FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama mahasiswa : Tanggal pengkajian :

NIM : Kelompok :

A. PENGKAJIAN
I. Data umum
1. Nama KK :
2. Tempat / tgl lahir :
3. Alamat :
.......
4. Pendidikan KK :
5. Tipe keluarga :
6. Suku bangsa :
7. Agama :
8. Status sosek :
9. Aktivitas rekreasi :
.
10. Komposisi keluarga
Hub Status Imunisasi Status
No. Nama Sex dgn Usia Pend pekerjaan BCG Pol DPT Hep Cam
Kesh
KK
1
2
3
4
5
6
7
8

11. Genogram
II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
...


2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :



3. Riwayat kesehatan keluarga inti :



4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
..

III. Data lingkungan

1. Karakteristik rumah :



Denah rumah

2. Karakteristik tetangga dan komunitasnya :

.


3. Mobilitas geografis keluarga :


 4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
.
.
5. Sistim pendukung keluarga :
.

IV. Struktur keluarga

1. Pola komunikasi keluarga :


2. Struktur peran keluarga :


3. Nilai atau norma keluarga :
.
4. Struktur kekuatan keluarga :

V. Fungsi keluarga
1. Fungsi afeksi :

.
2. Fungsi sosial :


3. Fungsi perawatan kesehatan :


4. Fungsi reproduksi :


5. Fungsi ekonomi :



VI. Stress dan koping keluarga

1. Stressor jangka pendek dan jangka panjang :


2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor :


3. Strategi koping yang digunakan :


4. Strategi adaptasi disfungsional :

VII. Harapan keluarga

1. Harapan keluarga terhadap kesehatannya :


2. Harapan keluarga terhadap petugas kesehatan :


3. Harapan keluarga terhadap pemerintah :

VIII. Pemeriksaan kesehatan

1. Keluhan :

.........................................................................................................................................
2. Inspeksi :

 .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Palpasi :
.
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Perkusi :

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
5. Auskultasi :
..
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
6. Pemeriksaan penunjang (bila ada) :

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

1. Analisa dan sintesis data
Data Masalah keperawatan Penyebab

Data Subyektif :
..
..
Data obyektif :
..
..

2. Rumusan diagnosa keperawatan keluarga

3. Skoring penentuan prioritas diagnosis
No. Kriteria Skor Pembenaran
1. Sifat masalah
 2. Kemungkinan masalah dapat diubah
3. Potensi masalah untuk dicegah
4. Menonjolnya masalah
Total skor

4. Prioritas diagnosa keperawatan keluarga

1) .
2) .
3) Dst

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa keperawatan : ..
.
Tujuan Kriteria Hasil / standar Intervensi
Kognitif 1. 1.
. ..
Afektif 2. 2.
. .
Psikomotor 3. 3.
. .
4. 4. dst
.
5.
.
6.
.
7. dst

D. IMPLEMENTASI
Tanggal & waktu No. Diag Kep Implementasi
Kunjungan ke 2 1, 2 & 3 1. Melakukan pengkajian lanjutan dgn hasil sbb :
Rabu, 11 Mei 2011 - Bla blab la
Pkl. 10.20 - Bla blab la
- dst
 2. Mendiskusikan dgn keluarga Tn. X tentang
berbagai factor yg menyebabkan timbulnya
masalah kesehatan
3. Menggali potensi SD keluarga utk
penyelesaian masalah
4. Mengajarkan keluarga tentang .............
5. Menyepakati dengan keluarga perlunya
penyuluhan kesehatan tentang .........
6. Dan seterusnya
2
3
dst

E. EVALUASI
Tanggal & waktu Diag Kep Evaluasi
1 S :
O : ..
A : ...
P :

Dst