ASKEP VULNUS LACERATUM

I. PENDAHULUAN

1. Pengertian
Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan konstinuitas suatu jaringan sehingga
terjadi pemisahan jaaringan yang semula normal, menjadi luka robek akibat
kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.
Secara umum luka dapat dibagi menjadi dua, yaitu :
1) Simple :bila hanya melibatkan kulit
2) Kopukatum: bila melibatkan kulit dan jaringan di bawahnya .
Trauma arteri umumnya dapat disebakab oleh trauma benda tajam (50%) misalnya
karena tembakan, luka tusuk, trauma kecelakaan kerja, atau kecelakaan lalu lintas.
Trauma arteri dibedakan berdasarkan beratnya cidera :
Derajat 1 : adalah robekan adviticia dan media tanpa menebus dinding.
Derajat 2 : robekan varsial sehingga dinding arteri juga terluka dan biasanya
menimbulkan pendarahan yang hebat.
Derajat 3 : adalah pembuluh darah putus total, gambaran klinis menunjukan
pendarahan yang tidak besar, arteri akan mengalami vasokontriksi dan dan retraksi
sehingga masuk ke jaringan karena elastisitasnya.

2. Etiologi
Luka dapat disebabkan oleh berbagai hal, yaitu :
1) Trauma mekanis, yaitu dibabkan karena tergesek, terpotong,terbentur dan terjepit.
2) Trauma elektis dan penyebab cidera karena listrik dan petir
3) Trauma termis, disebabkan oleh zat kimia yang bersifat asam dan basa serta zat
iritif dan berbagai korosif lainnya

3. Patofiologi
Jenis-jenis luka dapat dibedakan menjadi 2 bagian, yaitu luka tertutup dan luka
terbuka. Luka terbuka yaitu dimana terjadi hubungan dengan dunia luar misalnya :
luka lecet (vulnus eksoratiol), luka sayat (vulnus invisum), luka robek (vulnus
laseratum), luka potong (vulnus caesum), luka tusuk (vulnus aclepetarum), luka gigit
(vulnus mossum), luka tembus (vulnus penetrosum) sedangkan luka tertutup yaitu
luka tidak terjadi hubungan dengan dunia luar misalnya luka memar.
4. Tanda dan Gejala
Tanda-tanda dan gejala syok dan syndrome remuk (eris syndrome) dan tanda-tanda
luka adalah biasanya terjadi nyeri dan pendarahan. Syok sering terjadi akibat
kegagalan sirkulasi perifer ditandai dengan TD menurun sehingga tidak teraba,
keringat dingin dan lemah, kesadaran menurun, sehingga tidak sadar. Syok dapat
terjadi akibat adanya daerah yang hancur misalnya otot-otot pada daerah yang luka,
sehingga Hb turut hancur dan menumpuk di ginjal yang mengakibatkan kelainan
yang disebut lower nefron atau nefrosis. Tandanya urin berwarna merah, disuria,
hingga anuria dan ureum darah meningkat.

5. Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaan diagnostic yang dinilai adalah pemeriksaan Hb, Ht, dan leukosit, pada
pendahan HB dan Ht akan menurun disertai leukositosis. Sel darah merah yang
banyak dalam sedimen urin menunjukan adanya trauma pada saluran kencing. Jika
kadar amilas 100 unit dalam 100ml, cairan intraabdomen memungkinkan trauma
pada pancreas besar sekali.

6. Diagnosa dan intervensi keperawatan

1) Nyeri b.d adanya luka
Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri
Alihkan persepsi pasien terhadap rasa nyeri
Monitor TTV
Anjurkan teknik relaksasi seperti menarik nafas dalam
2) Gg. Pola tidur b.d nyeri
Kaji tingkat dan intensitas nyeri serta durasi nyeri
Monitor TTV
Atur posisi pasien senyaman mungkin
3) Keterbatasan aktivitas b.d adanya nyeri
Monitor TTV
Bantu pasien untuk melakukan aktivitas
Anjurkan pasien untuk melakukan latihan ROM
Libatkan kelurga pasien dalam memenuhi aktivitas
4) Gg. Integritas kulit b.d kerusakan jaringan
Observasi daerah luka
 Cuci tangan sebelum dan sesudah perasat
5) Resio tinggi terjadinya infeksi b.d luka terbuka yang masih basah
Observasi keadaan luka
Monitor TTV
Gunakan teknis aseptic dan antiseptic dalam setiap melakukan tindakan
Ganti balutan setiap hari dengan balutan steril
Beri antibiotic sesuai program pengobatan.

