JURUSAN KEPWRAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Terezinha Gusmao Tempat Praktik : Ruang 13
NIM : 2016611025 Tgl. Praktik : 25-30 / 09-2017

A. Identitas Klien
Nama : Sdr. M No. RM : 1135xxxx
Usia : 21 Tahun Tgl. Masuk : 24 09 - 2017
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 29 09 - 2017
Alamat : jl Tawes 37 Pasuruan Sumber Informasi : Keluarga
No. Telepon :- Nama kel. Dekat yg bisa dihubungi : Ny. P
Status Pernikahan : Belum Menikah
Agama : Islam Status : Ibu
Suku : Jawa Alamat : jl Tawes 37 Pasuruan
Pendidikan : SMA No. Telepon :-
Pekerjaan :- Pendidikan :-
Lama Kerja :- Pekerjaan :-
Diagnosa : CKR

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama
a. Saat MRS : Nyeri luka robek pada wajah didaerah pelipis kanan.

b. Saat Pengkajian : pasien mengatakan nyeri luka robek pada pelipis kanan dan pusing.
P : Nyeri timbul karena luka robek pada pelipis kanan karena KLL
Q : Nyeri seperti teriris - iris
R : Nyeri terasa pada luka robek pelipis kanan atas dan tidak menyebar
S : Skala nyeri ringan 3
T : Nyeri terasa saat bergerak.

c. Riwayat Kesehatan Saat ini :

Pasien dirujuk dari RSUD Bangil tiba di IGD RSSA dengan keluhan jatuh dari motoh
pukul 10.00 pingsan, mual muntah, muntah darah 2 kali, luka robek [elipis kanan, BAK
darah, nyeri perut bawah, setelah diobservasi pasien dipindahkan ke ruangan 13 HCU
untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan (Jenis & waktu) : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
b. Operasi (jenis & waktu) : Pasien tidak pernah operasi
c. Penyakit:
Kronis : klien tidak mempunyai riwayat kronis
Akut : klien tidak mempunyai riwayat penyakit akut
d. Terakhir masuki RS : Sebelumnya pasien tidak pernah MRS
2. Alergi (obat, makanan , plester, dll)
Tipe Reaksi Tndakan
_ _ _

3. Imunisasi:
() BCG () Hepatitis
() Polio () Campak
() DPT () Lengkap
4. Kebiasan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok - - -
Kopi - - -
 Alkohol - - -

5. Obat-obatan yang digunakan:

Jenis Lamanya Dosis
_ _ _

D. Riwayat Keluarga :
Pasien mengatakan diantara keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit kronis atau penyakit
menular atau penyakit keturunan seperti HT, DM, dan lain - lain.

GENOGRAM
Keterangan
: Laki - laki
: Perempuan
: Meninggal
: Sakit
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal 1 rumah

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan :Bersih Bersih
Bahaya kecelakaan : Ada Ada
Polusi :Ada (Debu) Ada
Ventilasi : Ada Ada
Pencahayaan : Baik Baik

F. Pola Aktifitas- Latihan

Rumah Rumah Sakit
Makan/ minum 0. Mandiri 2. Di bantu orang Lain
Mandi 0. Mandiri 2. Di bantu orang Lain
Berpakaian/berdandan 0. Mandiri 2. Di bantu orang Lain
Toileting 0. Mandiri 2. Di bantu orang Lain
Mobilitas di tempat tidur 0. Mandiri 2. Di bantu orang Lain
Berpindah 0. Mandiri 2. Di bantu orang Lain
Berjalan 0. Mandiri 2. Di bantu orang Lain
Naik tangga 0. Mandiri 2. Di bantu orang Lain
Pemberian skor, 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
Jenis diet/ makanan Nasi, sayur, lauk Diit TKTP
Frekuensi / pola 3 x sehari 3 x sehari
Porsi yang dihabiskan 1 porsi porsi
Komposisi menu Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, daging
Pantangan tidak ada tidak ada
Napsu makan Baik Kurang baik
Fluktuasi BB 6 bln. Terakhir : 58 Kg 57 Kg
Jenis minuman : Air Mineral susu + air mineral
Frekuensi/ pola minum : 4 6 gelas 3 4 gelas
Gelas yang dihabiskan : selalu habis selalu habis
Sukar menelan (padat/cair) : tidak sukar sukar menelan makanan padat
Pemakaian gigi palsu (area) : tidak menggunakan tidak menggunakan
Riw. Masalah penyembuahan luka : tidak ada Ada

