Anda di halaman 1dari 18

Mekanisme: Trauma yang terjadi: trauma tumpul kecepatan rendah(jatuh, dipukul)

Beratnya : Sedang (GCS 9-13)

Morfologi: Lesi intrakranial fokal ; epidural

Mekanisme memar:

Trauma tumpul pada kepala -> lesi kranium ditempat benturan -> laserasi kulit kepala yang
memiliki banyak pembuluh darah -> pecahnya pembuluh darah -> memar di kepala sebelah
kanan.

Pingsan 5 menit apa interprestasinya:

Trauma tumpul ->menyebabkan rasa nyeri ->depresi pembuluh darah yang berkontriksi
secara general sementara waktu -> pingsan dalam beberapa menit ->setelah itu sistem
vascular otak pulih kembali dalam beberapa menit pada pasien sudah kembali ->dimana
diikuti oleh beberapa gejala post traumatic syndrome (nyeri kepala hebat,ngantuk dan
muntah).

Mekanisme epistaksis:

Trauma tumpul pada bagian hidung karena pukulan -> pecahnya pembuluh darah yaitu
pleksus Kiesselbach septum bagian anterior atau arteri etmoid anterior -> epistaksis anterior
-> perdarahan dari hidung.

Komplikasi :

Kerusakan otak

Kematian
EPIDURAL HEMATOMA

I. PENDAHULUAN

Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang paling sering

terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi olek tulang tengkorak yang kaku dan

keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus yang di sebut

dura. Fungsinya untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena, dan membentuk

periosteum tabula interna.. Ketika seorang mendapat benturan yang hebat di kepala

kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan menyebabkan

pengikisan atau robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura, ketika

pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura

dan tulang tengkorak, keadaan inlah yang di kenal dengan sebutan epidural hematom.(1,2,3 )

Epidural hematom sebagai keadaan neurologist yang bersifat emergency dan biasanya

berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang lebih besar, sehingga

menimbulkan perdarahan. Venous epidural hematom berhubungan dengan robekan pembuluh

vena dan berlangsung perlahan-lahan. Arterial hematom terjadi pada middle meningeal artery

yang terletak di bawah tulang temporal. Perdarahan masuk ke dalam ruang epidural, bila

terjadi perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi.(15)


II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan hematoma epidural

dan sekitar 10% mengakibatkan koma. Secara Internasional frekuensi kejadian hematoma

epidural hampir sama dengan angka kejadian di Amerika Serikat.Orang yang beresiko

mengalami EDH adalah orang tua yang memiliki masalah berjalan dan sering jatuh.(2,9)

60 % penderita hematoma epidural adalah berusia dibawah 20 tahun, dan jarang

terjadi pada umur kurang dari 2 tahun dan di atas 60 tahun. Angka kematian meningkat pada

pasien yang berusia kurang dari 5 tahun dan lebih dari 55 tahun. Lebih banyak terjadi pada

laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan 4:1. (9)

Tipe- tipe : (6)

1. Epidural hematoma akut (58%) perdarahan dari arteri

2. Subacute hematoma ( 31 % )

3. Cronic hematoma ( 11%) perdarahan dari vena

III. ETIOLOGI

Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa

keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan pada kepala

pada kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya

berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.(2,9)


IV. ANATOMI OTAK

Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang membungkusnya,

tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita seperti adanya, akan mudah

sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat

di perbaiki lagi. Cedera kepala dapat mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang.

Sebagian masalah merupakan akibat langsung dari cedera kepala. Efek-efek ini harus

dihindari dan di temukan secepatnya dari tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian

yang menimbulkan gangguan mental dan fisik dan bahkan kematian.(1)

Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa, padat dapat

di gerakkan dengan bebas, yang memebantu menyerap kekuatan trauma eksternal. Di antar

kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan membrane dalam yang mngandung

pembuluh-pembuluih besar. Bila robek pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi dan

dapat menyebabkan kehilangan darah yang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit

kepala. Tepat di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung vena emisaria

dan diploika. Pembuluh-pembuluh ini dapat emmbawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh

ke dalam tengkorak, yang jelas memperlihatkan betapa pentingnya pembersihan dan

debridement kulit kepala yang seksama bila galea terkoyak. (1)

Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan

perluasan intracranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang di

pisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar di sebit tabula eksterna, dan dinding bagian

dalam di sebut tabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi

yang lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan . tabula interna mengandung alur-alur yang

berisiskan arteria meningea anterior, media, dan p0osterior. Apabila fraktur tulang tengkorak

menyebabkan tekopyaknya salah satu dari artery-artery ini, perdarahan arterial yang di
akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat manimbulkan akibat yang fatal

kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera.

