Anda di halaman 1dari 23

LAMPIRAN 1

FORM Self Assessment


FORM SELF ASSESSMENT
REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER
Nama FKTP : dr. Eva Listiana Endarwati
Alamat : Jl. Taman Siswa RT 009 RW 02
Jenis FKTP : DPP
Waktu Assessment : 23 Maret 2017
KC BPJS Kesehatan : TEGAL/klok Brebes

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, O03.9 707 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
complete, without - . - .
complication
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested L27.2 66 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
food - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
3 Anemia defisiensi besi pada Iron deficiency anaemia D50 693 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kehamilan - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
5 Asma Bronkial Asthma J45 431 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Satu set lensa coba Mampu
- pinhole Tidak Mampu
- .

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
7 Bell's Palsy Bells palsy G51.0 364 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external T15.9 209 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
eye, part unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
12 Buta senja Night blindness H53.6 196 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- vitamin A dosis tinggi - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, B76.9 610 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, B76.9 610 Ya
Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - terjadi gangguan sirkulasi
- . dapat dirujuk
- . - .
15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
16 Dermatitis atopik (kecuali Atopic dermatitis L20 555 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
recalcitrant) - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8 561 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea B35.0 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
capitis - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea B35.0 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
capitis - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- . - .
26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 Ada di PMK no.5 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tahun 2014 hal. - . - .
423
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - gangguan metabolik
- . - .
- . - .
29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent E11 635 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
diabetes mellitus - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption L27.0 604 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
due to drugs and - . - .
medicament
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9 411 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
35 Filariasis Filariasis B74 42 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0 485 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
carbuncle of nose - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
38 Gastroenteritis (termasuk Diarrhoea and A09 133 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kolera, giardiasis) gastroenteritis of presumed - . - .
infection origin
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
infection origin

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- . - bukan rawat inap biasanya
- . datang sudah dengan dehidrasi
- . perlu terapi cairan
39 Gonore Gonococcal infection, A54.9 763 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
42 Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection, B009 517 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- satu set trial frame Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
hypertension - . - .
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
45 Hipertensi esensial Essential (primary) ICD
I10X 280 --)
halaman
(*mohon di checklist)
hypertension (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Ya Tidak *)
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2 646 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Z21 92 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Immunodeficiency Virus - pemeriksaan & obat ikut prog - .
(HIV) infection status
ram pemerintah - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
49 Hordeolum Hordeolum and other deep H00.0 198 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
inflammation of eyelid - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
50 Infeksi pada umbilikus Omphalitis of newborn with P38 49 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
or without mild - . - .
haemorrhage
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site N39.0 666 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
not specified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site N39.0 666
not specified

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
53 Insomnia Insomnia non organik pada F51 396 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
psikiatri - lorazepam - .
- diazepam - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
54 Intoleransi makanan Malabsorption due to K90.4 120 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
intolerance - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, O80.9 678 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - rawat inap
- . - perlu observasi
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of T62.2 63 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
plant(s)) - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
62 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis, unspecified A27.9 39 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi) - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body T30 613 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
region unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
66 Malaria Unspecified malaria B54 35 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy E46 662 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
malnutrition - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
68 Mastitis Inflammatory disorders of N61 742 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
breast - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal H04.1 193 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
gland - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- . - .
- . - .
71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
72 Miopia ringan Myopia H52.1 216 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- satu set lensa coba Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
74 Morbili tanpa komplikasi Measles without B05.9 29 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
complication (Measles NOS). - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 Pathway Dapat
Clinical246 Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
Kode
(pada KMK 514/2015 diFaskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
79 Parotitis Mumps B26 172 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to Pediculus B85.0 531 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
humanus capitis - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders of H57.8 207 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
eye and adnexa - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .

Klinis di KMK

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - terjadi sianosis
- . - .
- . - .
84 Pitiriasis rosea L42 582 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, J18.0 457 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- satu set lensa coba Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.2 74 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux K21.9 114 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
disease without
oesophagitis
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux K21.9 114 Ya
Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
disease without - . - .
oesophagitis
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis J00 487 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(common cold) - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal O70.0 733 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
laceration during delivery - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
96 Skabies Scabies B86 528 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
96 Skabies Scabies B86 528

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
100 Tension headache Tensiontype headache G44.2 309 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
101 Tetanus Other tetanus A35 327 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ATS - tidak ada ruang rawat inap
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- . - .
103 Tuberkulosis paru tanpa Respiratory tuberkulosis, A15 13 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi bacteriologically and - . - .
histologically confirmed
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without B01.9 32 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
complication (Varicella NOS) - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
107 Vertigo (Benign paroxysmal Dizziness and giddiness R42 319 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
positional vertigo) - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45 387 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
111 Trikiasis Entropion and trichiasis of H02 229 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
eyelid - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - terjadi gangguan elektrolit
- . - dehidrasi
- . - penurunan kesadaran
114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related K12 108 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
lesions - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
115 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial N10 669 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
nephritis (applicable to: - . - .
acute pyelonephritis)
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
acute pyelonephritis)

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- . - .
- . - .
- . - .
116 Fimosis Phimosis N47 673 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
118 Sindrom duh (discharge) Complication associated N98.9 751 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
genital (gonore dan with artificial fertilization, - . - .
nongonore) unspecified
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
119 Infeksi saluran kemih bagian Urinary tract infection, site N39.0 666 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
bawah not specified - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - . - tidak ada rawat inap
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - perlu terapi adekuat
- . - .
- . - .
122 Abses folikel rambut atau *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kelenjar sebasea Klinis di KMK - . - .
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
122 Abses folikel rambut atau *tidak ditemukan Panduan ICD X halaman --)
(*mohon di checklist)
kelenjar sebasea Klinis di KMK (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
Ya Tidak *)
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - .
- . - .
- . - .
123 Cracked nipple Cracked nipple associated O9212; 748 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
with the - . - .
puerperium; Cracked nipple
associated with lactation O9213 - . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
124 Inverted nipple Retracted nipple associated O92.02; 745 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
with the O92.03 - . - .
puerperium; Retracted
nipple associated with - . - .
lactation - . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - gangguan elektrolit
- . - .
- . - .
126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - gangguan elektrolit
- . - .
- . - .
127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280 88 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower I83.0; 618 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
extremities with ulcer; Ulcer L97 - . - .
of lower limb, notelsewhere
classified - . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower I83.0; 618
extremities with ulcer; Ulcer L97
of lower limb, notelsewhere
classified

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - berulang
- . - .
- . - .
130 Impetigo Impetigo L01 544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle L02 544 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
and carbuncle - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
135 Erisipelas Erysipelas A46 549 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
subcutaneous tissue - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9 52 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified T14.1 303 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
body region - . - .
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- . - .
- . - .
- . - .
143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - . - tidak ada rawat inap
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - luas, di daerah fatal
- . - perlu observasi
- . - penurunan kesadaran
144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - . - tidak ada rawat ianp
- . - .
- . - .
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- . Mampu
- . Tidak Mampu
- .
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- . - luas n dalam
- . - penurunan kesadaran
- . - .