ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-473-A-10

26-473-A-10

Parlisis obsttrica
del plexo braquial
V. Forin Las parlisis obsttricas del plexo braquial (POPB) son provocadas por una distensin
del plexo braquial durante el parto. Ya nadie pone en duda su naturaleza traumtica,
C. Romaa enunciada por Duchenne de Boulogne, mientras que no sucede lo mismo con las teo-
ras disgensica y vascular, as como las que se refieren a malformacin y malposicin.
Si bien en numerosos casos se puede asistir a una recuperacin espontnea, testimo-
nio de una simple sideracin radicular temporal, en otros la solucin de continuidad en
el seno del plexo braquial ocasiona una limitacin funcional severa, ya est ausente la
recuperacin o sea sta simplemente parcial.

Antecedentes histricos (tres casos) y los resultados se consideran satisfactorios. En

El trmino parlisis obsttrica fue probablemente creado
en 1872 por Duchenne de Boulogne [14], quien describi
cinco observaciones de parlisis obsttrica, atribuyendo la
causa a una compresin o una distensin del plexo braquial
producida por maniobras obsttricas.
No obstante, a partir de 1764 Smellie [38] da a conocer tres
observaciones sin indicar su causa y en 1851 Danyau [12]
practica la autopsia de un recin nacido afectado por par-
lisis obsttrica. En 1877, Erb [16] estudia cuatro casos y
determina el punto preciso, que lleva su nombre, de la exci-
tacin del plexo braquial con corrientes elctricas. Para
este autor, la causa de la parlisis es una contusin instru-
mental en ese punto. Los trabajos se multiplican hasta 1898,
fecha en la cual Duval y Guillain [15] confirman la teora de
la distensin a travs de estudios anatmicos y experimen-
tales que ya haba sealado Trombetta en 1880. A lo largo
de la segunda mitad del siglo XIX la etiologa de la parli-
sis obsttrica es aceptada por casi todos, sin equvocos.
A principios del siglo XX empieza a hacer su aparicin el
tratamiento quirrgico de estas lesiones. Algunos autores ame-
ricanos establecen entonces las bases de la ciruga neonatal
del plexo braquial. En 1903 Kennedy [24], Clark, Taylor y
Prout [11] realizan neurlisis y suturas directas de las races.
En 1917 Wijeth y Sharpe [43] presentan una serie de 81
casos operados con las mismas tcnicas. Estos ltimos pre-
conizan las intervenciones precoces a la edad de un mes, si
la parlisis es completa y a los tres si es incompleta. Tres
aos ms tarde, Taylor [41] describe su experiencia con 200
parlisis obsttricas, 70 de las cuales fueron operadas. La
tcnica no ha cambiado, la mortalidad es hoy en da baja
1930 Lauwers [25] propone las neurotizaciones cuando las
races estn arrancadas.
A esta actitud operatoria y responsable de una mortalidad
elevada y de resultados poco convincentes, le sigue un per-
odo de 50 aos decididamente partidario de la espera. Es el
perodo de las intervenciones quirrgicas limitadas al trata-
miento de las secuelas. Rendu propone la osteotoma de
detorsin humeral y Kleinberg la desinsercin subperisti-
ca de los rotadores internos del hombro. En 1934,
LEpiscopo [27] transplanta el msculo redondo mayor
como motor de la rotacin externa. El tratamiento es rotun-
damente conservador y consiste en la prevencin de las
deformaciones y actitudes viciosas por medio de frulas y
manipulaciones. En esta poca, la aparicin de la electromio-
grafa pone de manifiesto la existencia de sinergias muscu-
lares anormales, lo cual sugiere a ciertos autores una posi-
ble lesin medular. Aparecen nuevos conceptos patogni-
cos, como la teora medular de Thomas [42] o la congnita
de Ombredane [34]. El origen mecnico de las lesiones,
demostrado con toda evidencia desde finales del siglo XIX,
no llega a reactualizarse hasta muy tarde, en el simposium
de Mallet en la Socit franaise de chirurgie orthopdique
et traumatologique en 1972.
Es necesario esperar el desarrollo de la microciruga y el de
la ciruga del plexo braquial del adulto (Narakas, Millesi,
Allieu, Alnot) para que, de nuevo, renazca el inters por el
tratamiento quirrgico de las parlisis obsttricas. A princi-
pios de los aos ochenta, Gilbert es el primero en utilizar
estas nuevas tcnicas en el nio.

Vronique FORIN: Mdecin de mdecine physique et de radaptation, prati-

Anatoma del plexo braquial
cien hospitalier.
Elsevier, Pars

Claudia ROMAA: Chirurgien orthopdiste, praticien hospitalier. El plexo braquial se caracteriza por dos elementos: su com-
Unit de rducation pdiatrique, hpital denfants Armand-Trousseau, ser-
vice du Professeur Henri Carlioz, 26, avenue du Docteur Arnold-Netter plejidad vinculada con su estructura anastomtica y su
75571 Paris cedex 12. variabilidad.

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Origen
El plexo braquial tipo est formado por cinco nervios raqu-
deos, C5-C6-C7-C8-T1, destinados a inervar la extremidad 2
superior. En estos nervios raqudeos se anastomosa, segn
el caso, una rama que procede de C4 o de T2. De cada raz 5
parten radculas medulares anteriores motoras y posterio-
6
res sensitivas, cuya intumescencia ovoide constituye el gan-
glio espinal. El nervio raqudeo formado de esta manera
atraviesa el canal intertransverso (fig. 1). Hasta el nivel del
agujero conjugado, las races nerviosas estn libres en el
interior de las envolturas menngeas, desprovistas de las
7
envolturas epi y perineurales que se encuentran ms distal-
mente en el nervio perifrico. 4
A la salida del agujero conjugado emergen las ramas poste-
8 3 1
riores, destinadas a los msculos de los surcos paravertebrales.
1 Anatoma de los espacios intertransversos
Plexo extravertebral (fig. 2) Corte horizontal de una vrtebra cervical tipo, mostrando la ana-
toma y el contenido del espacio intertransverso.
Adopta la forma de un tringulo de base interna, en el que 1. raz raqudea anterior; 2. raz raqudea posterior y su ganglio
se ramifica. El tronco primario superior nace de la anasto- espinal; 3. nervio raqudeo; 4. apfisis transversa y sus tubrcu-
mosis de C4-C5-C6. La raz C7 constituye el tronco primario los anterior y posterior; 5. articulacin interapofisaria; 6. rama
medio y las C8 y T1 el tronco primario inferior. Cada uno de posterior del III; 7. rama anterior del III o raz plexal; 8. pedculo
vertebral en el agujero transverso.
los troncos primarios se divide en el plano frontal. Las ramas
posteriores se unen formando el tronco secundario poste-
rior y las dos ramas anteriores nacidas de los troncos prima-
rios superior y medio forman el tronco secundario antero-
externo. El tronco secundario anterointerno est formado
por la rama anterior del tronco primario inferior. De los
troncos secundarios parten los nervios propiamente dichos.

Ramas terminales
7
El tronco secundario posterior corresponde esquemtica-
mente a los msculos extensores de la extremidad superior.
Da origen al nervio circunflejo (abduccin y elevacin del
brazo) y al nervio radial (extensin, supinacin del ante- 8
6
brazo y extensin de la mano y los dedos). 9
Los troncos secundarios anteriores corresponden al plano 5
de flexin de la extremidad superior. El tronco secundario
anteroexterno da origen al nervio musculocutneo (flexin
4
del codo) y a la raz externa del mediano. En el tronco
secundario anterointerno se origina el nervio sensitivo bra- 10
quial cutaneointerno y su accesorio y el nervio cubital fle-
xor de la mano y de los dedos, parcialmente. Tambin da 11
origen a la raz interna del mediano responsable de la fle-
xin y pronacin de la mano, as como de su sensibilidad.

Ramas colaterales
3
El nervio del pectoral mayor y el del pectoral menor for- 12
man un asa anastomtica en el origen de la inervacin plu-
rirradicular de estos dos msculos. El nervio supraescapular
nace de C5 o del tronco primario superior. El nervio del
msculo angular del omplato y del romboides nace de C4
y C5. El nervio del serrato mayor o nervio de Charles Bell
nace de C5 y C6, pero algunas veces de C4. El nervio del
dorsal mayor y del redondo mayor nace del tronco secun-
dario posterior, as como el nervio del subescapular. El ner- 1 2
vio frnico parte de la raz C4, C5 y, accidentalmente, de C3.
2 Anatoma del plexo braquial
Particularidades del plexo braquial del nio 1. vena axilar; 2. tronco secundario anterointerno; 3. primera cos-
tilla; 4. tronco primario inferior; 5. tronco primario medio; 6. nervio
Tras la diseccin de 50 plexos braquiales de recin nacidos, del serrato mayor de Charles Bell; 7. nervio escapular posterior;
Bonnel [5] demostr que su anatoma no difera de la del 8. nervio supraescapular; 9. tronco primario superior; 10. tronco
secundario superior; 11. tronco secundario anteroexterno; 12.
adulto. No obstante, se trata de un rgano en crecimiento,
arteria axilar.
que aumentar cuatro veces su longitud. Bonnel slo encon-
tr la distribucin clsica de las cinco races en el 54 % de
los casos y la disposicin clsica en M en el 64 %. El tronco La organizacin histolgica del plexo braquial del recin
secundario posterior se identificaba en el 33 %, con abierta nacido est bien estudiada por Bonnel. El aspecto fascicular
divergencia de las ramas posteriores para dar origen a las ter- no es constante de un paciente a otro, ni entre un lado y
minales y colaterales. otro. La disposicin fascicular se modifica a lo largo del ner-

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Kinesiterapia PARLISIS OBSTTRICA DEL PLEXO BRAQUIAL 26-473-A-10

vio y slo durante una distancia mxima de 15 mm es idn- Cuadro I. Correspondencia estadstica de los miotomas (Bonnel)
tica de un extremo al otro. Entre cada fascculo existen
puentes y su nmero y tamao varan mucho de una raz a Msculo Raz
otra. El lugar importante del tejido conjuntivo con relacin Cintura escapular
al tejido nervioso, hallado ms all del agujero conjugado,
Trapecio superior C3-C4
podra explicar su papel nefasto en la reparacin de los ner- Trapecio medio C3-C4
vios tras su seccin. Trapecio inferior C3-C4
Romboides C4-C5
Serrato mayor C5-C6-C7
Factores de proteccin y vulnerabilidad Dorsal ancho C6-C7-C8
del plexo braquial Pectoral mayor C5-C6-C7-C8-T1
Pectoral menor C7-C8-T1
Vulnerabilidad Deltoides superior C5-C6
Deltoides medio C5-C6
La disposicin anatmica del plexo braquial del recin
Deltoides inferior C5-C6
nacido lo expone a los traumatismos de traccin pues, en Redondo mayor C5-C6
efecto, la distancia entre las races y el mun del hombro Supraespinoso C4-C5-C6
es muy corta. Cada estructura del plexo cuenta con un con- Infraespinoso, redondo menor C5-C6
tingente neural y conjuntivo. Bonnel [6] mostr la natura- Subescapular C5-C6
leza protectora del conjuntivo y, cuando se produce una
Codo
traccin progresiva sobre un nervio, su elasticidad se debe
Bceps C5-C6
a dicho tejido. La riqueza de tejido conjuntivo de los dife-
Braquial anterior C5-C6
rentes elementos del plexo presenta, por otra parte, una Trceps C6-C7-C8
progresin cuantitativa proximodistal. De este modo, la fra- Supinador largo C7-C8
gilidad a la traccin es mayor en las radculas medulares y Supinador corto C5-C6-C7
menor en las ramas terminales. Pronadores C6-C7
La emergencia de las races se produce con una variacin Mueca
angular, de 122 para C5 y 146 para T1 [5], presentando un
Palmar mayor C6-C7
trayecto tanto ms vertical cuanto ms alta es su emergen- Palmar menor C7-C8
cia. Las dos races superiores, tensas y verticales, parecen las Cubital anterior C8-T1
ms expuestas. Primer radial C6-C7
Segundo radial C6-C7
Factores de proteccin Cubital posterior C7-C8-T1

Son varios los mecanismos que protegen a las formaciones Mano

nerviosas. El ligamento dentado fija a la duramadre el borde Abductor largo del I C6-C7-C8
lateral de la mdula y, en caso de traccin sobre el nervio, la Extensor corto del I C7-C8
mdula espinal se aproxima al agujero conjugado, limitando Extensor largo del I C6-C7-C8
de este modo la traccin ejercida sobre las radculas. Flexor largo del I C7-C8-T1
Abductor corto del I T1
Las races C5-C6 son las ms resistentes. Se apoyan sobre el Oponente C7-C8-T1
borde de las apfisis transversas y estn slidamente fijas al Flexor corto del I C8-T1
raquis por medio del ligamento posterosuperior. Este dis- Aductor del I T1
positivo de caballete descompone las fuerzas de traccin Flexor corto superficial C7-C8-T1
aplicadas a la raz, de las que slo una parte se transmite a Extensores C6-C7-C8
Interseos dorsales C8-T1
las radculas. En la etapa inferior de C7 a T1 este ligamento
Interseos palmares C8-T1
no existe. Toda traccin sobre la raz se transmite ntegra- Lumbricales C8-T1
mente a las radculas, que son particularmente vulnerables. Aductor del V C7-C8-T1
En cambio, el trayecto arciforme de las races, ascendente y Oponente del V C7-C8-T1
a continuacin horizontal, las protege a stas retardando la Flexor corto del V C7-C8-T1
traccin sobre las radculas.

La rotacin interna del hombro est bien protegida, gracias a

Inervacin funcional
La inervacin topogrfica de los msculos de la extremidad
superior se recuerda en el cuadro I. Es importante tener en
cuenta las relaciones existentes entre la inervacin y la fun-
cin de la extremidad superior. Esta nocin es esencial para
el diagnstico y para las opciones teraputicas quirrgicas.
Las parlisis obsttricas del plexo braquial afectan a varias ra-
ces y degradan diversas funciones en diferentes grados. Una
funcin tiene tantas ms posibilidades de ser preservada
cuanto mayor sea el nmero de races de las cuales depende.
Esta funcin tiene igualmente ms probabilidad de ser con-
servada cuanto ms depende de las races ms bajas.
La abduccin del hombro (C5-C6) resulta afectada precoz-
mente, mientras que la aduccin, ampliamente inervada
desde C5 a T1, persiste hasta que han sido lesionadas todas
las races.
su gran inervacin C5-T1. En cambio, la rotacin externa,
dependiente slo de las races altas C5-C6, desaparece
incluso en las lesiones menos extensas.
La flexin activa del codo desaparece muy pronto, porque se
encuentra nicamente bajo la dependencia de C5-C6,
mientras que la extensin (C6-C8) slo es deficitaria en las
lesiones ms extensas.
La extensin de la mueca (C5-C7) desaparece antes que la
flexin (C6-C8). Por lo tanto, una extensin potente de la
mueca es esencial para una presin eficaz con los dedos, a
menudo preservada.
La inclinacin radial (C5-C7) es afectada antes que la cubital
(C7-C8).
La mano resulta afectada en las parlisis extendidas hasta
D1, excepcionalmente de manera aislada. La extensin de los
dedos, asegurada por C7-C8, es sincrnica con la flexin de

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la mueca. La flexin de los dedos depende de C7-C8-T1. La
musculatura intrnseca de la mano, que hace posible la opo-
sicin del dedo pulgar, su abduccin y la aproximacin y
separacin de los dedos, cuenta habitualmente con la iner-
vacin de C8 y T1 e incluso de T1 solamente.
Fisiopatologa de las lesiones
Mecanismo de traccin
El aumento brusco del espacio comprendido entre la cabe-
za y el hueco axilar es el denominador comn de las lesio-
nes de distensin y de ruptura de los elementos del plexo
braquial. La asociacin del descenso del hombro y de la fle-
xin lateral del cuello en el curso de las maniobras obst-
tricas de salida del feto (fig. 3) provoca una traccin res-
ponsable de las lesiones nerviosas impuestas por la disposi-
cin anatmica de las races y los factores de proteccin.
El trabajo experimental de Mtaizeau [28] ha dado la opor-
tunidad de seguir las diferentes fases de la lesin y verificar
que las races altas resultan lesionadas antes que las bajas.
Desde que comienza la traccin, las races superiores se ten-
san y la mdula espinal se desgarra bajo una fuerza de apro-
ximadamente 20 kg. Si el traumatismo persiste, C5 y des-
pus C6 o bien el tronco primario superior, se rompen. A
partir de ah, el descenso del mun del hombro somete a
tensin a C7; despus de la ruptura o avulsin de C7, es
necesario un desplazamiento importante para provocar una
avulsin de C8, mientras que T1, que requiere un desplaza-
miento extremo, raramente resulta lesionada. En la presen-
tacin ceflica, con la mano primero, la traccin sobre el
brazo es el origen de la lesin de C8-T1 aislada.
Entonces es posible establecer un paralelismo entre la gra-
vedad del traumatismo, la topografa de la lesin y la evolu-
cin de los trastornos (fig. 4).
Lesiones anatmicas nerviosas
Pueden producirse tres tipos de lesiones anatmicas
A una sideracin funcional le puede suceder una disten-
sin, sin solucin de continuidad. Esta lesin, que corres-
ponde a la neurapraxia de Seddon [36] y al grado 1 de
Sunderland [39] deja una posibilidad de recuperacin
espontnea rpida y precoz.
La ruptura radicular en el trayecto extrarraqudeo del
plexo es una solucin de continuidad. Corresponde a la
axonotmesis o a la neurotmesis de Seddon con una posibi-
lidad muy variable de recuperacin.
Si el axn se rompe (axonotmesis), pero la membrana basal
permanece intacta (segundo grado de Sunderland), la
regeneracin axonal se produce sin error de recorrido y la
recuperacin funcional es completa.
Si el axn y la membrana basal se han roto (tercer grado de
Sunderland), la reaccin cicatrizal intrafascicular slo da
lugar a una regeneracin anrquica parcial, con errores de
trayecto. La recuperacin muscular se ve parasitada por
cocontracciones, al no poder disociar su accin dos mscu-
los antagonistas.
Con la ruptura de las fibras nerviosas y tambin del peri-
neurio que rodea al fascculo (cuarto grado de Sun-
derland), la regeneracin es totalmente anrquica y muy
deficitaria. La interrupcin de todas las estructuras que
constituyen la raz implica una ausencia de regeneracin
axonal y, por lo tanto, de recuperacin.
La avulsin es un arrancamiento de las radculas al ras de la
mdula. Bajo el efecto de la traccin, el conjunto raz-ner-
vio raqudeo es llevado a travs del agujero conjugado,
pgina 4
hasta el momento en que el cono dural tropieza con el ori-
ficio interno y, a continuacin, se rompe. Entonces, se ejer-
ce la traccin directamente sobre las radculas, que resultan
arrancadas desde su emergencia medular. Esta lesin no
deja esperanza alguna de recuperacin.
Distribucin de las lesiones experimentales
Es completamente comparable con las constataciones ope-
ratorias [20]. No parecen existir lesiones escalonadas en una
misma raz o un mismo tronco, como se observa en las par-
lisis traumticas del adulto, salvo quizs en el nervio supra-
escapular.
Las lesiones se muestran casi exclusivamente en la parte
proximal, radculas, races y, excepcionalmente, en el tron-
co primario. Segn la emergencia de las races, los tipos de
lesin son diferentes: en C5 y C6 las rupturas predominan
sobre las avulsiones (53 %), en C7 las avulsiones prevalecen
(75 %) y en C8-T1 las avulsiones son casi exclusivas.
Consecuencias de la lesin traumtica
de un nervio
Despus de la seccin nerviosa, el extremo distal y proximal
del nervio se modifica, segn el proceso denominado dege-
neracin de Waller, en el que la vaina de la mielina y el axn
degeneran, lo que da como resultado una rpida prdida
de la conduccin. La regeneracin axonal slo se produce
si el cuerpo celular permanece vivo. Esta respuesta requie-
re un afrontamiento correcto y una buena correspondencia
de los fascculos en la lesin, as como una atmsfera peri-
nerviosa sin fibrosis excesiva. La velocidad de rebrote axo-
nal no se conoce en el nio (1 a 4 mm por da en el adul-
to). La estimulacin elctrica no parece disminuir la degene-
racin axonal, sino que parecera ampliarla [21].
Un mecanismo molecular de apoptosis inadecuada, descrito
recientemente [32], podra explicar la evolucin de las lesio-
nes nerviosas despus del traumatismo nervioso y las incer-
tidumbres de las recuperaciones. La apoptosis es un proce-
so general de suicidio celular, genticamente programado,
por medio del cual un organismo lleva a cabo su renovacin
celular normal y responde a una lesin celular de cualquier
naturaleza.
En el mbito muscular, la desnervacin tiene como conse-
cuencia la atrofia muscular, con prdida de la contractilidad
muscular debido a un mecanismo de protelisis desde la
vigesimocuarta hora. La importancia de la degradacin de
las protenas musculares aumenta con la desnervacin [18].
Examen clnico y paraclnico
Etiologa
A pesar de todos los progresos de la obstetricia moderna, las
parlisis del plexo braquial estn lejos de haber desapareci-
do. Desde hace unos 20 aos [8] se registra una cierta esta-
bilidad de su incidencia que oscila del 0,5 al 1,9 por mil.
Cuando sobreviene una POPB hay que tener en cuenta dos
elementos de origen materno: la primiparidad, que es sig-
nificativa en caso de presentacin ceflica, y un aumento de
peso importante, de ms de 20 kg [1].
El anlisis de los factores fetales conduce a resultados dife-
rentes, segn la presentacin. En caso de presentacin cef-
lica, en el 40 % de los nios se encuentra un peso al nacer
superior a los 4 kg. En caso de presentacin de nalgas, la cir-
cunstancia de la prematuridad y, por consiguiente, de un
feto ms dbil, parece guardar una correlacin significativa
con la POPB.
Kinesiterapia PARLISIS OBSTTRICA DEL PLEXO BRAQUIAL
A B
3 A. Parto ceflico con distocia de los hombros.
B. Parto de nalgas.
A B
4 Paralelismo anatomoclnico
A. Al realizar la traccin sobre la cabeza se produce una tensin de
las dos races superiores. Si la traccin cesa antes de la rotura, el
nio nace con una parlisis C5-C6 espontneamente regresiva.
B. Si la traccin sigue, las dos races ceden. Al nacer, el cuadro neu-
rolgico es el mismo, pero sin posibilidad de recuperacin.
C. La persistencia de la traccin despus de la rotura de C5 y C6
tensa C7 y despus, posiblemente, C8. Si el parto tiene lugar antes
Cuando se produce una POPB, los factores obsttricos difie-
ren segn la presentacin. Si se trata de una presentacin
ceflica, el parto es siempre anormalmente largo y casi
siempre distcico (90 % de distocia de los hombros). En
caso de parto de nalgas, son frecuentes las maniobras de
extraccin [23].
La extraccin fetal por operacin cesrea no evita una
POPB, sobre todo cuando se trata de nios prematuros con
presentacin de nalgas o de hombro.
Las POPB derechas (60 al 70 % de los casos) son ms fre-
cuentes que las izquierdas; las formas bilaterales represen-
tan del 3 al 5 % de los casos. Los nios varones son afecta-
dos en el 59 % de los casos.
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C D
de la rotura de estas dos races, el cuadro es el de un dficit C5-C6-
C7-C8, que evoluciona hacia una recuperacin C7-C8, pero con-
servando una desnervacin proximal, al estar rotas C5 y C6.
D. Si el parto se produce despus de la avulsin de C7-C8 y/o T1,
el cuadro es el mismo, pero sin recuperacin alguna en absoluto.
Examen clnico en el nacimiento
El diagnstico es sencillo despus de un parto laborioso. La
extremidad superior presenta una parlisis flccida, hipot-
nica y colgante (fig. 5), en contraste con la hipertona en fle-
xin fisiolgica del lado normal. El examen muscular anal-
tico del recin nacido es difcil y exige paciencia y habilidad,
tanto ms cuanto que el nio padece con frecuencia dolor
durante las primeras semanas. Se utiliza la clasificacin del
British Medical Council. Slo se utilizan los niveles 0-1-2-3.
La lesin motora se estudia gracias a la gesticulacin espon-
tnea o provocada por excitacin cutnea.
El anlisis de los movimientos reflejos normalmente pre-
sentes en el nacimiento contribuye a este estudio:
pgina 5