Pelindung lain yang melapisi otak adalah meninges. Ketiga lapisan meninges adalah

dura mater, arachnoid, dan pia mater (1)

1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua lapisan:

- Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang

membungkus dalam calvaria

- Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang

berlanjut terus di foramen mgnum dengan dura mater spinalis yang

membungkus medulla spinalis

2. Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-laba

3. Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak pembuluh

darah.

V. PATOFISIOLOGI

Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter.

Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea

media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan.

Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital.(8)

Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum

dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang

terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter

lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar. (8)
Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus

temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus

mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya

tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim medis.(1)

Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis

di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf

cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan

ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah

ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat

cepat, dan tanda babinski positif.(1)

Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah

yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut

peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda

vital dan fungsi pernafasan.(1)

Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar

hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita

pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam , penderita akan

merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun.

Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di

sebut interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada

Epidural hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat

atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien

langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar. (8)

Sumber perdarahan : (8)


Artery meningea ( lucid interval : 2 3 jam )

Sinus duramatis

Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan vena

diploica

Hematom epidural akibat perdarahan arteri meningea media,terletak antara duramater dan
lamina interna tulang pelipis.

Os Temporale (1), Hematom Epidural (2), Duramater (3), Otak terdorong kesisi lain (4)

(Dikutip dari kepustakaan 8)

Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf karena

progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung

mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan infra tentorial.Karena itu

setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeri kepala yang berlangsung lama,

apalagi progresif memberat, harus segera di rawat dan diperiksa dengan teliti.(8,10)

VI. GAMBARAN KLINIS


Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif. Pasien

dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga.

Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. Pasien seperti ini

harus di observasi dengan teliti. (3)

Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera

kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala.

Gejala yang sering tampak : (3,8)

Penurunan kesadaran, bisa sampai koma

Bingung

Penglihatan kabur

Susah bicara

Nyeri kepala yang hebat

Keluar cairan darah dari hidung atau telinga

Nampak luka yang adalam atau goresan pada kulit kepala.

Mual

Pusing

Berkeringat

Pucat

Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.

Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau

serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan

reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah tanda sudah terjadi
herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir,

kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran

sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda

kematian. Gejala-gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya

disfungsi rostrocaudal batang otak.(11)

Jika Epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval

bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur. (8)

VII. GAMBARAN RADIOLOGI

Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah

dikenali. (2)

Foto Polos Kepala

Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural

hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang mengalami

trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria

meningea media. (10)


Fraktur impresi dan linier pada tulang parietal, frontal dan temporal

(Dikutip dari kepustakaan 7)

Computed Tomography (CT-Scan)

Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi cedara

intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat pula

terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah

temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong

ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang

tinggi pada stage yang akut ( 60 90 HU), ditandai dengan adanya peregangan dari

pembuluh darah. (6,8,16)


Gambar 1. Gambaran CT-Scan Hematoma Epidural di Lobus Fronal kanan.

(Di kutip dari kepustakaan 9)

Gambar 2. Gambaran CT-Scan fraktur tulang frontal kanan di anterior sutura coronalis (Di
kutip dari kepustakaan 9)

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi

duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat menggambarkan
batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk

menegakkan diagnosis.(9,10,16)

Gambar 3. Gambaran MRI Hematoma Epidural.