H. Pola eliminasi
Rumah Rumah Sakit
BAB :
- Frekuensi/ pola : 1 hari sekali 1 hari sekali
- Konsistensi : lembek lembek
- Warna & bau : kuning bau khas kuning, bau khas
 - Kesulitan : tidak ada memakai pempers
- Upaya mengatasi : tidak ada
BAK:
- Frekuensi/ pola : 4 kali sehari 1000 cc / hari
- Warna dan bau : kuning bau khas kuning bau khas
- Kesulitan : tidak ada terpasang kateter
- Upaya mengatasi : tidak ada tidak ada

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
Tidur siang: Lamanya : 2 jam 1 - 2 jam
- Jam.S/d. : tidak menentu tidak menentu
- Kenyamanan stlh. Tidur : Nyaman Kurang nyaman
Tidur malam: Lamanya : 8 jam 4 jam
- Jam.S/d.. : tidak menentu tidak menentu
- Kenyamanan stlh. Tidur : Nyaman Kurang nyaman
- Kebiasaan sblm. Tidur : sholat -
- Kesulitan : tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi : tidak ada tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
Mandi: Frekuensi : 2 kali sehari 2 kali sehari
- Penggunaan sabun : Menggunakan Menggunakan
Keramas: Frekuensi : 2 kali seminggu -
- Penggunaan shampo : Menggunakan -
Gosok gigi: Frekuensi : 2 kali sehari 1 x sehari
- Penggunaan pasta gigi : Menggunakan
Ganti baju: Frekuensi : 1 kali sehari 1 x sehari
Memotong kuku: Frekuensi : 2 minggu sekali -
Kesulitan : Tidak ada tidak ada
Upaya yg dilakukan : Tidak ada tidak ada

K. Pola Toleransi-Koping Sters

1. Pengambilan Keputusan: ( ) Sendiri () Dibantu orang lain, sebutkan : keluarga
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) :
Pasien tidak bisa beraktivitas sehari - hari
3. Yang bisa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : duduk diam
4. Harapan setelah menjalani perawatan : pasien dapat sembuh dan beaktivitas sehari - hari
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : perubahan peran buat ade adenya.

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri : pasien berharap agar dirinya cepat sembuh dari penyakitnya.
2. Ideal diri : pasien berharap dirinya sembuh, dan bisa beraktivitas sehari hari.
3. Harga diri : Ada tetap di pertahankan
4. Peran : sebagai kaka buat ade adenya.
5. Identitas diri : Tn. M dengan jenis kelamin Laki - laki

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga : pasien berperan sebagai kaka bagi ade adenya.
2. System pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan : anggota keluarga dan
tetangga.
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub. dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub. dengan saudara
() Lain-lain sebutkan : tidak ada kesulitan
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : aktivitas dirumah tidak terpenuhi
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi : tidak ada

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: () Normal ( ) Bahasa utama : Indonesia
( ) Tidak Jelas ( ) Bahasa daerah : Jawa
( ) Bicara berputar-putatar ( ) Rentang perhatian :
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek :
 2. Timpat tinggal () Sendiri
( ) Kos/ asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu : Adik, Sepupu
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut : suku jawa
b. Pantangan & Agama yg dianut : Islam
c. Penghasilan keluarga:
( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta 1, 5 juta
( ) Rp. 250.000500.000 ( ) Rp. 1,5 juta 2 juta
( ) Rp. 500.000- 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: () tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti tidak ada

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan , Agama, Kepercayaan penting untuk anda, Ya/Tidak = Ya
2. Kegiatan Agama/Kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & Frekuensi) : sholat 5 waktu
3. Kegiatan Agama/Kerpercayaan tidak dapat dilakukan di RS : -
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya : -

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis GCS: 4-4-5
Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 120/90 mmHg - Suhu : 36,2 c
- Nadi : 83 x/menit - RR : 20 x/menit
Tingi badan : 160 cm Berat badan : 60 kg
2. Kepala & leher
a. Kepala :
Bentuk kepala oval/bulat, rambut lurus, tidak ada tanda tanda infeksi, adanya nyeri tekan pada kepala
Dan daerah temporal kanan.
b. Mata :
Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, reflek cahaya normal, dan ada
Jahitan dialis mata 14 jahitan.
c. Hidung :
Bentuk hidung simetris, tidak ada polip atau benjolan dan tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak
ada sekret.
d. Mulut & tenggorokan:
Membran mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, dan tidak ada peradangan pada gusi.
e. Telinga :
Bentuk telinga simetris, integritas kulit kurang baik, tidk ada serumen, dan tidak ada tanda tanda
infeksi.
f. Leher :
Bentuk leher simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan leher tidak terlihat
kaku.
3. Thorak & Dada
Jantung
- Inspeksi : bentuk dada simetris, susunan tulang belakang normal, dan ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : ictus cordis tidak teraba, dan tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : tidak ada pembesaran pada jantung, batas atas ics II dan batas bawah ics III, batas kiri ics V,
dan batas kanan ics IV
- Auskultasi : BI dan BII tidak ada suara tambahan, tidak ada mur mur dan tidak ada gellop rytme.