5 Lactante presentando una lesin total izquierda y un signo de
Claude Bernard-Horner.
Reflejo de Moro. El primer tiempo de la maniobra explora
los msculos abductores y rotadores externos del hombro,
los extensores de los dedos y de la mueca y los abductores
del pulgar. En el segundo tiempo se puede juzgar la pre-
sencia de los msculos aductores y rotadores internos del
hombro y de los flexores del codo.
Reflejo de prensin. Permite observar los flexores de los
dedos.
Maniobra del pauelo. Analiza los msculos rotadores
externos del hombro.
Se distinguen entonces dos grandes cuadros clnicos.
En tres cuartas partes de los casos, las races altas estn
afectadas y la extremidad est en rotacin interna y prona-
cin, siendo imposible la abduccin. Si el trceps est afec-
tado por las lesiones de C5-C6-C7, el codo aparece ligera-
mente flexionado. Presenta extensin completa en las lesio-
nes de C5-C6, debido a la accin del trceps. La movilidad de
la mueca y de la mano se conserva en las lesiones C5-C6.
Cuando C7 est lesionada, la mueca est en flexin palmar
de inclinacin cubital, con la mano cerrada, ya que los ms-
culos radiales y extensores de los dedos estn paralizados.
En una cuarta parte de los casos la parlisis es total. Toda
la extremidad se presenta flccida y los dedos en garra,
sin que ninguna maniobra produzca movimiento activo. Se
observan trastornos vasomotores de tipo de palidez o mar-
morizacin.
De forma muy excepcional, la parlisis baja de C7-C8-T1 se
encuentra aislada, del tipo de Djrine-Klumpke, provoca-
da por una traccin de la extremidad hacia arriba.
Hay dos signos clnicos que merecen ser estudiados porque
denotan una lesin plxica grave.
El signo de Claude Bernard-Horner asocia una miosis, una pto-
sis y una enoftalma del lado de la parlisis, como resultado
de una lesin de las fibras neurovegetativas simpticas de la
rama que comunica D1 con el ganglio estrellado. Manifiesta
una lesin proximal grave y lesiones extensas.
La parlisis diafragmtica del lado de la lesin del plexo
puede llevar consigo una insuficiencia respiratoria, que se
debe a una lesin del nervio frnico, al haberse producido
el desgarro de los escalenos. En el transcurso de los movi-
mientos respiratorios se observa una asimetra abdominal.
La semibveda diafragmtica afectada aparece sobreeleva-
da en la radiografa e inerte en la radioscopia.
De igual modo, hay que buscar sistemticamente una lesin
en la otra extremidad superior. En las raras formas bilatera-
les, el examen neurolgico de las extremidades inferiores
pgina 6
es esencial al investigar una tetrapleja obsttrica por lesin
medular cervicodorsal. La parlisis espstica, difcil de evi-
denciar a esta edad, puede ser precedida por un perodo
corto de hipotona de las extremidades inferiores, anormal
en esta poca de la vida.
Exmenes complementarios
La radiografa del trax y de la extremidad superior muestra
la posibilidad de una fractura asociada de la clavcula o del
hmero y analiza la bveda diafragmtica. Tambin permi-
te eliminar el nico diagnstico diferencial difcil de la
parlisis: el desprendimiento epifisario de la cabeza hume-
ral. La radiografa lo muestra 1 a 2 semanas despus, por la
presencia de un callo peristico.
La electromiografa (EMG) tiene su lugar en la exploracin
de las POPB. Este examen doloroso es difcil de realizar y de
interpretar en el lactante. Los trazos no siempre correspon-
den a las posibilidades funcionales reales de la extremidad.
La EMG tiene un inters sobre todo negativo, porque una
ausencia total de reinervacin en el tercer mes significa,
casi con certidumbre, un arrancamiento de la raz corres-
pondiente. Los resultados de este examen slo parecen
tener un bajo valor predictivo para el conjunto de la comu-
nidad quirrgica internacional interesada en la ciruga ner-
viosa de las parlisis obsttricas del plexo braquial [19].
Los exmenes neurorradiolgicos no tienen su lugar a esta
edad.
Evolucin espontnea
La historia natural de las parlisis obsttricas ha sido descri-
ta por numerosos autores, cuyas conclusiones son a menu-
do contradictorias. Tales diferencias pueden ser explicadas
por dos razones:
la especialidad. El ortopedista slo ve los casos graves
que hay que tratar y, por esta razn, tiene una visin ms
pesimista de la cuestin que el neurlogo, el pediatra o el
mdico rehabilitador;
las dificultades de valoracin de estos pacientes con crite-
rios subjetivos y, por lo tanto, una apreciacin de los resulta-
dos no comparable. La frecuencia de las recuperaciones tota-
les es variable segn los autores, con extremos que van desde
el 7 [3] al 80 % [22]. En su trabajo, Tassin y Gilbert [40] estudian
la evolucin espontnea de 44 parlisis obsttricas de 0 a 5
aos, utilizando dos elementos: la clasificacin muscular y la
evaluacin funcional global del hombro y de la mano [26].
Recuperacin completa
En esta serie, 12 casos que se recuperaron por completo co-
rrespondan a lesiones C5-C6 o C5-C6-C7. Cuando una par-
lisis obsttrica se recupera por completo, siempre es precoz-
mente, con un orden de recuperacin muy estereotipado:
1 mes y medio para el trceps y los extensores de la
mueca y los dedos;
2 meses para el deltoides y el bceps;
2 meses y medio para los abductores extensores del pul-
gar;
3 meses para los rotadores externos del hombro y los
supinadores.
El estudio de Michelow [29] encuentra el mismo carcter
precoz cuando la recuperacin es total.
Para estos autores, la recuperacin slo se concibe como
completa si se produce dentro de los 3 primeros meses.
Recuperacin incompleta
Treinta y dos nios de los 44 de la serie de Tassin y Gilbert
presentaron recuperaciones incompletas. En el hombro, los
Kinesiterapia PARLISIS OBSTTRICA DEL PLEXO BRAQUIAL
rotadores externos nunca se recuperaron espontneamen-
te. El deltoides se recuper ms tardamente que en el caso
de recuperacin completa. La recuperacin del bceps esta-
ba relacionada con la calidad de recuperacin del hombro:
el bceps siempre fue satisfactorio en los hombros clasifica-
dos como IV. Es dbil y presenta cocontracciones con el tr-
ceps en los hombros, clasificados de II a III.
La limitacin del sector de la movilidad activa en pronosu-
pinacin se haca, sobre todo, a expensas de la pronacin.
La mano era normal, de tipo I, cuando haba sido preserva-
da en el nacimiento (C5-C6) o cuando la parlisis afectaba
slo al plano dorsal (lesin C5-C6-C7). La recuperacin mus-
cular no siempre fue rpida, pero llegaba a la clasificacin 3,
a ms tardar a los 6 meses para los extensores de los dedos, a
los 10 meses para los extensores de la mueca y a los 14 me-
ses para los extensores abductores del pulgar. Las manos de
tipo II correspondan a parlisis completas desde el inicio C5-
T1, seguidas por una recuperacin rpida en 3 semanas de
los flexores de los dedos y de la mueca y de una recupera-
cin rpida tambin del plano dorsal, con extensores de los
dedos en el nivel 3 entre los 4 y los 6 meses, extensores de la
mueca entre los 4 y los 8 meses y extensores del pulgar entre
los 2 y los 8 meses.
En la recuperacin espontnea, los valores finales del hombro,
del codo y de la mano estn ntimamente relacionados. Los
buenos resultados en el hombro se observan sobre todo en las
parlisis altas, en las que la mano ha resultado respetada.
Secuelas
Las secuelas dependen de la calidad de la recuperacin
espontnea. Algunas son propias del nio.
Cocontracciones
Corresponden a la contraccin simultnea de dos msculos
antagonistas. Slo se encuentran en los casos de recupera-
cin tarda, estn vinculadas con una regeneracin nervio-
sa anrquica y simulan una evolucin favorable entre los 3
y los 6 meses. Son responsables de las articulaciones con-
geladas funcionalmente.
Las cocontracciones deltoides-redondo mayor limitan la
abduccin activa del hombro y las del bceps-trceps limitan
la flexin activa del codo. Excepcionalmente, las cocon-
tracciones entre los flexores palmares y dorsales de la
mueca limitan su extensin activa. Son poco accesibles a la
rehabilitacin y parecen mucho menos frecuentes despus
de la ciruga nerviosa precoz del plexo braquial que en las
evoluciones espontneas.
Trastornos del crecimiento
La lesin unilateral del plexo braquial conlleva en el nio
un defecto de crecimiento en longitud de la extremidad
superior paralizada, as como una hipotrofia global. La
interpretacin del acortamiento es comparable con la de
las desigualdades halladas en patologa congnita, tales
como las parlisis motrices unilaterales de origen cerebral.
Raimondi [19] ha mostrado que este trastorno del creci-
miento en longitud guarda mucha relacin con la amplitud
y la gravedad de las lesiones nerviosas. Para l, la precoci-
dad en la intervencin quirrgica nerviosa no modifica en
absoluto el crecimiento del miembro afectado.
La corta longitud de la extremidad superior afectada, muy
moderada siempre, nunca supone un perjuicio funcional,
sino esttico, cuando la mano es muy hipotrfica en la
lesin baja severa (fig. 6).
26-473-A-10
6 Hipotrofia de la mano derecha en una lesin extensa.
Limitaciones de las amplitudes articulares
y trastornos de la mecanomorfosis
Las limitaciones de las amplitudes articulares aparecen en
el transcurso de la recuperacin muscular y se deben al
desequilibrio de las fuerzas musculares.
Provienen de la retraccin de las partes blandas, que inmo-
viliza la articulacin en posicin viciosa. El modelado articu-
lar, permanente en el transcurso del crecimiento, est obs-
taculizado. La mecanomorfosis es imperfecta y se contem-
plan deformaciones articulares. Slo se analizarn las limita-
ciones principales.
El hombro se halla en aduccin rotacin interna, esencial-
mente por retraccin del msculo subescapular. La cabeza
del hmero, mantenida en rotacin interna, aplasta el
borde posterior de la glena, se deforma y despus se luxa
hacia atrs [2].
La parlisis del bceps y la actividad persistente del trceps
(C6-C8) y de los pronadores (C6-C7) fijan el codo en ligera
flexin-pronacin. La cabeza radial se aplana por delante y
se luxa por detrs, modificando as su eje de rotacin. La
membrana intersea, normalmente laxa en supinacin, se
retrae en pronacin dejando fijo el antebrazo en esta posi-
cin [26]. En las formas extensas C6-C8, la parlisis del tr-
ceps es origen de flessum importantes. En raros casos, la
lesin de los pronadores bajo un bceps que se ha recupe-
rado parcialmente, mantiene el antebrazo en ligera flexin-
supinacin. Esta actitud, inicialmente reversible, se afirma y
luxa la cabeza radial hacia delante [37]. La actitud en supi-
nacin es mucho ms frecuente y mucho ms perjudicial
funcional y estticamente que en pronacin.
Secuelas paralticas
La prdida de la rotacin externa activa del hombro es
prcticamente constante en la etapa de las secuelas. Para
llevar la mano a la boca, el nio tiene que asociar una ante-
pulsin y abduccin del hombro, lo que se denomina el
signo de la corneta (fig. 7).
La flexin activa del codo (C5-C6) desaparece muy pronto
y causa un perjuicio funcional considerable, porque no
existe posibilidad de compensacin natural. La mano,
incluso frecuentemente sana, llega a ser inutilizable.
La parlisis de la extensin del codo (C6-C8) se encuentra
en las formas ms extendidas. La extensin del codo se
puede realizar gracias a la fuerza de la gravedad y resulta ser
un inconveniente tolerable cuando es unilateral.
La mueca y la mano (C7-T1) se muestran indemnes en los
casos de lesiones altas C5-C6, que son las ms frecuentes. En
funcin de la recuperacin proximal de las lesiones ms
extensas, sigue teniendo actualidad la clasificacin de las
secuelas de la mano hecha por Dubousset [26], quien distin-
gue cuatro tipos de situacin:
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7 Signo de la corneta, a
la izquierda.
Tipo I: la mano es normal, pero parece sufrir las conse-
cuencias de una parlisis transitoria y parlisis del hombro
y del codo. Estas manos nunca son dominantes.
Tipo II: el estudio analtico pasivo y activo de la mano es
normal, pero la eficiencia es mala. Los movimientos evocan
los de la mano espstica. No se encuentra trastorno sensiti-
vo objetivo.
Tipo III: es aquel en el que se asocian las secuelas moto-
ras de tipo parlisis y actitud viciosa, trastornos sensitivos
ms o menos marcados y trastornos trficos.
Las secuelas motoras son de todo tipo, pero domina un cua-
dro principal en el que la lesin de las races C5-C6-C7
mantiene la mueca en pronacin, flexin palmar e incli-
nacin cubital; el pulgar reposa en la palma, por insufi-
ciencia de los msculos abductores y extensores y por
retraccin del aductor, que contrasta con un flexor largo
correcto; el predominio de la flexin sobre la extensin
mantiene los dedos en flexin.
Los trastornos sensitivos se hacen presentes una de cada dos
veces y afectan de manera variable a la sensibilidad tctil
dolorosa y trmica. La estereognosis parece raramente
afectada.
Los trastornos trficos casi constantes son caractersticos de
las parlisis extensas iniciales, con grandes secuelas moto-
ras de la mano. La piel se muestra roja y rugosa, con las
uas quebradizas o, por el contrario, estn fras y cianti-
cas y son fuente de una sudoracin importante, siempre
ms pequea que en el lado sano.
Tipo IV: es el ms grave. Corresponde a la mano insen-
sible, totalmente inerte, en la que se asientan importantes
trastornos trficos. El problema es ms esttico que funcio-
nal. Esta mano slo puede servir de sujetapapeles si el tr-
ceps es funcional.
Tratamiento
Rehabilitacin
En las formas que no regresan con rapidez espontnea-
mente, la kinesiterapia cotidiana tiene como finalidad vigi-
lar la recuperacin nerviosa y, sobre todo, preservar la
movilidad articular para permitir la accin completa de los
msculos que se quieren recuperar.
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Durante las tres primeras semanas de vida
Se desaconseja toda movilizacin de la extremidad parali-
zada, para evitar un estiramiento suplementario, perjudicial
para la cicatrizacin de las lesiones nerviosas. El riesgo de
retraccin muscular es bajo gracias a la ausencia de un gran
desequilibrio. La extremidad superior se mantiene en aduc-
cin-rotacin interna del hombro, con la manga prendida
en la parte delantera de la prenda de vestir. La madre tiene
que aprender la forma de proceder para atender al recin
nacido sin forzar este brazo, a menudo doloroso.
Durante el perodo de recuperacin
Hasta la edad de 2 aos aproximadamente se asocian el tra-
bajo pasivo, el activo y las posturas [7]. La movilizacin pasi-
va debe ser prudente, evitando cualquier estiramiento
intempestivo y doloroso de los tendones y de los msculos.
Las tomas del terapeuta deben ser segmentarias, naturales
pero flexibles, que se puedan aflojar a la menor reaccin de
defensa del nio. La movilizacin pasiva se inscribe ms
precisamente en la abduccin (omplato fijado), la ante-
pulsin, la retropulsin y la rotacin externa del hombro
investigado en posicin de codo pegado al cuerpo (posi-
cin de estiramiento del msculo subescapular), la flexin
del codo, las extensin de la mueca y la flexin de los
metacarpofalngicos y de los dedos.
Movilizacin activa
Tiene como objetivo favorecer el equilibrio de las fuerzas
musculares en el momento de la recuperacin. Es analtica
con estimulaciones cutneas a distancia, en posiciones que
facilitan el juego muscular aligerando de su peso a la extre-
midad superior. Se busca, sobre todo, la contraccin del
deltoides, los rotadores externos del hombro, flexores del
codo, extensores de la mueca y del pulgar y supinadores
del antebrazo.
Una recuperacin muscular aparece progresivamente. Hay
tcnicas ms globales, con juegos dirigidos, adaptadas al
desarrollo motor del pequeo. Se emplean ampliamente
las actividades bimanuales (pelotas, barras, etc.) para inte-
grar la extremidad afectada al esquema corporal.
Posturas
Evitan la fijacin de actitudes viciosas engendradas por el
desequilibrio muscular. Son siempre discontinuas, con fre-
cuencia durante el sueo. El hombro se vuelve rgido muy
rpidamente en rotacin interna. La postura en rotacin
externa se efecta clsicamente en una frula con el brazo
en abduccin de 90 y rotacin externa de 90. No parece
extender suficientemente el msculo subescapular y se pre-
fiere una frula con el codo al cuerpo y brazo en rotacin
externa. La frula de extensin continua de Lerique ha
sido abandonada por la mayora de los equipos, a causa de
la retraccin del msculo supraespinoso y de un defecto de
utilizacin de los flexores del codo.
Otras articulaciones como las de las muecas, dedos y meta-
carpofalngicas pueden favorecerse con frulas ligeras, que
permiten el conocimiento de las posibilidades motrices dis-
tales [10].
Ergoterapia
Sigue el desarrollo del esquema motor, excitando el con-
junto de la extremidad superior. La aproximacin del obje-
to con una rotacin externa del hombro, la prensin y la
utilizacin del objeto se trabajan por medio de ejercicios
selectivos. El ergoterapeuta da consejos para facilitar la
autonoma del nio en las actividades de la vida cotidiana,
en particular para vestirse y desvestirse (cierre velcro,
pantaln con elstico, etc.). No siempre se siguen estos con-
sejos, porque los padres suelen preferir una sobreestimula-
Kinesiterapia PARLISIS OBSTTRICA DEL PLEXO BRAQUIAL
cin de la extremidad afectada, con la esperanza de una
recuperacin, a una actividad bimanual ptima.
Electroterapia
Cada terapeuta la utiliza de manera muy diferente y son
muchos los equipos que no la utilizan. Su inocuidad y su efi-
cacia no estn demostradas formalmente.
Ortesis
Estn esencialmente reservadas a las posturas en curso de
evolucin o en los postoperatorios. Se han propuesto algu-
nas ortesis dinmicas para facilitar la abduccin [35] del
hombro o la extensin del codo [13]. Estos mismos autores
reconocen posteriormente que las familias abandonan rpi-
damente estos aparatos dinmicos [4].
Tratamiento quirrgico de la parlisis obsttrica
del plexo braquial
Indicaciones
La indicacin operatoria se establece esencialmente por
medio del examen clnico; esta indicacin slo se plantea
cuando la recuperacin del bceps no alcanza un nivel 3, a
la edad de 3 meses. Este postulado debe ser matizado por-
que el control mensual de la recuperacin muscular desde
el nacimiento es considerablemente importante.
Si durante este control no se observa ninguna recuperacin,
la indicacin es entonces clara y la intervencin se deber
efectuar hacia el tercer mes, puesto que carece de inters
esperar. Es frecuentemente el caso de los nios con lesiones
C5-C6 o C7 severas o con lesiones completas C5-T1, con
arrancamientos intrarraqudeos escalonados. El signo de
Claude Bernard-Horner corrobora esta indicacin.
Cuando los exmenes repetidos dejan ver una recuperacin
del bceps con mejora constante se puede diferir la inter-
vencin, con el inconveniente probable de cocontracciones,
muy invalidantes para la funcin. La cocontraccin bceps-
trceps es un factor de indicacin operatoria porque el bceps
no se clasificar en el nivel 3 con un trceps activo al mismo
tiempo.
Una vez decidida la indicacin operatoria, dos exmenes
permitirn circunscribir mejor las lesiones:
El electromiograma en preoperatorio, aunque puede facili-
tar al mdico y a la familia elementos errneamente favora-
bles cuando no se resita en el contexto funcional.
La mielografa [30]. Este examen invasivo se practica en el
lactante bajo anestesia general. El lquido de contraste permi-
te la visualizacin de la fuga del lquido cefalorraqudeo por
los senos desgarrados de las meninges (pseudomeningocele).
Este derrame denota un arrancamiento intrarraqudeo de la
raz, aunque la ausencia de este signo radiolgico no significa
que se pueda excluir una ruptura intraforaminal de la misma.
Los datos facilitados por este examen permiten proyectar una
estrategia de reparacin, en particular cuando se trata de
lesiones de arrancamientos mltiples y escalonados con pocas
posibilidades de reparacin nerviosa. Este examen, completa-
do por algunos especialistas con un escner [31], no est exen-
to de riesgos y es controvertido por algunos equipos. Algunos
autores utilizan la RMN [17].
Se admite habitualmente que las fibrillas musculares se atro-
fian un ao despus de la degeneracin de la placa motora,
por ausencia de estimulacin nerviosa, por lo que la fecha
operatoria tiene una gran importancia en la cronologa del
crecimiento del nio. Pero estos datos conocidos no se veri-
fican despus de la ciruga tarda (ms tarde de la edad de 1
ao), porque las recuperaciones que aparecen tardamente
26-473-A-10
los contradicen. En el nio, la recuperacin puede tener
lugar incluso despus de algunos aos. Lamentablemente,
