SALUD
MACHALA
2017
UNIDAD ACADMICA DE CIENCIAS QUMICAS Y DE LA
SALUD
MACHALA
2017
UNIDAD ACADMICA DE CIENCIAS QUMICAS Y DE LA
SALUD
EXAMEN COMPLEXIVO
MACHALA
18 de agosto de 2017
URKUND
Epidemiologa
La pancreatitis aguda es la duodcima presentacin gastrointestinal ms comn al
departamento de urgencias17, la incidencia de esta enfermedad est aumentando
partiendo de una incidencia de 31,7 en el ao 1984 hasta llegar a 67,1 por 100.000
habitantes/ao en el 2010 18,19
.
El INEC reporta en el 2015 un total de 4688 egresos hospitalarios nivel pas por
pancreatitis aguda y enfermedades del pncreas, 2081 fueron de sexo masculino y
2607 femeninos, de los cuales 4569 fueron egresos vivos y 119 fallecidos. El grupo de
edad ms afectado por la patologa son aquellos mayores de 65 aos y en la provincia
de El Oro se reportaron 221 egresos del total nacional, siendo la tercera provincia con
el ndice ms alto solo por debajo de guayas con 978 y Azuay con 326 egresados7.
Etiologa
La etiologa de la pancreatitis aguda vara segn la regin geogrfica20, las causas ms
frecuentes son la litiasis biliar y la ingesta de alcohol13. Los otros factores de riesgo
incluyen CPRE diagnstica o teraputica, medicamentos, hipertrigliceridemia y el
pncreas divisum, frmacos entre otros (Ver Anexo 1)21.
Clasificacin
La pancreatitis aguda se puede dividir en dos tipos segn los hallazgos tomogrficos:
pancreatitis edematosa intersticial y pancreatitis necrotizante22.
La pancreatitis edematosa intersticial es la ms comn, presente en un 80-90 % de los
pacientes; que se observa en una Tomografa como un agrandamiento difuso o
localizado del pncreas debido al edema inflamatorio, el tejido pancretico y
peripancretico sin evidencia de necrosis23. La pancreatitis necrotizante se presenta
aproximadamente 5-10% de los pacientes como necrosis del parnquima pancretico,
el tejido peripancretico24.
La clasificacin de Atlanta de 1992 se define 2 grados de severidad de PA (leve y
grave) pero en una revisin de esta clasificacin en el 2013 define tres grados de
severidad: pancreatitis aguda leve, pancreatitis aguda moderadamente severa y
pancreatitis aguda severa20, reconociendo la importancia de la falla orgnica
persistente en esta enfermedad (Ver Anexo 2) 22
.
Complicaciones de PA
La nueva clasificacin de Atlanta nos indica que existen complicaciones locales y las
sistmicas las cuales son: recoleccin aguda de lquido peripancretico, pseudoquiste
pancretico, recoleccin necrtica aguda y necrosis con paredes o encapsulada y otras
como la trombosis esplnica y de vena porta y necrosis colnica (Ver Anexo 3)25. Las
complicaciones sistmicas son definidas como la exacerbacin de la comorbilidades
preexistente, como la enfermedad de las arterias coronarias o la enfermedad pulmonar
crnica, precipitada por la pancreatitis aguda se define como una complicacin
sistmica26.
Dentro de las complicaciones de la pancreatitis aguda se encuentra el fallo de rganos
(FO) y segn la ltima revisin de la clasificacin de Atlanta para definir esta
complicacin, se recomienda la utilizacin del sistema de puntuacin Marshall
modificado (Ver Anexo 4)22. Esta puntuacin evala tres sistemas de rganos que son
los principales afectados en el Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS)
(Ver Anexo 5)27. El sistema de puntuacin Marshall modificado tiene el mrito de
estratificar la gravedad de la enfermedad de manera fcil y objetiva, por lo que se
prefieren este sistema al sistema de puntuacin SOFA22.
La falla de orgnica ha demostrado tener un importante impacto en la mortalidad de la
pancreatitis aguda grave28. Isenmann et al realiz un estudio donde demostr que en
una serie de 158 pacientes con pancreatitis necrotizante, el 30% sufri falla orgnica
precoz con aumento notable de la mortalidad (42%) 13
.