Paru
- Inspeksi : tidak tampak pembesaran dan tidak ada retraksi dinding dada.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus
- Perkusi : Suara perkusi redup, sonor pada seluruh lspsng dada
- Auskultasi : tidak ada suara tambahan, tidak ada wheezing dan tidak ada ronchi.

4. Payudara & ketiak :

Normal, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
5. Punggung & tulang belakang
 Taktil fremitus normal dan tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen
Inspeksi : flat (+), supel (+), tidak ada benjolan, umbilicus tidak menonjol
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, dan hhepar tidak teraba membesar.
Perkusi : timpani
Aus kultasi : bising 7x/menit
7. Genetalia dan anus
Inspeksi : tidak ada iritasi, terpasang kateter dan kateter terlihat bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kelainan.
8. Ekstermitas
Atas : Tangan kanan terpasang infuse, IFVD NaCl 0,9 % 20 tpm.
Bawah : gerakan ekstremitas atas dan bawah normal.
9. Sistem Neorologi : dalam batas normal.
10. Kulit & kuku
Kulit : warna kulit sawo matang, kulit agak kering dan terlihat kasar.
Kuku : warna kuku putih bersih, dan tidak ada kelainan pada kuku CRT 2 detik dan tidak ada
sianosis.

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NOMAL
HEMATOLOGI
FaaL Hemostasis
Protrombin time
Pasien H 15,30 detik
Darah Lengkap
Hitung Jenis
- Neutrofil H 88,5 % 51 67
- Limfosit H 4,9 % 25 33
- Eosinofil L 0,1 % 0 4
MCHC H 35,6 g/dL
RDW L 10,50 %
Foto Rontgen
S. Terapi
- Infus NS 0,9 %, 20 TPM
- Inj. Ranitidine 2 x 15 m
- Inj. Antrain 3 x 100 mg
- Inj. Paracetamol 3 x 750 mg

T. Presepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Tidak terkaji.

ANALISA DATA

Nama Klien : Sdr. M

No. reg : 1135xxxx

NO. DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1. DS : Terputusnya Nyeri akut berhubungan dengan agen
 Pasien mengatakan nyeri luka robek pada kontinuitas jaringan injuri fisik
wajah didaerah pelipis kanan. kulit
DO :
P : Nyeri timbul karena luka robek pada Nyeri Akut
pelipis kanan karena KLL
Q : Nyeri seperti teriris - iris
R : Nyeri terasa pada luka robek pelipis kanan
atas dan tidak menyebar
S : Skala nyeri ringan 3
T : Nyeri terasa saat bergerak.
Tanda-tanda vital: - TD: 120/90 mmHg
Suhu: 36,2, Nadi : 83 x/menit, RR: 20
x/menit
DS :
Pasien mengatakan sakit kepala
2. nyeri dan pusing jika Devisit perawatan diri berhubungan
berdenyut denyut dan kadang
bergerak dengan ADL menurun
kadang disertai dengan pusing bila
bergerak.
tidak dapat
DO :
memenuhi kebutuhan
- Wajah pasien tampak meringis jika
secara mandiri
bergerak , kebutuhan sehari hari
ma/mi, mandi, berpakaian dibantu
ADL dibantu
perawat.

Devisit perawatan
diri

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

BERDASARKAN PRIORITAS

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal

. Ditemukan Teratasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
 2. Devisit perawatan diri berhubungan dengan ADL
menurun

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

Tujuan :
Setelah melakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan nyeri dapat terkontrol.
Kriteria Hasil :
Pasien mengatakan nyerinya berkurang.
Wajah tidak meringis.

NOC : Energy conservation

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Mengenal penyebab nyeri
2 Melaporkan nyeri dapat dikendaikan
3 Melaporkan kebutuhan tidur dan istrahat yang cukup
4 Ekspresi nyeri pada wajah
 5 Merintih dan menangis

Keterangan Penilaian :
1 : tidak pernah / sangat berat
2 : jarang / berat
3 : kadang kadang / sedang
4 : sering / ringan
5 : selalu / tidak ada

Intervensi NIC : Energy Management

1. Kaji keluhan nyeri
2. Observasi respon ketidaknyamanan verbal dan nonverbal.
3. Sediakan lingkungan yang nyaman
4. Ajarkan teknik relaksasi
5. Kolaborasi pemberian analgetik.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2. Devisit perawatan diri berhubungan dengan ADL menurun

Tujuan :

Setelah melakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan ADL terpenuhi

Kriteria Hasil :
Dapat melakukan aktivitas sehari hari tanpa bantuan orang lain.