aun cuando exista esta recuperacin, no estar integrada en
la funcin del nio de una forma tan completa como cuan-
do la intervencin se efecta ms precozmente.
Tcnica operatoria
Consiste en el restablecimiento de la continuidad nerviosa
de las races o de los troncos nerviosos lesionados [20].
La nica excepcin a esta reparacin es el arrancamiento
ms arriba de la salida de la raz ya que, hasta ahora, no se
ha probado la ciruga de restablecimiento de la continui-
dad en la mdula espinal.
Despus de la escisin del neuroma, la prdida de sustancia
nerviosa se repara con fragmentos de nervios sensitivos
tomados en las dos extremidades inferiores (nervio sural o
safeno externo); las secuelas sensitivas disminuyen siempre
progresivamente con el crecimiento del nio.
La incisin se efecta en el borde anterior del msculo
esternocleidomastoideo, a continuacin sobre la clavcula y,
finalmente, en el surco deltopectoral si es necesario un
acceso infraclavicular para alcanzar las races bajas. Despus
de un primer tiempo de localizacin de los elementos ana-
tmicos extraplexales e intraplexales (nervio frnico, vasos
subclavios, races, tronco y nervios de la extremidad supe-
rior), se pone en prctica una estrategia de reparacin que,
en funcin de las decisiones tomadas, necesitar tomar uno
o dos nervios sensitivos de la pierna.
La reconstruccin se lleva a cabo colocando los fragmentos
obtenidos, bajo un medio de amplificacin ptica, entre los
elementos proximales y distales, quedando restablecida as
la continuidad nerviosa a travs de este injerto.
En la reconstruccin de las lesiones C5-C6, el material es
abundante (dos nervios sensitivos) y la reparacin es lo ms
completa posible. En cambio, en las lesiones completas, el
material de injerto es insuficiente para poder injertar el
conjunto de las races nerviosas viables. En un primer
momento se haba dado preferencia a las funciones proxi-
males del hombro y del codo, as como a la adquisicin de
la sensibilidad de la mano. Actualmente se da preferencia a
la mano. La experiencia ha demostrado que los nios que
tienen una mano deficiente con la parte proximal de buena
calidad no se sirven de esta extremidad superior. Se pueden
utilizar fuentes nerviosas extraplexales, como la rama ante-
rior del nervio espinal o los nervios intercostales, cuando
no es posible emplear cualquier otra. Cuando la reparacin
nerviosa proximal es imposible, una ciruga secundaria de
transferencia muscular reanima el hombro y el codo.
En el preoperatorio se realiza un molde craneotorcico pos-
terior que sostiene la cabeza, todava inestable en el lactan-
te de 3 meses, y se asocia a una inmovilizacin de la extre-
midad superior de tipo Dujarier, durante 3 semanas.
Durante este perodo no se hace rehabilitacin alguna. Al
nio slo se le quitar el molde, con precaucin, para la
higiene diaria. Despus de la ablacin del molde se reanu-
da la rehabilitacin como se ha descrito anteriormente.
Resultados
La recuperacin comienza entre los 6 meses y 1 ao des-
pus de la intervencin. Contina durante 2 a 3 aos, a lo
largo de los cuales cada msculo aumenta su fuerza y la fun-
cin global mejora gradualmente.
Por razones desconocidas, y a pesar del injerto nervioso del
nervio supraescapular efectuado de manera sistemtica, los
msculos rotadores externos del hombro se recuperan
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26-473-A-10 PARLISIS OBSTTRICA DEL PLEXO BRAQUIAL
algunas veces de manera deficiente. Si la recuperacin de la
rotacin externa del hombro es algunas veces mediocre, la
de los msculos flexores del codo y de los flexores del ante-
brazo y de la mano es por lo general buena. El bceps toma
un aspecto caracterstico de bola.
Los resultados de las lesiones proximales del plexo (C5-C6 y
C5-C6-C7) son excelentes, pero menos favorables para los
msculos rotadores externos del hombro. En las lesiones
totales (C5-T1), los resultados son buenos si se comparan
con la evolucin anterior a la intervencin. Esta extremidad
superior ser siempre un miembro complementario. Si la
raz T1 ha sido respetada, a pesar de una extremidad parali-
zada, la recuperacin funcional global puede ser buena.
Ciruga de las secuelas
El tratamiento de las secuelas se realiza slo despus de la
estabilizacin de la evolucin espontnea o despus de la
reparacin nerviosa, es decir, hacia la edad de 3 aos. Las
indicaciones operatorias tienen como base de discusin ar-
gumentos funcionales.
El capital muscular se utiliza para las transferencias muscu-
lares con la condicin de que el msculo utilizado tenga
por lo menos una clasificacin de 3 en el preoperatorio.
Todo msculo transferido pierde un punto de clasificacin
en su nueva funcin. Las articulaciones deben estar indem-
nes de lesiones y permitir una movilidad pasiva correcta.
Las transferencias musculares que se realizan con ms fre-
cuencia son las del msculo dorsal ancho [27], para reani-
mar la rotacin externa del hombro. Antes de esta reani-
macin, algunas veces se desinserta el msculo subescapu-
lar [9], con el objeto de liberar la rotacin externa pasiva.
En los nios de ms edad (cabeza del hmero deformada),
se recomienda una osteotoma de detorsin.
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Kinesiterapia
En el codo, la ausencia de flexin es tan molesta funcio-
nalmente que se propone un nmero muy elevado de trans-
ferencias musculares [33]. Los resultados son buenos. La
actitud de supinacin puede ser liberada y la pronacin
activa restaurada por la detorsin de una parte del tendn
bicipital [37, 44].
En la mueca, la extensin activa y la inclinacin radial
pueden ser reanimadas por trasplante del msculo cubital
anterior sobre los radiales.
Esta ciruga de transferencia muscular necesita un tiempo
de rehabilitacin para aprovechar al mximo la nueva fun-
cin de los msculos transferidos. La extremidad proximal
del brazo resulta favorecida por la ciruga de las secuelas. La
restauracin funcional de la mano no es excelente por
medio de estas tcnicas, pero probablemente podr mejo-
rar con la ciruga de reparacin nerviosa.
*
**
Las posibilidades teraputicas disponibles son interesantes. Las
diferentes tcnicas utilizadas son complementarias y, cuando se
asocian, permiten restaurar en tres de cada cuatro nios una
motricidad suficiente en una extremidad superior no dominante.
En la lesin completa del plexo braquial los nios conservan una
minusvala severa, a pesar de todos los tratamientos. Incluso si se
realizan progresos en el futuro, la ciruga slo permitir una repa-
racin y jams sustituir la prevencin de las parlisis obsttricas
del plexo braquial mediante una deteccin sistemtica de las dis-
tocias y una conducta obsttrica adaptada.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: FORIN V. et
ROMAA C. Paralysie obsttricale du plexus brachial. Encycl. Md.
Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-
Radaptation, 26-473-A-10, 1996, 10 p.