Anda di halaman 1dari 29

RINGKASAN MATERI DALAM UKOM NERS

I. MANAJEMEN KEPERAWATAN

II. KEPERAWATAN MATERNITAS


III. KEPERAWATAN ANAK

1. Rumus menghitung BBI anak


( 8 + ( 2xn) )
Keterangan
N : usia anak saat ini
2. Rumus menghitung usia anak
Contoh
Seorang anak perempuan pada tanggal 15 juni 2016 di antar ke poli tumbuh kembang
untuk melakukan pemeriksaan perkembangan dari hasil pengkajian didapatkan anak
lahir tanggal 25 oktober 2014, berapakah usia anak saat ini?
Tanggal lahir 25 10 2014
Tanggal kunjungan 15 06 2016
Maka tanggal 30 +15 25 = 20 hari
Bulan 12 + 5 10 = 7 bulan
Tahun 2015 2014 = 1 tahun

3. Imunisasi
BCG Babicille calmette guerin
imunisasi BCG adalah imunisasi untuk mencegah penyakit TB (tuberculosis). Dosis
pemberian 0,05 ml sebanyak 1 kali , Disuntikkan secara intracutan di daerah
lengan kanan atas pada insersio musculus deltoideus
CAMPAK
Vaksin campak diberikan secara subcutan atau Intramuscular di lengan atas dengan
dosis 0.5 ml. Vaksin campak diberikan pada bayi berusia 9 bulan.
POLIO
Imunisasi polio diberikan dengan tujuan untuk mencegah anak terjangkit penyakit
polio yang dapat menyebabkan anak menderita kelumpuhan pada kedua kakinya dan
otot-otot wajah. Diberikan secara oral sebanyak 2 tetes. Diberikan 4 x dengan
interval waktu minimal 4 minggu
DPT
1
Vaksin DPT diberikan secara Intramuscular pada paha kanan atau kiri dengan
dosis 0.5 ml. jumlah suntikan 3 kali.
HEPATITS B
Pemberian imunisasi Hepatitis B sebanyak 3 x Dosis pertama diberikan pada
usia 0-7 hari dan selanjutnya dengan interval waktu minimal 4 minggu.
IV. GADAR
1. START model korban dibagi dalam 4 kelompok warna:
Hitam/ Deceased : Korban meninggal atau tidak bernafas meskipun jalan nafas
sudah dibebaskan, korban meninngal dibiarkan di tempat kejadian dan diangkat
belakangan setelah semuanya tertolong.
Merah/ Immediate/ Prioritas 1 Evakuasi : Korban dengan luka yang mengancam
nyawa dan segera membutuhkan perawatan lanjut atau tindakan operasi sesegera
mungkin dibawah 1 jam dari waktu kejadian.
Kuning/ Delayed/ Prioritas 2 evakuasi : Korban dalam kondisi stabil, tapi tetap
memerlukan perawatan lebih lanjut
Hijau/ Minor/ Prioritas 3 evakuasi :Pasien dengan luka yang merlukan pertolongan
dokter tapi bisa ditunda beberapa jam atau hari.
2. Penanganan trauma
a. Danger
Aman diri = APD
Aman lingkungan
Aman pasien
b. Respon
Alert
Verbal
Pain
Unrespon
3. Primary survey
A. Airway
a) Suction = Gargling, lama tindakan 10 15 detik.
Soft tip
Untuk penghisapan caian
Rigid tip
Untuk darah yang mengumpal
b) Snoring = pangkal lidah jatuh kebelakang
OPA, dilakukan pada pasien tdk sadar
NPA, dilakukan pada pasien sadar dan ada reflek muntah
c) NEEDLE CRICOTIROIDOTOMI
Dilakukan pada membrane kricotiroid, IV catheter no. 12/14 dengan spuit
10 cc
d) Fraktur fremur
Dilakukan logroll, 4 penolong
e) JAW THRUST

2
Dilakukan pada pasien yang curiga trauma servical, multiple trauma, jejas
di atas clavicula, raccoon eye

f) NECK CHOLAR
Beathel sign, jejas muka, rinorhea
g) HEAD TILT CHIN LIFT
Dilakukan pada pasien non trauma

h) BACK BLOW untuk bayi atau anak


Bila penderita sadar dapat batuk keras, observasi ketat. Bila nafas tidak efektif
atau berhenti, lakukan back blow 5 kali (hentakan keras pada punggung korban
di titik silang garis antar belikat dengan tulang punggung/vertebrae)

i) Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada posisi berdiri atau duduk


