Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN PRA KERJA

KONTRAKTOR PTAR

I. DATA PRIBADI

Nama : Perusahaan :
Jenis Kelamin : Laki-lakiPerempuan Kerja Shift : YaTidak
Tanggal lahir : Jabatan (jika :
diketahui)
Lokasi Kerja :

II. RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan Lokasi Masa Kerja

III. RIWAYAT KESEHATAN

Y/T Y/T
Rinitis alergi / Hay Fever Gangguan telinga/pendengaran
Anemia (kurang darah) Alergi pada mata / infeksi mata
Asthma / Asthma alergi Pingsan, Epilepsy (ayan)
Gangguan Tekanan Darah Sering Sakit kepala / Migren
Bronchitis Cedera kepala / Geger otak
Nyeri dada / Gangguan jantung Hepatitis / Sakit kuning
Gangguan kulit kronis Gangguan/penyakit Ginjal
Batuk kronis Sakit pinggang >4 minggu
Diare > 2 minggu Demam tifoid
Kencing manis (Diabetes) Gangguan penglihatan
Riwayat bedah/operasi
Riwayat medis lainnya 1
yang dapat 2
mempengaruhi 3
keselamatan di lokasi 4
terpencil 5
Pengobatan Rutin:

P a g e | 1 of 6
G-HSS-HTH-FRM-00046-ID PTAR CONTRACTOR PREEMPLOYMENT MCU FORM Version 1.1
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 3 April 2017
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN PRA KERJA
KONTRAKTOR PTAR

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA YANG RELEVAN DENGAN LOKASI


TERPENCIL

V. ALERGI

Y/T Y/T
Sulfamethoxazole Trimethoprim Lain-lain:
Penicillin
Tetracycline
Makanan laut
Kacang

VI. RIWAYAT VAKSINASI (untuk informasi saja)

MMR Campak Rubella Mumps Hep-A Hep-B Cacar Meningitis Influenza Polio Tifoid BCG

Lain-
lain

VII. GAYA HIDUP

Perokok : Alkohol :

(batang/hari) : (ml/hari) :

Saya menerangkan bahwa pernyataan diatas adalah benar dan dapat dipercaya. Saya setuju hasil
pemeriksaan ini di simpan dalam bentuk tulisan dan elektronik. Saya bersedia, apabila diperlukan, informasi
kesehatan yang berhubungan dengan pekerjaan diberikan kepada manajemen

Tanda Tangan Kandidat Tanggal Tanda tangan Dokter* Tanggal

* = Jika kandidat dibantu oleh petugas medis dalam mengisi formulir ini.

P a g e | 2 of 6
G-HSS-HTH-FRM-00046-ID PTAR CONTRACTOR PREEMPLOYMENT MCU FORM Version 1.1
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 3 April 2017
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN PRA KERJA
KONTRAKTOR PTAR

VIII. PEMERIKSAAN MATA


Ketajaman Tanpa kacamata Tes Buta Warna :
penglihatan Jauh Dekat Dengan Kacamata
Normal Merah/Hijau Buta warna Total
Kanan 6/ Jaeger . 6/ Jaeger
Visual Fields:
Kiri 6/ Jaeger . 6/ Jaeger NormalAbnormal
Keduanya 6/ 6/
Pemeriksaan Fundus: untuk penderita/gejala kencing manis atau darah tinggi:

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital
Tekanan darah: Nadi: Ritme nadi: Tinggi: Berat:

/ mmHg X / min Normal Abnormal Cm Kg

Tekanan Vena Jugularis Apex Beat Suara jantung Suara jantung


(JVP) tanbahan (murmurs)

Normal Abnormal Normal Abnormal Normal Abnormal No Yes

Komentar:

Umum Jika Abnormal, jelaskan temuan abnormalnya


Leher & Kepala Normal Abnormal
Telinga Normal Abnormal
Hidung Normal Abnormal
Tenggorokan Normal Abnormal
Gigi Normal Abnormal
Mata Normal Abnormal
Jantung Normal Abnormal
Dada & paru Normal Abnormal
Abdomen Normal Abnormal
Saluran Kencing Normal Abnormal
Anggota gerak & Normal Abnormal
punggung
Kulit Normal Abnormal
Kel. Getah bening Normal Abnormal

Pemeriksaan Tulang Belakang Lumbal


Scoliosis Tidak Ya Forward Flexion 0 80Tidak Ya Heel Walking Normal Abnormal
Kyphosis Tidak Ya Hyperextension 0 25Tidak Ya Toe walking Normal Abnormal

P a g e | 3 of 6
G-HSS-HTH-FRM-00046-ID PTAR CONTRACTOR PREEMPLOYMENT MCU FORM Version 1.1
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 3 April 2017
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN PRA KERJA
KONTRAKTOR PTAR

Lordosis No Yes Lateral Flexion 0 20 No Yes Squats x 3 Normal Abnormal


General Musculoskeletal Normal Abnormal

Refleks
Biceps N A Triceps N A Patella N A Achilles N A Plantar Response N A

X. ELEKTROKARDIOGRAFI(Untuk kandidat umur >40 tahunatau penyakit dengan indikasi EKG


diperluakan).