Diagnstico
Diagnosticar una pancreatitis aguda leve o la necrosis pancretica infectada puede ser
un verdadero desafo29, por lo que se han implementado varias estrategias de
diagnstico, incluyendo la presencia de gas en la tomografa computarizada con
, cultivo microbiolgico de aspiracin con aguja fina (FNA) y
contraste (CECT) 30
sospecha clnica basada en signos clnicos y bioqumicos de infeccin31.
El diagnstico de pancreatitis aguda requiere dos de las tres caractersticas siguientes:
1.Dolor abdominal de comienzo agudo y persistente, severo, epigstrico irradiando a
menudo a la parte posterior; 2. Actividad de la lipasa srica o de la amilasa srica al
menos tres veces mayor que el lmite superior de la normalidad ; y (3) hallazgos
caractersticos de la pancreatitis aguda en la tomografa computarizada de contraste
(CECT) y menos comnmente la resonancia magntica (MRI) o ultrasonografa
transabdominal25.
Pronstico
La capacidad de predecir la severidad ayuda a agrupar a los pacientes con mayor
riesgo de morbilidad y mortalidad, por tal motivo se ha desarrollado varios sistemas
de puntuacin en base a los factores clnicos, radiolgicos y de laboratorio para
predecir la severidad28. Los ms utilizados son el APACHE II, Ranson y el BISAP,
estos ltimos de sensibilidad y especificidad comparables al APACHE II pero con la
desventaja de requerir 48 horas para completarse32. El APACHE II por su parte tiene
la desventaja de requerir estudios auxiliares que no son de rutina en los servicios de
emergencia (Ver Anexos 6,7)33.
Para el pronstico de severidad de esta enfermedad, tambin se puede utilizar
. Esta protena de
marcadores bioqumicos tales como la Protena C reactiva (PCR) 34
fase aguda, sintetizada en el hgado frente a varios estmulos infecciosos y no
infecciosos, se la utiliza para estratificar la gravedad con una precisin diagnstica del
70-80% con un punto de corte >150 mg/l dentro de las primeras 48 horas aunque esta
no es til para predecir fallas orgnicas, necrosis infectadas o muerte dentro de la
primera semana de la enfermedad13.
La Procalcitonina es la primera variable bioqumica que se correlaciona con infeccin
bacteriana, mictica y sepsis35. En un grupo de pacientes, permiti predecir la
presencia de necrosis infectada con una sensibilidad y una especificidad >90% con un
punto de corte 1,8 ng/ml13. Para predecir la falla orgnica se han utilizado puntos de
corte >0,4 ng/ml, con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 73%, y gracias
a esta variable estas complicaciones pueden ser identificadas dentro de las primeras
24 horas de la admisin23.
TRATAMIENTO ANTIBITICO
Alcohol
Hipertrigliceridemia
Hipercalcemia
Txico-metablicas Frmacos
Organofosforados
Otras sustancias txicas
Veneno de escorpin y araas
Genticas Familiar
Espordica
Hipotensin
Vascular Vasculitis
Embolismos
Hipercoagulabilidad
Sndrome de Slgren
Enfermedades autoinmunes Colangitis esclerosante primaria
Enfermedad celaca
Hepatitis autoinmune
COMPLICACIONES AGUDAS
0 1 2 3 4
Cardiovascular (presin >90 <90 con <90 sin <90 con <90 con
arterial sistlica) respuesta a respuesta a un un pH
lquidos lquidos pH <7.3 <7.2
PUNTAJE
Escherichia coli 32
Enterococcus 25
Klebsiella 15
Staphylococcus epidermidis 15
Staphylococcus aureus 14
Pseudomonas/Proteus 11
Candida 11
Nada 30 23,3 83
Nada 12 25 58
Nordback Imipenem 25 8 8
et al
Nada 33 15 42
Isenmann Ciprofloxacino+metronidazol 58 5 12
et al
Nada 56 7 9
Dellinger Meropenem 50 20 18
et al
Nada 50 18 12