(Di kutip dari kepustakaan 4)

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Hematoma subdural

Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara dura mater dan

arachnoid. Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan hematoma epidural

yang berkembang lambat. Bisa di sebabkan oleh trauma hebat pada kepala yang

menyebabkan bergesernya seluruh parenkim otak mengenai tulang sehingga merusak a.

kortikalis. Biasanya di sertai dengan perdarahan jaringan otak. Gambaran CT-Scan hematoma

subdural, tampak penumpukan cairan ekstraaksial yang hiperdens berbentuk bulan sabit. (10)
Hematoma Subdural Akut

(Dikutip dari kepustakaan 4)

2. Hematoma Subarachnoid

Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh darah di

dalamnya. (10)

Kepala panah menunjukkan hematoma subarachnoid, panah hitam menunjukkan hematoma


subdural dan panah putih menunjukkan pergeseran garis tengah ke kanan

(Di kutip dari kepustakaan 4)


IX. PENATALAKSANAAN

Penanganan darurat :

Dekompresi dengan trepanasi sederhana

Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom

Terapi medikamentosa

Elevasi kepala 300 dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau

gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan

meningkakan drainase vena.(9)

Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah golongan dexametason

(dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam), mannitol 20% (dosis 1-3

mg/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema cerebri yang terjadi akan tetapi hal ini

masih kontroversi dalam memilih mana yang terbaik. Dianjurkan untuk memberikan terapi

profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya
focus epileptogenic dan untuk penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan

karbamazepin. Tri-hidroksimetil-amino-metana (THAM) merupakan suatu buffer yang dapat

masuk ke susunan saraf pusat dan secara teoritis lebih superior dari natrium bikarbonat,

dalam hal ini untuk mengurangi tekanan intracranial. Barbiturat dapat dipakai unuk

mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek protektif terhadap otak

dari anoksia dan iskemik dosis yang biasa diterapkan adalah diawali dengan 10 mg/kgBB

dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan dengan 5 mg/ kgBB setiap 3 jam serta drip 1

mg/kgBB/jam unuk mencapai kadar serum 3-4mg%.(8)

Terapi Operatif

Operasi di lakukan bila terdapat : (15)

Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml)

Keadaan pasien memburuk

Pendorongan garis tengah > 3 mm

Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional

saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergenci.

Biasanya keadaan emergenci ini di sebabkan oleh lesi desak ruang.(8)

Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :

> 25 cc desak ruang supra tentorial

> 10 cc desak ruang infratentorial

> 5 cc desak ruang thalamus

Sedangakan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan :
Penurunan klinis

Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan

klinis yang progresif.

Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan

klinis yang progresif.

X. PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada : (8)

Lokasinya ( infratentorial lebih jelek )

Besarnya

Kesadaran saat masuk kamar operasi.

Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena

kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15% dan

kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma

sebelum operasi. (2,14)


DAFTAR PUSTAKA

1. Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi 4, Anugrah

P. EGC, Jakarta,1995, 1014-1016

2. Anonym,Epiduralhematoma,www.braininjury.com/epidural-subdural-hematoma.html.

3. Anonym,Epidural hematoma, www.nyp.org

4. Anonym, Intracranial Hemorrhage, www.ispub.com

5. Buergener F.A, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Baert A.L. Thieme

Medical Publisher, New York,1996, 22

6. Dahnert W, MD, Brain Disorders, Radioogy Review Manual, second edition,

Williams & Wilkins, Arizona, 1993, 117 178

7. Ekayuda I., Angiografi, Radiologi Diagnostik, edisi kedua, Balai Penerbit FKUI,

Jakarta, 2006, 359-366

8. Hafid A, Epidural Hematoma, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi kedua, Jong W.D. EGC,

Jakarta, 2004, 818-819

9. Mc.Donald D., Epidural Hematoma, www.emedicine.com

10. Markam S, Trauma Kapitis, Kapita Selekta Neurologi, Edisi kedua, Harsono, Gajah

Mada University Press, Yogyakarta, 2005, 314


11. Mardjono M. Sidharta P., Mekanisme Trauma Susunan Saraf, Neurologi Kilinis

Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2003, 254-259

12. Price D., Epidural Hematoma, www.emedicine.com

13. Paul, Juhls, The Brain And Spinal Cord, Essentials of Roentgen Interpretation, fourth

edition, Harper & Row, Cambridge, 1981, 402-404

14. Sain I, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Trauma Kapitis,

http://iwansain.wordpress.com/2007

15. Soertidewi L. Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kranio Serebral, Updates In

Neuroemergencies, Tjokronegoro A., Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2002, 80

16. Sutton D, Neuroradiologi of The Spine, Textbook of Radiology and Imaging, fifth
edition, Churchill Living Stone, London,1993, 1423