Caranya : penolong harus berdiri di belakang korban, lingkari pinggang korban
dengan kedua lengan penolong, kemudian kepalkan satu tangan dan letakkan sisi
jempol tangan kepalan pada perut korban, sedikit di atas pusar dan di bawah
ujung tulang sternum. Pegang erat kepalan tangan dengan tangan lainnya. Tekan
kepalan tangan ke perut dengan hentakan yang cepat ke atas. Setiap hentakan
harus terpisah dan gerakan yang jelas.

B. Breathing
3
a. Masalah oksigenasi
a) Nasal kanul
Aliran oksigen 1 6 liter/menit
Saturasi oksigen 95 100 %
b) RM
Aliran oksigen 6 10 liter/menit
Saturasi oksigen 90 94 %
Tidak ada katub
c) NRM
Aliran oksigen 10 12 liter/menit
Saturasi oksigen 85 %
Ada katub

b. Masalah yang sering muncul


a) Open pneumothorax
Nyeri pada lokasi yang cidera
Napas pendek
Terdengar suara bubbling
Penutupan luka dilakukan dengan memakai Kassa 3 sisi
b) Tension pneumothorax
Trauma tembus atau benda tajam
Dispnea
Suara napas berkurang atau hilang pada sisi yang cidera
Distensi vena dan distensi trachea
Penanganannya dengan needle thorakosintesis mid II kavicula
c) Flail chest
Perkembangan dada tidak simetris
Fraktur iga 2 3
d) Hematothorax massif
Adanya darah dalam rongga pleura
Pekak
Penanganannya WSD
e) Tamponade jantung
Jvp melemah
Bunyi jantung melemah
Penanganannya Perikardiosintesis
C. Circulation
Hentikan perdarahan external
Jika px transfuse darah maka, Hb normal 10
Rumusnya : Hb normal Hb sekarang x bb x 6 untuk wbc x 4 untuk
prc
Pasang infuse 2 jalur
D. Disability
4
Pupil
GCS
EYE
4 : buka mata spontan
3 : buka mata mengikuti perintah
2 : buka mata dengan rangsangan nyeri
1 : tidak ada respon
MOTORIK
6 : mengikuti perintah
5 : melokalisir nyeri
4 : menghindari nyeri
3 : fleksi abnormal
2 : extensi abnormal
1 : tidak ada respon

VERBAL
5 : orientasi bagus
4 : disorientasi
3 : hanya bisa mengucapkan kata kata
2 : mengerang
1 : tidak ada respon
CKR GCS 15 14
CKS GCS 9 13
CKB GSC 3 8
1. Pasien henti napas henti jantung RJP dewasa 30 : 2, keceptan kompresi
100 120x/menit, RJP bayi 15 ; 1
2. Ada nadi tidak ada napas, rescued breathing / napas buatan per 6 detik.
E. Exposure
Gunting baju
Hipotermi, selimuti
F. Folley catheter
Pasang catheter urine
Rumus output urine - 1 cc/Kg BB/jam
IWL = 10 x bb(kg) /24 jam, 15 x bb(kg)/24 jam
4. Secondary survey
Anamnesa
Alergi
Medication
Post illness
Last meal
Event
Pemeriksaan fisik
Head to toe
vital sign

5
V. KEPERAWATAN JIWA
1. PK
a. Tanda gejala
Mengancam
Mengumpat
Bicara keras dan kasar
Meninju
Membanting
Melempar
b. Startegi pelaksanaan
Pasien
Sp 1
Mengidentifikasi penyebab PK
Mengidentifikasi tanda gejala PK
Mengidentifikasi PK yang dilakukan
Mengidentifikasi akibat PK
Menyebutkan cara mengontrol PK
Membantu pasien mempraktekan latihan cara mengontrol fisik 1
Menganjurkan pasien memasukan kedalam kegiatan harian
Sp II
Mengevaluasi jadwal kegiatan pasien
Melatih pasien mengontrol PK dengan cara fisik II
Menganjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian
SP III
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Melatih pasien mengontrol PK dengan cara verbal
Menganjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian
SP IV
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Menjelaskan cara mengontrol PK dengan minum obat
Menganjurkan pasien memasukan ke dalam jadwal kegiatan
harian
Keluarga
SP I
Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
Menjelaskan pengertian PK, tanda dan gejala serta proses terjadinya PK
Jelaskan cara merawat pasien dengan PK
SP II
Melatih keluarga mempraktekan cara merawat pasien dengan PK
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien PK
Sp III
Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk
minum obat
2. ISOLASI SOSIAL
a. Tanda gejala
Mengatakan malas berinteraksi
Mengatakan orang lain tidak mau menerima dirinya

6
Merasa orang lain tidak level
Menyendiri
Mengurung diri
Tidak mau bercakap cakap dengan orang lain
b. Startegi pelaksanaan
Pasien
SP I
Mengidentifikasi penyebab isolasi social pasien
Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi dengan orang
lain
Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian tidak berinteraksi dengan
orang lain
Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan orang lain
Menganjurkan pasien memasukan kegiatan harian berbincang bincang
dengan orang lain dalam kegiatan harian

SP II
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Memberikan kesempatan kepada pasien mempraktekan cara berkenalan
dengan orang lain
Membantu pasien memasukan kegiatan berbincang bincang dengan
orang lain sebagai salah satu kegiatan harian
SP III
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Memberikan kesempatan kepada pasien mempraktekan berkenalan
dengan dua orang atau lebih
Menganjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian
Keluarga
SP I
Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
Menjelaskan pengertian, tanda gejala isolasi social yang dialami pasien
Sp II
Melatih keluarga mempraktekan cara merawat pasien dengan isolasi
social
SP III
Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk
minum obat
3. HALUSINASI
a. Tanda gejala
Mengatakan mendengar suara bisikan/melihat bayangan
Berbicara sendiri
Tertawa sendiri
Melamun
Menyendiri
Marah tanpa sebab
7
b. Strategi pelaksanaan
Pasien
Sp I
Mengidentifikasi penyebab halusinasi
Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi
Mengajarkan pasien cara menghardik halusinasi
Menganjurkan pasien memasukan cara menghardik halusinasi dalam jadwal
kegiatan
SP II
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap cakap dengan
orang lain
Menganjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian
SP III
Megevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan yang biasa
dilakukan pasien
Menganjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian
SP IV
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur
Menganjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian
Keluarga
SP I
Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
Menjelaskan pengertian, tanda gejala halusinasi yang dialami pasien
Menjelaskan cara merawat pasien halusinasi
SP II
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien halusinasi
SP III
Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk
minum obat
4. WAHAM
a. Tanda gejala
Merasa curiga
Merasa diancam / diguna guna
Merasa sebagai orang hebat
Merasa memiliki kekuatan luar biasa
Merasa sudah mati
Marah marah tanpa sebab
b. Strategi pelaksanaan
Pasien
Sp I
8
Membantu oreintasi realita
Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian
SP II
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki
Melatih kemampuan yang dimiliki
SP III
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaaan obat secara teratur
Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian
Keluarga
SP 1
Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
Menjelaskan pengertian, tanda gejala waham, jenis waham yang dialami pasien
Menjelaskan cara merawat pasien waham
SP II
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien waham
SP III
Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk
minum obat
5. DEFISIT PERAWAT DIRI
a. Tanda gejala
Menyatakan malas mandi
Badan kotor
Makan berserakan
Bab/bak sembarang tempat
b. Strategi pelaksanaan
Pasien
Sp I
Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
Membantu pasien mempraktekan cara menjaga kebersihan diri
Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian
Sp II
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Menjelaskan cara makan yang baik
Membantu pasien mempraktekan cara makan yang baik
Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian
Sp III
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Menjelaskan cara eliminasi yang baik
Membantu pasien mempraktekan cara eliminasi yang baik
Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian
Keluarga
Sp I
Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien

9
Menjelaskan pengertian, tanda gejala deficit perawatan diri,dan jenis deficit perawatan
diri yang dialami pasien
Menjelaskan cara merawat pasien waham
Sp II
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien deficit perawatan diri
Sp III
Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum obat
6. HDR
a. Tanda gejala
Mengeluh hidup tidak bermakna
Tidak memiliki kelebihan apapun
Merasa jelek
Putus asa
b. Strategi pelaksanaan
Pasien
Sp I
Mmebina hubungan saling percaya
Mengidentifikasi kemampuan & aspek positif yang dimiliki pasien
Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih dapat digunakan
Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan
pasien
Sp II
Melatih pasien sesuai kemampuan yang dipilih
Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan pasien
Menganjurkan pasien memasukan dalam kegiatan harian
Sp III
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Melatih kemampuan kedua
Menganjurkan pasien memasukan dalam kegiatan harian
Keluarga
Sp I
Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
Menjelaskan pengertian, tanda gejala HDR yang dialami pasien beserta proses
terjadinya
Menjelaskan cara merawat pasien HDR
Sp II
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien HDR
Sp III
Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum obat

7. RESIKO BUNUH DIRI


a. Tanda gejala
Mengatakan hidupnya tidak berguna lagi
Ingin mati
Menyatakan pernah mencoba bunuh diri
Mengatakan sudah bosan hidup
Ada bekas percobaan bunuh diri
b. Startegi pelaksanaan

10
Pasien
Sp I
Mengidentifikasi benda benda yang dapat membahayakan pasien
Mengamankan benda benda yang dapat membahayakan pasien
Mengajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri
Melatih cara mengendalikan dorongan bunuh diri
Sp II
Mengidentifikasikan aspek positif pasien
Mendorong pasien untuk berpikir positif terhadap diri
Mendorong pasien untuk menghargai diri sebagai individu yang berharga
Sp III
Mengidentifikasikan pola koping yang biasa diterapkan pasien
Menilai pola koping yang biasa dilakukan
Mendorong pasien memilih pola koping yang konstruktif
Menganjurkan pasien menerapkan pola koping konstruktif dalam kegiatan harian
Sp IV
Membuat rencana masa depan yang realistis bersama pasien
Mengidentifikasikan cara mencapai rencana masa depan yang realistis
Memberi dorongan pasien melakukan kegiatan dalam rangka meraih masa depan
yang realistis

Keluarga
Sp I
Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
Menjelaskan pengertian, tanda gejala resiko bunuh diri yang dialami pasien dan
jenis perilaku bunuh diri yang dialami pasien beserta proses terjadinya
Menjelaskan cara merawat pasien resiko bunuh diri
Sp II
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien resiko bunuh
diri
Sp III
Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum obat
VI. KEPERAWATAN KELUARGA
a. Tipe keluarga
a) Traditional nuclear
keluarga inti yang terdiri dari suami, istri dan anak
b) Extended family
Keluarga inti di tambah kakek, nenek, keponakan
c) Reconstituted nuclear
Pembentukan keluarga baru dari hasil perkawinan suami / istri dan anak tiri tinggal
bersamanya
d) Dual carrier
Suami / istri yang bekerja tanpa ada anak

11
e) Commuter merid
Suami istri bekerja tinggal terpisah dan keduanya mencari waktu untuk saling bertemu
f) Communal
Pasangan monogamy dan anak anak tinggal bersama
g) Single parent
Duda atau janda ada anak
h) Single adult
Wanita atau pria dewasa yang tiggal sendiri tanpa ada keinginan untuk menikah

i) Dyadic nuclear
Suami istri bekerja, keduanya sudah berumur tetapi tidak memiliki anak
j) Middle age / aging couple
Suami yang bekerja sebagai mencari uang, istri dirumah sedangkan anak anaknya
meninggalkan rumah entah itu kuliah, bekerja, atau menikah
b. Tahap perkembangan keluarga
a) Tahap keluarga baru
Tugas perkembangannya:
Membina hubungan intim yang memuaskan
Membina hubungan dg keluarga lain,teman,kelompok social
Mendiskusikan rencana memiliki anak ( KB)
b) Keluarga dengan anak pertama
Persiapan menjadi orang tua
Adaptasi dengan perubahan anggota keluarga, peran, interaksi, hubungan sexual
dan kegiatan.
Mempertahankan hubungan yang memuaskan dengan pasangan.
c) Keluarga dengan anak prasekolah
Memenuhi kebutuhan anggota keluarga seperti kebutuhan tempat tinggal, privasi
dan rasa aman.
Membantu anak untuk bersosialisasi
Mempertahankan hubungan yang sehat baik didalam keluarga maupun dengan
masyarakat.
Pembagian waktu untuk individu, pasangan dan anak.
Pembagian tanggung jawab anggota keluarga.
Kegiatan dan waktu untuk stimulasi tumbuh kembang.
d) Keluarga dengan anak usia sekolah
Membantu sosialisasi anak dengan tetangga, sekolah dan lingkungan.
Mempertahankan keintiman pasangan.
Memenuhi kebutuhan dan biaya kehidupan yang semakin meningkat, termasuk
kebutuhan untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarga.

