kabur,
dan ketajaman visual
Catat keluhan sakit kepala
Monitor karakteristik berbicara: kelancaran, adanya
aphasia, atau kesulitan menemukan kata
Monitor respon terhadap stimuli: verbal, taktil, dan
(respon) bahaya
Monitor perbedaan terhadap tajam/tumpul atau
panas/dingin
Monitor paresthesia: mati rasa dan kesemutan
Monitor indra penciuman
Monitor pola berkeringat
Monitor respon Babinski
Monitor respon cushing
 Monitor balutan drynasekraniotomi/ laminectomy
Monitor respon terhadap obat
Konsultasikan dengan rekan kerja untuk
mengkonfirmasi data
Identifikasi pola yang muncul dalam data
Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis, yang
sesuai
Hindari kegiatan yang bisa meningkatkan tekanan
intracranial
Beri jarak kegiatan keperawatan yang diperlukan
yang bisa meningkatkan tekanan intracranial
Beritahu dokter mengenai perubahan kondisi pasien
Mulailah melakukan tindakan pencegahan sesuai
peraturan, jika perlu

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

NO Diagnosa Keperawatan
( NOC ) ( NIC )
Risiko Disfungsi Neurovaskular Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengaturan posisi : neurologis
perifer selama . x . jam diharapkan tidak ada Imobilisasi atau topang bagian tubuh yang
risiko disfungsi neurovascular perifer dengan terganggu dengan tepat
Faktor Risiko : criteria hasil : Berikan tempat tidur yang tepat ( tidak terlalu

Cedera Luka Bakar NOC : keras dan tidak terlalu empuk )

Fraktur Jangan berikan tekanan pada bagian tubuh yang
Pergerakan sendi
Imobilisasi terganggu
Kompresi Mekanik ( Mis., Pergelangan tangan ( kiri dan kanan )
Lindungi bagian tubuh yang terganggu
 torniket, gips, brace, balutan,
verban, restrein )
Obstruksi Vaskular
Pembedahan Ortopedik
Trauma
dalam batas normal
Siku ( kanan dan kiri ) dalam batas
normal
Jari ( kanan dan kiri ) dalam batas normal
Bahu ( kanan dan kiri ) dalam batas
normal
Pergelangan kaki ( kanan dan kiri ) dalam
batas normal
Panggul ( kanan dan kiri ) dalam batas
normal
Lutut ( kanan dan kiri )dalam batas
normal
Status Neurologi
Kesadaran tidak terganggu
Tekanan darah dalam batas normal
Tidak ada aktivitas kejang
Pola bernapas tidak terganggu
Fungsi sensorik dan motorik cranial tidak
terganggu
Pola gerakan mata tidak terganggu
Komunikasi yang tepat dengan situasi
tidak terganggu
Tidak ada sakit kepala
Tekanan intracranial tidak terganggu
Lengkapi pasien dengn alarm peringatan sesuai
dengan fungsi motorik ( misalnya : tekanan
rendah, control suara)
Pasang penyangga di bawah jari jari
Instruksikan pasien postur tubuh dan
pergerakan yang tepat saat melakukan aktivitas-
aktivitas.
Monitor Neurologi
Monitor tingkat kesadaran
Monitor tanda tanda vital ( suhu, TD, denyut
nadi, dan respirasi )
Monitor status pernapasan
Monitor bentuk otot, gerakan motorik dan gaya
berjalan
Catat keluhan sakit kepala
Beritahu dokter mengenai perubahan kondisi
pasien
Beri jarak kegiatan keperawatan yang diperlukan
yang bisa meningkatkan intracranial
Monitor karakteristik berbicara :
Kelancaran, adanya aphasia atau kesulitan
menemukan kata kata
NO Diagnosa Keperawtan
Intoleran aktivitas
Batasan Karakteristik :
Dispnea setelah beraktivitas
Keletihan
Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas
Perubahan elektrokardiogram
(EKG)
Respons frekuensi jantung
abnormal terhadap aktivitas
Respons tekanan darah
abnormal terhadap aktivitas
Faktor Berhubungan :
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ... x ... jam diharapkan intoleran
aktivitas pasien berkurang atau hilang
dengan kriteria hasil :
NOC
Toleransi terhadap aktivitas
Frekuensi nadi ketika beraktivitas
tidak terganggu
Frekuensi pernapasan ketika
beraktivitas tidk terganggu
Tekanan darah diastolik ketika
beraktivitas tidak terganggu
Tekanan diastolik ketika beraktivitas
tidak terganggu
Kekuatan tubuh bagian atas tidak
Intervensi (NIC)
Terapi Aktivitas
Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi
melalui aktivitas spesifik
Berkolaborasi dengan ahli terapis fisik, okupasi dan
terapis rekreasional dalam perencanaan dan
pemantauan program aktivitas, jika memang diperlukan
Bantu klien untuk memilih aktivitas dan pencapaian
tujuan melalui aktivitas yang konsisten dengan
kemampuan fisik, fisiologis dan sosial
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
diinginkan
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
bermakna
Instrusikan pasien dan keluarga untuk melaksanakan
aktivitas yang diinginkan maupun yang telah
 Gaya hidup kurang gerak terganggu diresepkan
Imobilitas Kekuatan tubuh bagian bawah tidak Fasilitasi aktivitas pengganti pada saat klien memiliki
Ketidakseimbangan antara terganggu keterbatasan waktu, energi, maupun pergerakan dengan
suplai dan kebutuhan oksigeen Energi Psikomotor cara berkonsultasi kepada terapis fisik, okupasi dan

Tirah baring Menunjukkan tingkat energi yang terapis rekreasi

stabil Bantu dengan aktivitas fisik teratur
Menunjukkan kemampuan untuk Ciptakan lingkungan yang aman untuk dapat
menyelesaikan tugas sehari-hari melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai
dengan indikasi

Terapi Latihan : Mobilisasi Sendi

Tentukan batasan pergerakan sendi dan efeknya
terhadap fungsi sendi
Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam
mengembangkan dan menerapkan sebuah program
latihan
Monitor lokasi dan kecenderungan adanya nyeri dan
ketidaknyamanan selam pergerakan/aktivitas
Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal
untuk pergerakan sendi pasif maupun aktif
Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang teratur
 dan terencana
Lakukan latihan ROM pasif atau ROM dengan
bantuan, sesuai indikasi
Instruksikan pasien/keluarga cara melakukan latihan
ROM pasif, ROM dengan bantuan atau ROM aktif
Dukung pasien untuk melihat gerakan tubuh sebelum
memulai latihan
Dukung pasien untuk duduk di tempat tidur, di samping
tempat tidur atau kursi, sesuai toleransi
Tentukan perkembangan terhadap pencapaian tujuan
Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan
sendi

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

Resiko Kerusakan Integritas Kulit Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pengecekan Kulit
selama .... x .... jam diharapkan tidak Periksa kulit dan selaput lendir terkait

Faktor Resiko terjadi kerusakan integritas kulit dengan dengan adanya kemerahan, kehangatan

Eksternal : kriteria hasil : ekstrem, edema atau drainase

Cedera kimiawi kulit (mis luka bakar,
kapsaisin, metilen klorida, agens
Amati warna, kehangatan, bengkak,
NOC :
pulsasi, tekstur, edema, dan ulserasi pada
Integritas Jaringan : Kulit dan
extremitas
Membran Mukosa
 mustard) Suhu kulit tidak terganggu Periksa kondisi luka oprasi dengan tepat
Ekskresi Sensasi tidak terganggu Gunakan alat pengkajian untuk
Faktor mekanik (mis daya gesek, Elastisitas tidak terganggu
mengidentifikasi pasien yang berisiko
Hidrasi tidak terganggu
tekanan, imobilitas fisik)
Tidak berkeringat mengalami kerusakan kulit
Hipertermia
Tekstur tidak terganggu Monitor warna dan suhu kulit
Hipotermia
Ketebalan tidak terganggu Monitor kulit dan selapu lemdir terhadap
Kelembapan
Perfusi jaringan tidak terganggu
Lembap area perubahan warna, memar dan pecah
Pertumbuhan rambut pada kulit tidak
Sekresi Monitor kulit untuk adanya ruam dan
Terapi radiasi terganggu
lecet
Usia ekstrem Integritas kulit tidak terganggu
Monitor kulit untuk adanya kekeringan
Pigmentasi abnormal tidak ada
Lesi pada kulit tidak ada yang berlebihan dan kelembaban
Internal :
Lesi mukosa membran tidak ada Monitor sumber tekanan dan gesekan
Agens farmaseutikal Jaringan parut tidak ada Monitor infeksi, terutama di dareah
Faktor psikogenik Kanker kulit tidak ada
edema
Gangguan metabolisme Pengelupasan kulit tidak ada
Periksa pakian yang selalu ketat
Gangguan pigmentasi Penebalan kulit tidak ada
Dokumentasikan perubahan membran
Gangguan sensasi (akibat cedera Eritema tidak ada
Wajah tidak pucat mukosa
medula spinalis, diabetes militus, dll)
Nekrosis tidak ada Lakukan langkah-langkah untuk mencegah
Gangguan sirkulasi
Pengerasan kulit tidak ada
Gangguan turgor kulit kerusakan lebih lanjut
Abrasi kornea tidak ada
Imunodefisiensi Ajarkan anggota keluarga atau pemberi
Nutrisi tidak adekuat
asuhan mengenai tanda-tanda kerudakan
Perubahan hormonal
Tekanan pada tonjolan tulang kulit dengan tepat

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

 (NOC) (NIC)
Kerusakan memori Setelah dilakukan tindakan Latihan Memori
keperawatan ..x.. jam diharapkan Diskusikan dengan pasien/keluarga yang mengalami

Batasan Karakteristik : kerusakan memori pada pasien dapat masalah ingatan

Stimulasi ingatan dengan cara mengulangi pemikiran
Ketidakmampuan melakukan berkurang dengan kriteria hasil :
pasien yang terakhir diekspresikan, dengan cara yang
keterampilan yang telah NOC :
tepat
dipelajari sebelumnya Memori
Kenangkan kembali mengenai pengalaman pasien,
Ketidakmampuan Mengingat informasi baru saja
dengan cara yang tepat
mempelajari informasi baru terjadi secara akurat Implementasikan teknik mengingat yang tepat, misalnya
Ketidakmampuan Mengingat informasi yang terbaru
visual emagery, alat yang membantu ingatan, permainan
mempelajari ketrampilan baru secara akurat
ingatan, tanda-tanda ingatan, teknik asosiasi, membuat
Mengingat informasi yang sudah
Ketidakmampuan mengingat dafar menggunakan, menggunakan papan nama, atau
lama secara akurat
informasi factual
mengulang informasi
Ketidakmampuan mengingat Bantu dalam tugas-tugas yang bisa dibantu, misalnya
perilaku tertentu yang pernah mempraktikan mempraktikan pembelajaran dan
dilakukan mengulangi secara verbal dan memberikan informasi
Ketidakmampuan mengingat dengan gambar, dengan cara yang tepat
peristiwa Beri latian orientasi, misalnya pasien berlatih mengenai
Ketidakmampuan menyimpan informasi yang pribadi dan tanggal, dengan cara tepat
Berikan kesempatan untuk berkonsentrasi, misalnya
informasi baru
Lupa melakukan perilaku bermain kartu dengan pasangan, dengan cara tepat
Berikan kesempatan untuk menggunakan ingatan
pada waktu yang telah
 dijadwalkan kejadian yang baru saja terjadi, misalnya menanyakan
Mudah lupa pada pasien tamasya yang baru saja dilakukan, dengan
cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : Berikan petunjuk pembelajaran yang baru, misalnya

Anemia mencari lokasi gambaran geografi dalam peta, dengan

Distraksi lingkungan cara yang tepat
Gangguan neurologis (mis., Sediakan pengingat dengan menggunkan gambar,
elektroensefalogram [EEG] dengan cara yang tepat
positif, trauma kepala, Buatlah struktur yang mengajarkan metode sesuai

gangguan kejang) dengan informasi yang diorganisir oleh pasien

Gangguan volume cairan Rujuk pada terapi okupasi, dengan cara yang tepat
Hipoksia Dukung pasien untuk berpartisipasi dalam program
Ketidakseimbangan elektrolit kelompok latihan mengingat, dengan cara yang tepat
penurunan curah jantung Monitor perilaku pasien selama terapi
Identifikasi dan koreksi kesalahan orientasi pasien
Monitor perubahan-perubahan dalam latihan mengingat

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

NO Diagnosa Keperawaatn
(NOC) (NIC)
Defisit Perawatan Diri : Mandi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Memandikan
selama ... x ... jam diharapkan mampu Bantu memandikan pasien dengan menggunakan

Batasan Karakteristik : melakukan aktivitas perawatan diri atau kursi untuk mandi, bak tempat mandi, mandi dengan

Ketidakmampuan membasuh mandi untuk diri sendiri dengan kriteria berdiri, dengan menggunakan cara yang tepat atau
tubuh hasil: sesuai dengan keinginan pasien
 Ketidakmampuan mengakses NOC : Cuci rambut sesuai dengan kebutuhan atau keinginan
kamar mandi Perawatan Diri : Mandi Mandi dengan air yang mempunyai suhu yang

