FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
Rumah Sakit Family Medical Center-Sentul

Tanda Tangan
Nama : Senna Handoyo Tanujaya
NIM : 11-2015-166
Dr. Pembimbing : Dr. Vanessa, SpM, -------------------

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Jembatan Hitam RT 04/10
Tanggal Pemeriksaan : 13 April 2015

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 13 April 2016 pukul 13:00 WIB

Keluhan Utama:
Kedua mata terasa perih saat malam hari sejak 1 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Satu bulan SMRS OS mengeluh kedua mata terasa perih, dan ini terjadi
hampir setiap hari. Selain itu OS sering mengeluh kedua mata terasa mengganjal
seperti ada pasir, dan kedua mata OS juga terasa gatal, sehingga membuat pasien
 berusaha untuk mengucek kedua matanya, dan akhirnya timbul kemerahan pada
kedua mata. OS merasa lebih baik saat menggunakan obat tetes mata. tidak ada
keluhan melihat pelangi, tidak ada keluhan mata terasa buram. OS juga tidak pernah
melihat kilatan cahaya tiba-tiba dan OS masih dapat membedakan warna dengan baik.
Tidak ada riwayat trauma, serta tidak ada riwayat penggunaan kacamata.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Umum
- Asthma : tidak ada
- Hipertensi : tidak ada
- Diabetes Melitus : tidak ada
- Stroke : tidak ada
b. Mata
- Riwayat sakit mata sebelumnya : konjungtivitis
- Riwayat penggunaan kaca mata : tidak ada
- Riwayat operasi mata : tidak ada
- Riwayat trauma mata sebelumnya : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit mata serupa : tidak ada
Penyakit mata lainnya : tidak ada
Asthma : tidak ada
Diabetes : tidak ada
Glaukoma : tidak ada
Alergi : tidak ada
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 120/80mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36.7oC
 B. STATUS OPTHALMOLOGIS
OD OS
0,8 false 1; Ph: 1,0 Visus 0,8; Ph: 1,0
Normal Bulbus oculi Normal
Ditemukan papil Palpebra superior dan Ditemukan papil palpebra
palpebra superior inferior superior
Secret (-). Injeksi dan Konjungtiva Secret (-). Injeksi dan
penebalan konjungtiva penebalan konjungtiva
bulbar superior (+) bulbar superior (+)
Normal, warna putih, Sclera Normal, warna putih, tidak
tidak ikterik ikterik
Jernih Kornea Jernih
Dalam COA Dalam
Bulat, reflex cahaya Pupil Bulat, refleks cahaya
(direk/konsensual) (direk/konsensual)
positif positif
Normal Iris Normal
Jernih , shadow test (-) Lensa Jernih , shadow test (-)
Reflex fundus (+) Funduskopi Reflex fundus (+)
Papil bulat, warna Papil bulat, warna orange,
orange, batas tegas batas tegas.
A/V ratio 2/3 A/V ratio 2/3
C/D ratio 0,3 C/D ratio 0,3

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Tear film breakup time
- Schirmer 2 test
- Non-contact Tonometri
: ODS (+)
: OD->30mm; OS->22mm
(Normal: <15mm)
: OD-> 19,5mmHg; OS-> 18,4mmHg
(Normal: 12-20mmHg)
 V. RESUME
Anamnesis
Seorang perempuan 52 tahun datang ke poliklinik mata FMC dengan keluhan
kedua mata terasa mengganjal saat malam hari sejak 1 bulan SMRS. Mata merah (+),
gatal (+), silau (+). Lain itu penglihatan seperti berkabut (-), nyeri (-), berair (-),
seperti pelangi (-).
Pada pemeriksaan didapatkan visus mata kanan 0,8-1; Ph: 1,0, dan visus mata
kiri 0,8; Ph: 1,0. Selain itu ditemukan papil palpebra superior di kedua mata, serta
adanya injeksi dan penebalan konjungtiva bulbar superior.

VI. DIAGNOSIS KERJA

- Superior Limbic Keratokonjungtivitis ODS
VII. DIAGNOSIS BANDING
- Keratokonjungtivitis Sicca ODS
VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
IX. PENATALAKSANAAN
Medika Mentosa :
Fluorometholone 1mg, 4x tetes 1 hari
Artificial Tears, 4 x tetes 1 hari
Non-medikamentosa :
Melakukan rujukan ke spesialis mata
Melakukan rujukan ke spesialis penyakit dalam
Edukasi:
Memberitahu pasien mengenai penyakit pasien
Memakai obat sesuai dengan anjuran yang diberikan dokter
Tidak mengucek-kucek matanya.
Kurangi paparan sinar matahari dan jaga kelembaban udara di ruangan.

X. PROGNOSIS
OCCULI DEXTRA (OD) OCCULI SINISTRA (OS)
Ad Vitam : ad Bonam ad Bonam
Ad Fungsionam : ad Bonam ad Bonam
Ad Sanationam : ad Bonam ad Bonam
 TINJAUAN PUSTAKA

1. Superior Limbik Keratokonjungtivitis

Superior limbik keratokonjungtivitis adalah penyakit yang timbul dan sering

berulang, dan ini sering ditemukan pada perempuan berusia 20-70 tahun dengan
adanya riwayat penyakit tiroid. Patogenesis penyakit ini masih belum jelas, tapi di
pikirkan bahwa penyakit ini timbul karena adanya trauma mekanik antara kelopak
mata atas dengan konjungtiva bulbar superior dan konjungtiva tarsal.

Penyakit ini mengenai kedua mata, dan berhubungan dengan defisiensi lapisan
aqueous pada air mata atau karena adanya blefarospasme. Pada pemeriksaan
didapatkan injeksi dan penebalan konjungtiva bulbar superior, hipertrofi limbus
superior, dan adanya papil-papil pada konjungtiva tarsal superior. Gejala klinis yang
di rasakan mata perih, silau, merah, dan seperti adanya benda asing/ berpasir. Pasien
dnegan superior limbik keratokonjungtivitis biasanya tidak ada penurunan
penglihatan.1

2. Keratokonjungtivitis Sicca
Keratokonjungtivitis Sicca atau yang dikenal dengan Dry Eye Syndrome
adalah suatu keadaan keringnya permukaan kornea dan konjungtva. Kelainan ini
disebabkan akibatnya defisiensi komponen lemak air mata, defisiensi kelenjar air
mata, dan defisiensi komponen musin.
Pasien dengan keratokonjungtivitis sika akan mengeluh mata gatal, berpasir,
silau, dapat penglihatan kabur.2

DAFTAR PUSTAKA
1. Liesegang TJ, Deutsch TA, Grand MG. American academy of ophtalmology:
external disease and cornea. San Fransisco: American academy of ophtalmology;
2005. P.90-1.
2. Ilyas S, Yulianti SR. Ilmu penyakit mata. Edisi ke-5. Jakarta: Badan Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2015. H. 165-6.