Temuan (Lampirkan hasil) :

PR QRS ST seg T waves

Komentar/Rekomendasi :

XI. AUDIOMETRI(lampirkan hasil)

Temuans :

Komentar/Rekomendasi:

XII. SPIROMETRI(Lampirkan hasil)

Hasil Pengukuran Predictive Value % Predictive


FVC L
FEV1 L
FEV1 / FVC %
Komentar :

XIII. X-RAY DADA (Lampirkan hasil)

Normal Abnormal

Pneumoconiosis : Tidak Ya

Ukuran Jantung : Normal Abnormal

Tandai temuan pada paru-paru

P a g e | 4 of 6
G-HSS-HTH-FRM-00046-ID PTAR CONTRACTOR PREEMPLOYMENT MCU FORM Version 1.1
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 3 April 2017
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN PRA KERJA
KONTRAKTOR PTAR

XIV. LABORATORIUM (Lampirkan hasil)

HEMATOLOGI
Golongan Darah ________ Diff. Count:
Rhesus ________ Segmented ________ %

Hb (M:14-18/F:12-16) ________ g/dl Lymphocyte ________ %


White Blood Cell (4.000-10.000) ________ K/UL Monocyte ________ %
Sed rate (M<15/F<20) ________ Mm/h Eosinophile ________ %
Hematocrite ________ % Basophile ________ %
Thrombocyte (150.000 300.000) ________ K/UL

BIOKIMIA
FUNGSI HATI FUNGSI GINJAL Serologi
SGOT (M:<40 / F:<33) _________ IU/L Urea _________ mg% MEDICAL AND RESCUE CREW

SGPT (M:41 / F:<32) _________ IU/L Kreatinin (0,6-1,4) _________ mg% Hbs Ag : ____________

GGT (M :6-28/F:4-18) _________ IU/L Anti HBs : ____________


Asam urat _________ mg%

FOOD HANDLERS
Malaria Smear Diabetes
Glucose Fasting ________ mg% Anti HAV IgM : ____________

Urin: Pemeriksaan Feses


Warna ______________________ FOOD HANDLERS
WBC (<10) ___________________ /mm
Turbidity ______________________ Makroskopik
RBC (<5) ___________________ /mm
Warna Darah .
Spec. gravity ______________________ Konsistensi .. Mukus ..
Kristal ___________________
PH __________ Protein _________ Mikroskopik
Bakteri ___________________
WBC urine__________ Bilirubin _________ WBC
Epitel ___________________ RBC
Keton __________Darah__________ Epitel
Lain-lain ___________________ Parasit ..
Glukosa_________ Nitrite __________ Kultur feses

Lab Technician : Tanggal : Dokter :

Komentar:

Catatan:
Medical Crew / ERT : Jika Hbs Ag dan Anti HBs negatif, vaksinasi Hepatitis B (jika dipekerjakan)
Food Handler : Jika Anti HAV IgM negatif, vaksinasi typhoid dan Hepatitis A diperlukan (jika dipekerjakan)

P a g e | 5 of 6
G-HSS-HTH-FRM-00046-ID PTAR CONTRACTOR PREEMPLOYMENT MCU FORM Version 1.1
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 3 April 2017
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN PRA KERJA
KONTRAKTOR PTAR

PENILAIAN KELAYAKAN (FIT) BEKERJA:

FIT Sehat secara medis untuk pekerjaan dimaksud

FIT Terbatas Ditemukan kelainan untuk jenis pekerjaan tertentu. Jelaskan batasan dan
alasannya.

TIDAK FIT Tidak layak (fit) untuk semua pekerjaan. Jelaskan alasannya.

Ctatan:

Tanda tangan Dokter: Tanggal:

Nama:

P a g e | 6 of 6
G-HSS-HTH-FRM-00046-ID PTAR CONTRACTOR PREEMPLOYMENT MCU FORM Version 1.1
UNCONTROLLED COPY IF PRINTED. VALID ON DAY OF PRINTING ONLY - Printed on: 3 April 2017

Anda mungkin juga menyukai