7. Pelaksanaan
Pada tahap ini untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas yang telah di catat dalam
rencana perawatan pasien agar implementasi perencanaan ini dapat tepat waktu dan
efektif maka perlu mengidentifikasi prioritas perawatan, memantau dan mencatat
respon pasien terhadap intervensi yang dilaksanakan serat mendokumentasi
pelaksanaan perawatan , pada pelaksanaan keperawaatan di prioritaskan pada upaya
untuk meningkakan fungsi pernafasan, menghilangkan nyeri, meningkatkan istirahat,
mempertahankan keseimbanagan cairan dan elektrolit, mengikatkan asupan nutrisi,
memberikan informasi tentang penyaki, prosedur dan kebutuhan pengobatan.

8. Evaluasi
Pada tahap akhir dari proses keperawatn adalah mengevaluasi respon pasien terhadap
perawatan yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah
dicapai. Evaluasi yang merupakan proses terue menerus, diperlukan untuk
menentukan seberapa baik renacan perawatan yang dilaksanakan. Evaluasi
memerlukan proses interkatif dan continue, karena setiap tindakan keperawatan
dilakukan respon pasien ditatat dan dievaluasi dalam hubungan dengan hasil yang
diharapkan. Kemuadian berdasarkan respon pasien , revisi intervensi keperawatan
atau hasil pemeriksaan yang mungkin dipelukan pada tahap evaluasi mengacu pada
tujuan yang telah ditetapkan yaitu nyeri teratasi/ terkontrol, Gg. Pola tidur tidak
terjadi, aktivitas terpenuhi, gg. Integritas kulit tidak terjadi, esiko infeksi tidak terjadi.
II. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Fokus pengkajian
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : merasa lemah danlelah
Tanda : prubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan, keterbatasan
rentang gerak, perubahan aktivitas.
b. Sirkulasi
Gejala: perubahan TD ataua normal.
Tanda : Perubahan frekuensi jantung , takikardi atau braikardi.
c. Integritas ego
Gejala: perubahan tingkahlaku dan kepribadian
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah
d. Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin
Tanda : belum BAB selama 2 hari
e. Neurosensori
Gejala : vertigo, tinnitus, baal pada ekstremitas, kesemutan ,nyeri.
Tanda sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada
daerah ciredera , kemerahan-merahan
f. Nyeri atau kenyamanan
Gejala : nyeri pada daerah luka bila disentuh atau ditekan
Tanda : wajah menyingir, respon menarik pada rangsang nyeri yang hebat,
gelisah, tidak bisa tidur
g. Kulit
Gejala : nyeri dan panas
Tanda : pada luka warna kemerahan, bau, edema.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. I DENGAN VULNUS LASERATUM

1. Identitas Pasien (Data Umum)

Nama : Sdr. I
Umur : 21 th
Jenis Kelamin :L
Alamat : Ds. Gunungkarung Rt04/06
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMA

Penanggung Jawab
Nama : Ny.K
Alamat : Ds. Gunungkarung

Pada 18 Maret 2017 jam 10.00 pasien masuk ke ruangan lewat IGD dengan
menggunakan blankar dan kondisi terbaring dan kesakitan. Klien tidak mempunyai
riwayat alergi dan tidak memakai benda dan barang berharga.
GDS : 148
Dokter Pemeriksa : dr. D Kes : cm/apatis TD : 110/70 BB : 50 kg
Diagnosa masuk : vulnus R : 22 Nadi : Suhu : 36,3
laseratum 100x/menit

Orientasi ruangan kepada pasien dan keluarga, meliputi :

Identitas Perawat Waktu Makan
Ruangan Laundry dan Tempat Jemur
Kamar mandi Kantin
Tata Tertib Berkunjung Mushola
Waktu Berkunjung

Keluhan Utama : Nyeri

Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien datang dari IGD dengan keluhan nyeri pada luka. Luka tersebut akibat jatuh dari
motor karena ditabrak, terdapat luka robek di kepala sebelah kanan,hecting 3 jaitan
disertai bengkak daerah luka. Kemudian terdapat luka lecet di lutut kiri. Nyeri
bertAmbah jika banyak bergerak, berkurang jika istirhat, klien tidak mempunyai
 ketergantungan rokok atau pun alkohol, klien juga tidak pernah melakukan operasi dan
tidak ada masalah pada pembiusan.

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien menyatakan tidak ada keluarga yang memilki penyakit sama seperti yang dialami
pasien.

ibu bapak

Pasien Anak 2 Anak 3

3. Riwayat Psikososial dan Ekonomi

Pasien berstatus belum menikah dan tinggal dengan kedua orang tuanya dan kedua
adiknya. Klien merupakan anak pertama dan seorang santri., dalam berkomunikasi klien
kurang kooperatif, oran terdekat klien adalah ibunya.

4. Pengkajian Fisik (Pemeriksaan Fisik)

Rambut terlihat kotor, terdaoat bekas darah.
Mata normal dan penglihatan normal
Hidung dan penciuman normal
- Mulut terlihat bersih
- Bibir tampak lembab
- Lidah bersih
- Gigi bersih
Telinga bersih dan pendengaran normal
Leher normal tak tampak ada pembengkakan
Dada bentuk normal, payudara tampak simestis
 Pola respirasi regular dan tidak ada batuk
- Pendarahan tak ada
- cafilari refill baik
- Turgor kulit elastis
- Extermitas hangat
- Kehilangan cairan akibat muntah, bengkak di area luka
- Infus terpasang RL 20 tpm
Sistem gastrointestinial masih normal, nafsu makan pasien menurun. Kebiasaan
makan pasien adalah nasi dan lauk pauk. Kebiasaan minum pasien adalah air putih
7-8 gls/hari
Genitourinaria : Klien mengatakan perkemihan klien normal,tidak terpasang DC.
Status neurologi pasien sadar penuh, bicara normal, pupil isokor dan tak ada
kelumpuhan
Kulit
- Ter dapat luka lebam di klavikula kanan, luka lecet di bawah lutut kiri dan di jari-
jari kaku kiri. Terdapat luka robek dengan hecting 3 jaitan di kepala sebelah
kanan kurang lebih 4 cm.
- Luka decubitus tak ada
- Luka gangren juga tak ada

5. Pemeriksaan Aktifitas Harian Dasar

VI. Kode :
4 = 100% total care Berjalan
3 = 75% total care Duduk
2 = 50% total care Memakai Baju 75%
1 = 25% Intermediate Makan
0 = Mandiri Mandi / Buang Air
 6. Penanganan Nyeri

Pada pemeriksaan pengkajian fisik didapatkan skala nyeri 6

0 2 4 6 8 10

Tidak Sedikit Sakit Agak Mengganggu Sangat Tak

Mengganggu Aktifitas Mengganggu Tertahankan

7. Pemeriksaan Resiko Jatuh Morse

Faktor Resiko Skala Skor Skor Pasien

Riwayat Jatuh Ya 25 25

Tidak 0

Diagnosa Sekunder > 2 Ya 15 15

Tidak 0

Alat Bantu Berpegangan pada benda sekitar 30 30

Kruk/ tongkat/ walker 15

Dibantu keluarga/ perawat/ 0

bedres total

Terpasang Infus Ya 0 20

Tidak 20

Gaya Berjalan Lemah 10 20

Terganggu 20

Normal/ tirah baring/ imobilitas 0

 Satu Mental Sering lupa akan keterbatasan 20 20
yang dimiliki

Orientasi baik terhadap 0

kemampuan diri sendiri

Total 130

Score :

Resiko tinggi : 45%

8. Riwayat Pemberian Obat di Rumah

Saat dirumah pasien tidak mengonsumsi obat apa pun.