NOC : Skin and mucous membranes

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Makan atau minum
2 Toileting
3 Berpakaian
4. Mobilisasi ditempat tidur
5. Berpindah
 6. Ambulasi ROM

Keterangan Penilaian :
1 : Gangguan EKsterm
2 : Berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada gangguan
Intervensi NIC : Pressure management
1. Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu
2. Kaji membrane mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari
3. Kaji kondisi kulit saat mandi
4. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi
5. Pantau perawatan diri.
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. M Tanggal Pengkajian : 25-09-2017

No Reg : 1135xxxx Diagnosa Medis : CKR
No. Dx. TTD &
Tgl Kep. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Terang
1 1. Mengkaji keluhan nyeri DS :
2. Mengobservasi respon ketidaknyamanan verbal dan
Pasien mengatakan nyeri luka robek pada wajah
nonverbal.
didaerah pelipis kanan.
3. Menyediakan lingkungan yang nyaman
4. Mengajarkan teknik relaksasi DO :
5. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik.
Skala nyeri ringan 3
Tanda-tanda vital: - TD: 120/90 mmHg Suhu: 36,2,
Nadi : 83 x/menit, RR: 20 x/menit
1. Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat
bantu
2 DS :
2. Mengkaji membrane mukosa oral dan kebersihan
Pasien mengatakan sakit kepala berdenyut
tubuh setiap hari
3. Mengkaji kondisi kulit saat mandi denyut dan kadang kadang disertai dengan
4. Memantau adanya perubahan kemampuan fungsi
pusing bila bergerak.
5. Memantau perawatan diri.
DO :
Wajah pasien tampak meringis jika bergerak ,
kebutuhan sehari hari ma/mi, mandi, berpakaian
dibantu perawat.
 CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRES NOTE)

Diagnosa Keperawatan No. 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
Diagnosa Keperawatan No. 2. Devisit perawatan diri berhubungan dengan ADL menurun
No Indikator Tanggal Observasi dan Hasil
.

1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1. Mengenal penyebab + 2 + 3 + 4
nyeri
2. Melaporkan nyeri + 3 + 4 + 4
dapat dikendaikan
3. Melaporkan + 3 + 4 + 4
kebutuhan tidur dan
istrahat yang cukup
4. Ekspresi nyeri pada + 3 + 4 + 4
wajah
5. Merintih dan + 2 + 3 + 4
menangis

1 Makan atau minum + 3 4 + 4

+
2 Toileting + 3 + 4 + 4
Berpakaian
3 Mobilisasi ditempat + 3 + 4 + 4
tidur
4 Berpindah + 3 + 4 + 4
5 Ambulasi ROM + 3 + 4 + 4
Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : Skoring
Keterangan Skoring :
1:-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
 EVALUASI
Hari No Tanda
Tanggal/ DX Evaluasi tangan
Jam Kep
1. S:
Pasien mengatakan masih nyeri luka robek pada wajah didaerah
pelipis kanan.
O:
Skala nyeri ringan 3
Tanda-tanda vital: - TD: 120/90 mmHg Suhu: 36,2, Nadi : 83
x/menit, RR: 20 x/menit.
No. Indikatar Score
Awl Tgt Akr
1. Mengenal penyebab nyeri 2 3 4
2. Melaporkan nyeri dapat dikendaikan 3 4 4
3. Melaporkan kebutuhan tidur dan 3 4 4
4. istrahat yang cukup 3 4 4
5. Ekspresi nyeri pada wajah 2 3 4
6. Merintih dan menangis

A: Masalah sesuai dengan NOC: sudah teratasi/ belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan / dihentikan dan didelegasikan kepada
perawat dinas
NIC :

EVALUASI
Hari No Tanda
Tanggal/Ja DX Evaluasi tangan
m Kep
2. S:
Pasien mengatakan sakit kepala berdenyut denyut dan
kadang kadang disertai dengan pusing bila bergerak.
O:
Wajah pasien tampak meringis jika bergerak , kebutuhan sehari
hari ma/mi, mandi, berpakaian dibantu perawat.
No. Indikatar Score
Awl Tgt Akr
1. Makan atau minum 3 4 4
2. Toileting 3 4 4
3. Berpakaian 3 4 4
4. Mobilisasi ditempat tidur 3 4 4
5. Berpindah 3 4 4
6. Ambulasi ROM 3 4 4

A: Masalah sesuai dengan NOC: sudah teratasi/ belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan / dihentikan dan didelegasikan kepada
perawat dinas
NIC: