Anda di halaman 1dari 4

Checklist discharge planning yang harus dilengkapi 48 jam

sebelum pasien pulang

Nama Pasien : . No RM :
Jenis Kelamin : . Diagnosis Masuk : ...
Tgl lahir / Umur : . Ruang / Kamar : ...
DPJP : .

NAMA & TANDA


TANGAN
KEGIATAN PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN
Pasien/
PASIEN
Petugas Klg
PJ Pasien
A.Informasi Kesehatan
Pemberian informasi tentang hasil pengkajian medis dan
keperawatan, Diagnosis, tatalaksana, prognosis, dan rencana
pemulangan pasien
Rencana pemulangan pasien didiskusikan dengan keluarga / p j
perawatan pasien.
Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien,yaitu
tanggal
Tindakan / pengobatan yang dapat dilakukan sebelum kerumah
sakit
Pemberian nomor telephone yang bisa dihubungi saat pasien
membutuhkan bantuan
NAMA & TANDA
TANGAN
KEGIATAN PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN
Pasien/
PASIEN
Petugas Klg
PJ Pasien
B.Edukasi Kesehatan Untuk Pasien Dirumah

Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan diagnosis pasien


Kenali tanda dan gejala yang perlu dilaporkan.
Pencegahan terhadap kekambuhan.
Pemberian Leaflet edukasi kesehatan

Pemberian informasi kepada pasien/ PJ perawatan pasien di


rumah tentang :
Jenis aktivitas yang boleh dilakukan pasien setelah dirumah

Alat bantu yang digunakan
Pelatihan untuk aktivitas dan penggunaan alat bantu *
Informasi lain yang diperlukan tentang aktivitas yang boleh
dilakukan dirumah
Pemberian edukasi tentang Nutrisi
Diet dan batasan makan :..
Pengaturan makan : .
Pelatihan tentang persiapan dan pengaturan pola makan
Pelatihan cara pemberian makan lewat SV
Informasi lain yang diperlukan tentang nutrisi untuk
Pasien dirumah
NAMA & TANDA
TANGAN
KEGIATAN PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN
Pasien/
PASIEN
Petugas Klg
PJ Pasien
Pemberian edukasi tentang perawatan dirumah
Edukasi dan latihan personal hygiene (Mandi, bak,
bab,berpakaian, berdandan, dll) *
Edukasi tentang cara perawatan luka *
Edukasi tentang perawatan NGT, Catheter *
Edukasi tentang cara pencegahan dan control adanya
infeksi
Edukasi lain yang diperlukan tentang perawatan dirumah yaitu
.
Pemberian edukasi tentang pemberian obat obatan
Edukasi tentang nama dan kegunaan obat
Edukasi tentang efek samping obat
Edukasi tentang dosis dan waktu pemberian obat
Edukasi tentang cara pemberian obat
Edukasi lain yang diperlukan tentang pemberian
obat...
C.Persiapan Pemulangan pasien
Tempat perawatan selanjutnya setelah pulang
Hasil hasil pemeriksaan yang akan dibawa pulang
Obat untuk dirumah
Alat bantu / peralatan kesehatan untuk dirumah *
Rencana kontrol, tanggal (sertakan kartu
kontrol )
Format Resume medis yang sudah terisi
NAMA & TANDA
TANGAN
KEGIATAN PERSIAPAN RENCANA PEMULANGAN
Pasien/
PASIEN
Petugas Klg
PJ Pasien
Pesanan pulangyang sudah terisi, dibawakan pulang.
Format ringkasan keperawatan sudah terisi.
Alat transportasi yang digunakan untuk pulang :
Ambulance / mobil pribadi
Kelengkapan administrasi
Lain lain

Keterangan : * (Bila perlu)