9. Analisa Data

Masalah Keperawatan
Gg. Integritas
Data Subjektif dan Objektif Tanggal Gg. Rasa nyaman kulit b.d
nyeri b.d adanya luka kerusakan
jaringan
o Pasien/keluarga mengatakan 18-03-17
nyeri kepala sebelah kanan
o Pasien/keluarga mengatakan
terdapat luka robek 4 cm

dengan hecting 3 jaitan di
kepala
o Suhu 36,3 C
o Tensi 110/70 Mmhg
o Nadi 100x/Menit
o Respirasi 22 x/Menit
o Kesadaran : CM/apatis
o Skala Nyeri : 10
o Turgor Kulit : elastic
o Luka hecting : 3 jaitan
o Bising Usus 9 x/Menit
o Porsi Makan : 1/2 Porsi
o Keadaan Mulut & Gigi :
bersih
o Mobilisasi : Dibantu
o Warna Rambut : hitam
o Muntah (+)
o Hasil Lab
o Hasil Radiologi
o Tanda-tanda Infeksi
 10. Intervensi

Bagian 11 : Intervensi dan Implementasi

Diagnosa
Tanggal Tujuan
1 2 3
Masalah teratasi/berkurang selama 3x24 jam
dengan kriteria nyeri berkurang/hilang

Masalah teratasi/berkurang selama 3x24 jam

dengan kriteria luka mongering, tumbuh
jaringan baru.

Suhu 36 nadi 80 x/menit TD 120/80 Mmhg

RR 20 x/menit skala nyeri 0 kesadaran :
compos mentis
18/03/17 Intake dan cutput seimbang
Cairan seimbang

Hasil laboratorium

Kondisi pasien tak lagi terlihat lemah

Pasien bissa aktifitas mandiri

 Diagnosa
Rencana Tindakan
Tanggal 1 2 3
24/03/17 Memperkenalkan diri kepada pasien
Mengorientasikan seluruh ruangan RS kepada pasien
Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
Mengatur posisi tidur pasien

Memberikan O2 dengan tube/nasal kanul

Menyiapkan spesimen
Melakukan perawatan luka
Mengobservasi tanda-tanda vital
Mengobservasi cairan infus
Memasang NGT
Memberikan makan melalui NGT
Membalut luka
Menganjurkan klien untuk banyak minum
Memberikan transfusi darah sesuai dengan program
Melakukan klisma gliserin
Memberikan supposutoria
Mengajarkan bleder taraining
Memasang dan merawat cateter
Memandikan pasien
Melakukan oral hygiene
Melakukan vulva hygiene
Mengganti sprei
Menciptakan rasa nyaman
Menghitung kebutuhan obat sesuai program
Melakukan tekhnik distribusi relaksasi
Melatih ROM
Kolaborasi dengan bagian gizi
Penkes tentang kondisi pasien
Penkes tentang cara perawatan pasien setelah pulang
Kolaborasi dengan tim dokter dalam therapy
Mengobservasi kebutuhan cairan

Memberikan therapy sesuai advis

 LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN PERAWAT PASIEN

Nama : Sdr. I
Umur : 21 Tahun

Tanggal
No DO/DS Planing Implementasi Paraf
Shift
1 18-03-17 S : Pasien mengatakan 1. Mengkaji k/u 10.00 Operan dinas
klien,tingkat I : Mengkaji k/u klien
nyeri kepala sebelah dan intensitas R :klien tampak sakit berat,gelisah kec.cm/apatis
nyeri. skala 10
kanan karena luka hecting 10.15 I : Mengalihkan persepsi klien terhadap rasa nyeri
2. Alihkan
dengan menarik nafas dalam
dan nyeri di bagian persepsi px R : klien menarik nafas dalam dan mengucapkan
terhadap rasa istigfar
clavikula, benggkak (+) nyeri. 10.30 I : Mengobservasi TTV :
O : -terdapat luka di 3. Obs. TTV R : TD 100/60 N 100x/mnit RR 22, S 36,3
4. Beri th. 11.00 I : Mendampingi dr visit
kepala sebelah Colaborasi R : Adv ketorolak 2x1, ceftri 2x1, pakai armslim
dengan dr untuk tangan kanan
kanan,henting 3 untuk 12.00 I: Memonitor cairan infuse
jaitan,4 cm pemberian R: Tetesan lancar
analgetik 13.00 I: Memberikan th/ sesuai adv dr
-TTV: TD: 110/70 R: keto 2x1
14.00 I: Mengobs keadaan luka
mmHg, N: 100x/
R: luka masih basah dan bengkak di area
menit, RR: 22x/ sekitar

menit, S: 36,3 C
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjukan intervensi