Ketidakmampuan mengambil Mendapatkan air mandi tidak nyaman

Bantu dalam hal perawatan perineal jika memang
perlengkapan mandi terganggu
Masuk dan keluar dari kamar mandi diperlukan
Ketidakmampuan mengatur air Bantu dalam hal kebersihan (misalnya deodorant,
mandi tidak terganggu
Mandi di bak mandi tidak terganggu parfum)
Ketidakmampuan mengeringkan Mencuci badan bagian atas / bawah Berikan fasilitas merendeam kaki sesuai dengan
tubuh kebutuhan
tidak terganggu
Ketidakmampuan menjangkau Mengeringkan badan tidak terganggu Berikan lubrikan dank rim pada area kulit yang kering
Mandi dengan bersiram Tawarkan mencuci tangan setelah eliminasi dan
sumber air
Mencuci wajah makan
Berikan bedak kering pada lipatan kulit yang dalam
Faktor yang berhubungan : Perawatan Diri : Kebersihan Monitor kondisi kulit saat mandi
Membersihkan area perineum Monitor fungsi kemampuan saat mandi
Ansietas Menggunakan pembalut
Gangguan fungsi kognitif Mempertahankan kebersihan mulut Bantuan perawatan diri : Mandi
Gangguan muskuluskeletal Mengeramas rambut Pertimbangkan budaya pasien saat mempromosikan
Gangguan neuromuscular Mencuci tangan
Gangguan persepsi Membersihkan telinga aktivitas perawatan diri
Kelemahan Mempertahankan kebersihan tubuh Pertimbangkan usia pasien saat melakukan aktivitas
Kendala lingkungan Mempertahankan penampilan yang Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan bantuan
Ketidakmampuan merasakan
rapi yang diperlukan
bagian tubuh Menyisir rambut Sediakan lingkungan yang terapeutik dengan
Ketidakmampuan merasakan
memastikan kehangatan, suasana rileks, privasi, dan
hubungan special
pengalaman pribadi
Nyeri
Fasilitasi pasien mandi dan menggosok gigi dengan
 Penurunan motivasi tepat
Monitor intergritas kulit pasien
Jaga kebersihan
Berikan bantuan sampai pasien benar benar
mampu merawat diri secara mandiri
 NCP SISTEM
GASTROINTESTINAL
 Diagnosa Keperawatan
Disfungsi motilitas gastrointestinal
Batasan Karakteristik:
Akselerasi pengosongan lambung
Diare
Distensi abdomen
Feses kering, keras
Kesulitan mengeluarkan feses
Kram abdomen
Mual
Muntah
Nyeri abdomen
Peningkatan residu lambung
Perubahan bising usus
Regurgitasi
Residu lambung berwarna empedu
Tidak flatus
Factor yang berhubungan
Ansietas
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
..x.. jam diharapkan mampu
mempertahankan motilitas
gastrointestinal dengan kriteria :
NOC Label: Bowel Elimination
Pola eliminasi tidak terganggu
Control gerakan usus tidak
terganggu
Warna feses tidak terganggu
Jumlah feses untuk diet tidak
terganggu
Feses lembut dan berbentuk
Kemudahan BAB tidak
terganggu
Tekanan sfingter tidak terganggu
Otot untuk mengeluarkan feses
tidak terganggu
Pengeluaran feses tanpa bantuan
Suara bising usus
Tidak ada lemak dalam feses
Tidak ada darah dalam feses
Tidak ada mucus dalam feses
Tidak ada konstipasi
Tidak ada diare
NIC
NIC Label: Bowel Management
Catat tanggal buang air besar
terakhir
Monitor buang air besar
termasuk frekuensi, konsistensi,
bentuk, volume, dan warna,
dengan cara yang tepat
Monitor bising usus
Lapor peningkatan frekuensi
dan/atau bising usus bernada
tinggi
Lapor berkurangnya bising usus
Monitor adanya tanda dan gejala
diare, konstipasi, dan impaksi
Masukkan supositoria rektal
sesuai dengan kebutuhan
Mendorong penurunuan
makanan pembentuk gas, yang
sesuai
 Gaya kurang gerak Tidak ada nyeri pada saat BAB Dapatkan guaiac untuk
Imobilitas [melancarkan] feses, dengan
Noc Label: gastrointestinal function
Intoleransi makanan Toleransi [terhadap makanan] cara yang tepat
Malnutrisi tidak terganggu
Nafsu makanan tidak terganggu
Memakan kontaminan (mis., radioaktif, NIC Label: Gastrointestinal
Waktu pengosongan lambung
makanan, air) Intubation
tidak terganggu
Pemberian makanan enteral Frekuensi BAB tidak terganggu Pilih jenis dan ukuran selang
Warna feses tidak terganggu
Penuaan nasogastric dengan
Konsistensi feses tidak
Prematuritas mempertimbangkan penggunaan
terganggu
Program pengobatan Jumlah feses tidak terganggu dan rasionalisasi dilakukannya
Bising usus tidak terganggu
penyisispan
Warna cairan lambung tidak
Jelaskan kepada pasien dan
terganggu
Jumlah residu cairan lambung keluarga mengenai alasan
ketika aspirasi tidak terganggu menggunakan selang
pH cairan lambung tidak
gastrointestinal
terganggu
Masukkan selang sesuai dengan
Serum albumin tidak terganggu
Hematokrit tidak terganggu protocol institusi
Glukosa darah tidak terganggu
Berikan pasien segelas air atau
Tidak ada distensi perut
Tidak ada mual kepingan es untuk menelan
Tidak ada muntah
selama penyisipan [dilakukan]
Tidak ada Konstipasi
Tidak ada diare Posisikan pasien di sisi kanan
untuk memfasilitasi pergerakan
 Diagnosa Keperawatan
Diare
Batasan Karakteristik :
ada dorongan untuk defekasi
bising usus hiperaktif
defekasi feses cair >3 dalam
2jam
kram
nyeri abdomen
Factor yang berhubungan :
fisiologis :
inflamasi gastrointestinal
iritasi gastrointestinal
kram
malabsorpsi
parasit
psikologis :
ansietas
tingkat stress tinggi
situasional :
makan melalui selang
melakukan perjalanan
pemaparan pada kontaminan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama x jam diharapkan pasien
mampu :
Kontinensi usus
Mengnenali keinginan untuk
defekasi
Mempertahankan pola pengeluaran feses
yang bisa diprediksi
Mempertahankan kontrol pengeluaran
feses
Mengeluarkan feses paling tidak 3 kali
per hari
Tekanan sfingter memadai untuk
mengontrol buang air besar
Persarafan sfingter fungsional
Merespon keinginan untuk BAB secara
tepat waktu
Tiba di toilet antara dorongan untuk BAB
dan waktu untuk mengeluarkan feses
Menjaga lingkungan yang bebas
hambatan untuk eliminasi mandiri
Minum cairan secara adekuat
Mengonsumsi serat dengan jumlah
adekuat
Menggambarkan hubungan asupan
makanan dengan konsistensi feses
Memantau jumlah dan konsistensi feses
Intervensi (NIC)
Manajemen Diare
Tentukan riwayat diare
selang ke [arah] duodenum
Ambil tinja untuk pemeriksaan
Berikan
kultur dan sensitifitas obat-obatan yang dapat
bila diare
berlanjut meningkatkan peristaltic usus
Tentukan penempatan selang
Evaluasi profil pengobatan
yang
terhadap adanya efek benar dengan mengamati
samping
pada gastrointestinaltanda dan gejala [selang] masuk
ke trakea, memeriksa warna
Ajari pasien cara penggunaan
obat antidiare secaradan/atau
tepat tingat pH aspirasi,
Instruksikan pasien memeriksa
atau rongga mulut,
dan/atau mencatat penempatan
anggota keluarga untuk
film x-ray, jika diperlukan
mencatat warna, volume,
frekuensi, dan konsistensi tinja
Evaluasi kandungan nutrisi dari
makanan yang sudah
dikonsumsi sebelumnya
Berikan makanan dalam porsi
kecil dan lebih sering serta
tingkatkan porsi secara
bertahap
Anjurkan pasien untuk
mencoba menghindari makanan
yang mengandung laktosa
Identifikasi faktor yang bisa
menyebabkan diare (misalnya
medikasi, bakteri, dan
No. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut
Batasan Karakteristik :
Bukti nyeri dengan menggunakan
standar daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat
mengungkapkannya (mis.,
Neonatal Infant Pain Scale, Pain
Assessment Checklist for Senior
with Limited Ability to
Communicate)
Diaphoresis
Dilatasi pupil
Ekspresi wajah nyeri (mis., mata
kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap
pada satu fokus, meringis)
Fokus menyempit (mis., persepsi
waktu, proses berpikir, interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Fokus pada diri sendiri
Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Pain Management
keperawatan ...x...... jam diharapkan Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
nyeri akut dapat berkurang dengan meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
criteria : frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
NOC : nyeri dan factor pencetus
1. Pain Level Pastikan perwatan analgesic bagi pasien
Kriteria Hasil : dilakukan dengan pemantauan yang ketat
Beristirahat dengan Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
nyaman/tidak gelisah mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
Tidak tampak ekspresi wajah penerimaan pasien terhadap nyeri
kesakitan Gali bersama pasien dan keluarga mengenai
Frekuensi dalam batas normal factor-faktor yang dapat menurunkan atau
(dewasa : 16-24 x/menit) memperberat nyeri
Tekanan darah normal (dewasa Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
: 120/80mmHg) penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
NOC : dirasakan, dan antisipasi dari
2. Pain control ketidaknyamanan akibat prosedur
Kriteria Hasil : Kendalikan factor lingkungan yang dapat
Melaporkan perubahan mempengaruhi respon pasien terhadap
terhadap gejala nyeri pada ketidaknyamanan (mis., suhu
 (mis., skala Wong-Baker FACES, professional kesehatan ruangan,pencahayaan dan suara bising)
skala analog visual, skala penilaian Mengenali apa yang terkait Kurangi atau eliminasifaktor-faktor yang
numeric) dengan gejala nyeri dapat mencetus atau meningkatkan nyeri
Keluhan tentang karakteristik nyeri
Menggunakan tindakan (mis., ketakutan, kelelahan, keadaan
dengan menggunakan standar
pengurangan (nyeri) tanpa monoton, dan kurang pengetahuan)
instrument nyeri (mis., McGill
analgesic Pilih dan implementasikan tindakan yang
Pain Questionnaire, Brife Pain
beragam (mis., farmakologi, nonfarmakologi,
Inventory
interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan
Laporan tentang perilaku
nyeri sesuai kebutuhan
nyeri/perubahan aktivitas (mis.,
Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
anggota keluarga, pemberi asuhan)
Mengekspresikan perilaku (mis., menangani nyerinya dengan tepat
gelisah, merengek, menangis, Ajarkan penggunaan teknik non farmaklogi
waspada) (seperti,biofeedback,TENS,
Perilaku distraksi hypnosiss,relaksasi,bimbingan antisipasi,
Perubahan pada parameter
terapi musik, terapi bermain, terapi aktivitas,
fisiologis (mis., tekanan darah,
akupressur, aplikasi panas/dingin dan pijatan,
frekuensi jantung, frekuensi
sebelum, sesudah dan jika memungkinkan
pernapasan, saturasi oksigen, dan
ketika melakukan aktivitas yang
end-tidal karbon dioksida (CO2))
Perubahan posisi untuk menimbulkan nyeri sebelum nyeri terjadi atau

menghindari nyeri meningkat, dan bersamaan dengan tindakan

Perubahan selera makan penurun rasa nyeri lainnya)
Putus asa
 Sikap melindungi area nyeri
Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
Agens cedera fisik (mis., abses,
amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur
bedah, trauma, olahraga
berlebihan)
Agens cedera kimiawi (mis., luka
bakar, kapsaisin, metilen klorida,
agens mustard)
Kolaborasi dengan pasien keluarga dan tim
kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurun
nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
Berikan individu penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesic
Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis
dan frekuensi obat analgesic yang diresepkan
Cek adanya riwayat alergi obat
Pilih rute IV dibandingkan IM untuk
pemberian analgesic secara teratur melalui
injeksi jika diperlukan
Monitor tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic pada pemberian dosis
pertama kali atau jika ditemukan tanda-tanda
yang tidak biasanya
No. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut
Batasan Karakteristik :
Bukti nyeri dengan menggunakan
standar daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat
mengungkapkannya (mis.,
Neonatal Infant Pain Scale, Pain
Assessment Checklist for Senior
with Limited Ability to
Communicate)
Diaphoresis
Dilatasi pupil
Ekspresi wajah nyeri (mis., mata
kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap
pada satu fokus, meringis)
Fokus menyempit (mis., persepsi
waktu, proses berpikir, interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Fokus pada diri sendiri
Keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Pain Management
keperawatan ...x...... jam diharapkan Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
nyeri akut dapat berkurang dengan meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
criteria : frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya
NOC : nyeri dan factor pencetus
3. Pain Level Pastikan perwatan analgesic bagi pasien
Kriteria Hasil : dilakukan dengan pemantauan yang ketat
Beristirahat dengan Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
nyaman/tidak gelisah mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
Tidak tampak ekspresi wajah penerimaan pasien terhadap nyeri
kesakitan Gali bersama pasien dan keluarga mengenai
Frekuensi dalam batas normal factor-faktor yang dapat menurunkan atau
(dewasa : 16-24 x/menit) memperberat nyeri
Tekanan darah normal (dewasa Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
: 120/80mmHg) penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
NOC : dirasakan, dan antisipasi dari
4. Pain control ketidaknyamanan akibat prosedur
Kriteria Hasil : Kendalikan factor lingkungan yang dapat
Melaporkan perubahan mempengaruhi respon pasien terhadap
terhadap gejala nyeri pada ketidaknyamanan (mis., suhu
 (mis., skala Wong-Baker FACES, professional kesehatan ruangan,pencahayaan dan suara bising)
skala analog visual, skala penilaian Mengenali apa yang terkait Kurangi atau eliminasifaktor-faktor yang
numeric) dengan gejala nyeri dapat mencetus atau meningkatkan nyeri
Keluhan tentang karakteristik nyeri
Menggunakan tindakan (mis., ketakutan, kelelahan, keadaan
dengan menggunakan standar
pengurangan (nyeri) tanpa monoton, dan kurang pengetahuan)
instrument nyeri (mis., McGill
analgesic Pilih dan implementasikan tindakan yang
Pain Questionnaire, Brife Pain
beragam (mis., farmakologi, nonfarmakologi,
Inventory
interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan
Laporan tentang perilaku
nyeri sesuai kebutuhan
nyeri/perubahan aktivitas (mis.,
Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
anggota keluarga, pemberi asuhan)
Mengekspresikan perilaku (mis., menangani nyerinya dengan tepat
gelisah, merengek, menangis, Ajarkan penggunaan teknik non farmaklogi
waspada) (seperti,biofeedback,TENS,
Perilaku distraksi hypnosiss,relaksasi,bimbingan antisipasi,
Perubahan pada parameter
terapi musik, terapi bermain, terapi aktivitas,
fisiologis (mis., tekanan darah,
akupressur, aplikasi panas/dingin dan pijatan,
frekuensi jantung, frekuensi
sebelum, sesudah dan jika memungkinkan
pernapasan, saturasi oksigen, dan
ketika melakukan aktivitas yang
end-tidal karbon dioksida (CO2))
Perubahan posisi untuk menimbulkan nyeri sebelum nyeri terjadi atau

menghindari nyeri meningkat, dan bersamaan dengan tindakan

Perubahan selera makan penurun rasa nyeri lainnya)
Putus asa
 Sikap melindungi area nyeri
Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :
Agens cedera biologis (mis.,
infeksi, iskemia, neoplasma)
Agens cedera fisik (mis., abses,
amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur
bedah, trauma, olahraga
berlebihan)
Agens cedera kimiawi (mis., luka
bakar, kapsaisin, metilen klorida,
agens mustard)
Kolaborasi dengan pasien keluarga dan tim
kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurun
nyeri nonfarmakologi sesuai kebutuhan
Berikan individu penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesic
Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum mengobati pasien
Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis
dan frekuensi obat analgesic yang diresepkan
Cek adanya riwayat alergi obat
Pilih rute IV dibandingkan IM untuk
pemberian analgesic secara teratur melalui
injeksi jika diperlukan
Monitor tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic pada pemberian dosis
pertama kali atau jika ditemukan tanda-tanda
 yang tidak biasanya

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


1 Gangguan Menelan
Batasan Karakteristik :
Tahap Perama : Oral
Abnormalitas pada fase oral pada NOC :
pemeriksaan menelan
Batuk sebelum menelan
Bibir tidak menutup rapat
Bolus masuk terlalu tepat
Kerja lidah tidak efektif pada
pembentukan bolus
Ketidakmampuan membersihkan
rongga mulut
Makanan jatuh dari mulut
Makanan terdorong keluar dari
mulut
Makanan terkumpul di sulkus
lateral
Mengunyah tidak efisien
Muntah sebelum menelan
Pembentukan bolus terlalu lambat
Refluks nasal
(NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ..x.. Pencegahan Aspirasi
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk,
jam diharapkan mampu mempertahankan
gag refleks, kemampuan menelan
kebersihan jalan nafas dengan kriteria :
Pertahankan kepaenan jalan nafas
Minimalisir penggunaan obat-obatan yang
Status Menelan diketahui memperlambat pengosongan
Mempertahankan makanan dimulut lambung dengan tepat
Menangani sekresi mulut Monitor kebutuhan perawatan terhadap
Produksi ludah
saluran cerna
Kemampuan mengunyah
Posisikan kepala pasien tegak lurus,
Penantaran secara bolus ke
samadengan atau lebih tinggi dari 300-900
hipopharing diatur waktunya dengan
(pemberian makan dengan NGT) atau
reflek menelan
Kemampuan untuk membersihkan sejauh mungkin
Jaga kepala tempat tidur ditinggikan 30-45
rongga mulut
Pembentukan bolus sesuai pada menit setelah pemberian makan
Jaga peralatan suksion tetap tersedia
waktunya
Pantau cara makan atau bantu jika
Jumlah menelan sesuai dengan ukuran
diperlukan
atau tekstur bolus
Beri makanan dalam jumlah sedikit
Durasi makan dengan respek pada
Periksa posisi NGT atau selang gastronomi
jumlah yang dikonsumsi
sebelum pemberian makan
Reflek menelan sesuai dengan
Periksa residu pada selang atau
waktunya
gastrostomi sebelum pemberian makan
Mempertahankan posisi kepala dan
Jangan beri makan jika residu terlalu
batang tubuh netral
banyak (mis., lebih besar drai 250cc pada
Penerimaan makanan
 Tersedak sebelum menelan Mempelajari temuan [akan] menelan selang makanan atau lebih besar 100cc
Peruahan kualitas suara
Tahap Kedua : Faring pada selang PEG)
Tersedak
Hindari pemberian cairan atau penggunaan
Abnormalitas fase faring pada Batuk
Muntah zat yang kental
pemeriksaan menelan
Peningkatan usaha menelan Potong makanan menjadi potongan-
Batuk Refluks lambung
potongan kecil
Tidak nyaman dengan menelan
Deman dengan etiologi tidak jelas Haluskan obat-obatan dalam bentuk pil
Gangguan posisi kepala seelum pemberian
Terapi Menelan
Infeksi paru berulang
Jelaskan rasionalislatihan menelan ini
Keterlambatan berulang
kepada pasien atau keluarga
Ketidakadekuatan elevasi laring Bantu pasien untuk duduk tegak (sebisa
Menelan berulang mungkin mendekati 900) untuk
Menolak makanan makan/latihan makan
Bantu pasien untuk memposisikan kepala
Muntah
fleksi menhadap kedepan sebagai
Refluks nasal
persiapan menelan (dagu dilipa).
Suara seperti kumur
Bantu pasien untuk berada pada posisi
Tersedak
duduk selama 30 menit setelah makan
Tahap Ketiga : Esofagus
selesai
Abnormalitas fase esofagus pada Instruksikan pasien untuk membuka dan
pemeriksaan menelan menutup mulut terkait dengan persiapan
Bangun malam hari memanipulasi makanan
Inruksikan pasien untuk tidak bicara
Batuk malam hari
selama makan, jika diperlukan
Bruksisme
 Hematemesis Ajari pasien untuk mengucapkan kata
Hiperekstensi kepala ahs untuk meningkatkan elevasi langit-
Kegelisahan yang tidak jelas langit halus, jika memungkinkan
Hindari penggunaan sedotan untuk
seputar waktu makan
minuman
Kesulitan menelan
Monitor pergerakan lidah pasien selama
Manalan berulang
makan
Menolak makanan Periksa mulut apakah ada sisa makanan
Muntah yang berkumpul di satu tempat setelah
Muntah dibantal makan
Instruksikan keluarga/pemberi perawatan
Nyeri epigastrik
bagaimana cara memposisikan ,
Nyeri uluhati
memberimakan dan memonitor pasien
Faktor yang berhubungan :
Defisit Kongingetal :
Abnormalitas jalan nafas atas
Gagal bertumbuh
Gangguan dengan hipotonia
signifikan
Gangguan neuromuskular
Gangguan perilaku mencidrai diri
Gangguan pernapasan
Malnutrisi energi-protein
Masalah perilaku makan
Obstruksi mekanis
Penyakit jantung kongingetal
Riwayat makan dengan slang
 Masalah Neurologis :
Abnormalitas laring
Abnormalitas orofaring
Akalasia
Anomali jalan nafas atas atas
Cedera otak
Defek anatomik yang didapat
Dafek laring
Defek nasal
Defek rongga nasofaring
Defek trakea
Gangguan neurolois
Trauma

No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nutrisi:
kebutuhan tubuh. selama 3 x 24 jam, diharapkan kebutuhan Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria hasil pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi.
memenuhi kebutuhan metabolik. yaitu sebagai berikut: Identifikasi adanya alergi atau intoleransi

Batasan Karakteristik: Status Asupan Nutrisi : makanan yang dimiliki pasien.

Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
Berat badan 20% atau lebih dibawah Asupan kalori adekuat
mengkonsumsi makan (misalnya, bersih,
Asupan protein adekuat
rentang berat badan ideal
Asupan lemak adekuat berventilasi, santai, dan bebas dari bau yang
Bising usus hiperaktif
Asupan karbohidrat adekuat
Cepat kenyang setelah makan menyengat).
Asupan serat adekuat
Diare Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi
Asupan vitamin adekuat
 Gangguan sensasi rasa
Kehilangan rambut berlebihan
Kelemahan otot untuk menelan
Kesalahan persepsi
Ketidakmampuan memakan makanan
Kram abdomen
Kurang informasi
Kurang minat pada makanan
Nyeri abdomen
Penurunan berat badan dengan asupan
makanan tidak adekuat
Sariawan rongga mulut
Faktor yang berhubungan:
Faktor biologis
Faktor ekonomi
Gangguan psikososial
Ketidakmampuan makan
Ketidakmampuan mencerna makanan
Ketidakmampuan mengabsorpsi
nutrient
Kurang asupan makanan
Asupan mineral adekuat tegak di kursi, jika memungkinkan.
Asupan zat besi adekuat Anjurkan keluarga untuk membawa makanan
Asupan kalsium adekuat favorit pasien, sementara pasien berada di
Asupan natrium adekuat
rumah sakit atau fasilitas perawatan, yang
sesuai.
Monitor kecenderungan terjadinya penurunan
dan kenaikan berat badan.
Manajemen Saluran Cerna:
Catat tanggal buang air besar terakhir.
Monitor buang air besar termasuk konsistensi,
bentuk, volume, dan warna, dengan cara yang
tepat.
Monitor bising usus.
Instruksikan pasien mengenai makanan tinggi
serat, dengan cara yang tepat.
No. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
kebutuhan tubuh.
Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria hasil
memenuhi kebutuhan metabolik.
Batasan Karakteristik:
Berat badan 20% atau lebih dibawah
rentang berat badan ideal
Bising usus hiperaktif
Cepat kenyang setelah makan
Diare
Gangguan sensasi rasa
Kehilangan rambut berlebihan
Kelemahan otot untuk menelan
Kesalahan persepsi
Ketidakmampuan memakan makanan
Kram abdomen
Kurang informasi
Kurang minat pada makanan
Nyeri abdomen
Penurunan berat badan dengan asupan
NOC
dari Setelah dilakukan asuhan
selama 3 x 24 jam, diharapkan kebutuhan Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
yaitu sebagai berikut:
Status Asupan Nutrisi :
Asupan kalori adekuat
Asupan protein adekuat
Asupan lemak adekuat
Asupan karbohidrat adekuat
Asupan serat adekuat
Asupan vitamin adekuat
Asupan mineral adekuat
Asupan zat besi adekuat
Asupan kalsium adekuat
Asupan natrium adekuat
NIC
keperawatan Manajemen Nutrisi:
pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi.
Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
makanan yang dimiliki pasien.
Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makan (misalnya, bersih,
berventilasi, santai, dan bebas dari bau yang
menyengat).
Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi
tegak di kursi, jika memungkinkan.
Anjurkan keluarga untuk membawa makanan
favorit pasien, sementara pasien berada di
rumah sakit atau fasilitas perawatan, yang
sesuai.
Monitor kecenderungan terjadinya penurunan
dan kenaikan berat badan.
 makanan tidak adekuat Manajemen Saluran Cerna:
Sariawan rongga mulut
Catat tanggal buang air besar terakhir.
Faktor yang berhubungan: Monitor buang air besar termasuk konsistensi,
Faktor biologis bentuk, volume, dan warna, dengan cara yang
Faktor ekonomi tepat.
Gangguan psikososial Monitor bising usus.
Ketidakmampuan makan Instruksikan pasien mengenai makanan tinggi
Ketidakmampuan mencerna makanan
Ketidakmampuan mengabsorpsi serat, dengan cara yang tepat.
nutrient
Kurang asupan makanan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Konstipasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :

Batasan Karakteristik selama .x..jam diharapkan: 1. Manajemen Saluran Cerna
a. Catat tanggal buang air besar terakhir
Adanya feses lunak, seperti pasta di dalam NOC
b. Monitor buang air besar termasuk
rectum 1. Eliminasi Usus
 Anoreksia
Bising usus hiperaktif
Bising usus hipoaktif
Borborigmi
Darah merah pada feses
Distensi Abdomen
Feses cair
Feses keras dan berbentuk
Keletihan umum
Massa abdomen yang dapat di raba
Massa rektal yang dapat diraba
Mengejan pada saat defekasi
Mual
Muntah
Nyeri abdomen
Nyeri pada saat defekasi
Nyeri tekan abdomen dengan teraba
resistensi otot
Nyeri tekan abdomen tanpa teraba
resistensi otot
Penampilan tidak khas pada lansia (mis,
perubahan pada status menta,inkontinensia
urinarius,jatuh yang tidak jelas
penyebabnya,peningkatan suhu tubuh)
Peningkatan tekanan abdomen
Penurunan frekuensi
Penurunan volume feses
Perkusi abdomen pekak
Kriteria hasil :
Pola eliminasi normal
Gerakan usus terkontrol
Warna feses normal
Feses lembut dan berbentuk
Kemudahan BAB
Tekanan sfingter
Otot untuk mengeluarkan feses
Pengeluaran feses tanpa bantuan
Suara bising usus normal
frekuensi, konsistensi, bentuk,
volume, dan warna, dengan cara
yang tepat
c. Monitor bisisng usus
d. Lapor peningkatan frekuensi dan
atau bising usus bernada tinggi
e. Lapor berkurangnya bising usus
f. Monior tanda dan gejala konstipasi
g. Evaluasi inkontinensia fekal
seperlunya
h. Catat masalah BAB yang sudah ada
sebelumnya BAB rutin , dan
penggunaan laksatif
i. Ajarkan pasien mengenai makanan
makanan tertentu yang membantu
mendukung keteraturan (aktivitas )
usus
j. Anjurkan anggota pasien atau
keluarga untuk mencetat warna,
volume, frekuensi, dan konsistensi
tinja
k. Masukkan supositoria rektal, sesuai
dengan kebutuhan
l. Memulai program latihan sauran
cerna, dengan cara yang tepat
 Perubahan pada pola defekasi m. Mendorong penurunan asupan
Rasa tekanan rektal makanan pembentuk gas, yang sesuai
Sakit kepala n. Instruksikan pasien mengenai
Sering flaktus
Tidak dapat makan makanan tinggi serat, dengan cara
Tidak dapat megeluarkan feses yang tepat
o. Beri cairan hangat setelah makan,
Faktor yang berhubungan
Fungsional dengan cara yang tepat
p. Evaluasi profil medikasi terkait
Kebiasaan defekasi tidak teratur
Kebiasaan menekan dorongan defekasi dengan efek samping-efek samping
Kelemahan otot abdomen gastrointestinal
Ketidakadekuatan toileting
Perubahan lingkungan saat ini
Rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari
yang dianjurkan menurut usia dan jenis
kelamin

Mekanis
Abses rektal
Fisura anak rektal
Gangguan neurologis (mis, EEG positif,
trauma kepala,gangguan kejang)
Hemoroid
Kehamilan
Ketidakseimbangan elektrolit
Obesitas
Obstruksi pasca-bedah
Pembesaran prostat
 Penyakit Hirschsprung
Prolapse rektal
Rektokel
Striktur anak rektal
Tumor
Ulkus rektal

Farmakologis
Agens farmaseutikal
Penyalahgunaan laksatif

Fisiologis
Asupan cairan tidak cukup
Asupan serat tidak cukup
Dehidrasi
Kebiasaan makan buruk
Ketidakadekuatan gigi geligi
Ketidakadekuatan hygiene oral
Penurunan motilitas traktus
gastrointestinal
Perubahan kebiasaan makan (mis.,
makanan,waktu makan)