e) Keluarga dengan anak remaja


Memberikan kebebasan yang seimbnag dengan tanggung jawab.
Mempertahankan hubungan yang intim dengan keluarga

12
Mempertahankan komunikasi yang terbuka antara anak dan orang tua. Hindari
perdebatan, kecurigaan dan permusuhan.
Perubahan sistem peran dan peraturan untuk tumbuh kembang keluarga.
Merupakan tahap paling sulit karena orang tua melepas otoritasnya dan
membimbing anak untuk bertanggung jawab. Seringkali muncul konflik orang
tua dan remaja.
f) Keluarga dengan anak dewasa
Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar.
Mempertahankan keintiman pasangan.
Membantu orang tua memasuki masa tua.
Membantu anak untuk mandiri di masyarakat.
Penataan kembali peran dan kegiatan rumah tangga.
g) Keluarga usia pertengahan
Mempertahankan kesehatan.
Mempertahankan hubungan yang memuaskan dengan teman sebaya dan anak-
anak Meningkatkan keakraban pasangan.
h) Keluarga usia lanjut
Mempertahankan suasana rumah yang menyenangkan.
Adaptasi dengan perubahan kehilangan pasangan, teman, kekuatan fisik dan
pendapatan.
Mempertahankan keakraban suami/istri dan saling merawat.
Mempertahankan hubungan dengan anak dan sosial masyarakat.
Melakukan life review.
Mempertahankan penataan yang memuaskan merupakan tugas utama keluarga
pada tahap ini

.
c. Lima dasar fungsi keluarga
a) Fungsi afektif
Saling asuh
Saling menghargai
Pertalian dan identifikasi
b) Fungsi ekonomi
Mencari sumber sumber penghasilan
Menabung
c) Fungsi sosialisasi
Hubungan social
Membentuk norma norma
Meneruskan nilai budaya
d) Fungsi reproduksi
Kb
Menyusun keluarga baru
e) Health edication
13
Kesehatan
Pengetahuan hidup sehat
VII. KMB
a. HT
a) Tanda gejala
Peningkatan tekanan darah > 140/90 mmHg
Sakit kepala
Epistaksis
Pusing / migraine
Rasa berat ditengkuk
Sukar tidur
Mata berkunang kunang
Lemah dan lelah
Muka pucat
b) Klasifikasi HT
Tabel 2.1. Klasifikasi Tekanan Darah

KATEGORI SISTOLIK DIASTOLIK


Normal < 130 < 85
Tinggi Normal Hipertensi 130 139 85 89
Stadium 1 (ringan) 140 159 90 99
Stadium 2 (Sedang) 160 179 100 109
Stadium 3 (berat) 180 209 110 119
Stadium 4 (sangat berat) > 210 > 120
c) Pemeriksaan penunjang
Hb/Ht : untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume
cairan(viskositas) dan dapat mengindikasikan factor resiko seperti :
hipokoagulabilitas, anemia.
BUN / kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal.
Glucosa : Hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapatdiakibatkan
oleh pengeluaran kadar ketokolamin.
Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal danada
DM.
CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian
gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi.
IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : Batu
ginjal,perbaikan ginjal.
Photo dada : Menunjukan destruksi kalsifikasi pada area
katup,pembesaran jantung.
14
d) Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Non Farmakologis
Diet Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam.
Penurunan BB dapat menurunkan tekanan darah dibarengi dengan
penurunan aktivitas rennin dalam plasma dan kadar adosteron dalam
plasma.
Aktivitas
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan
denganbatasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti berjalan,
jogging,bersepeda atau berenang.
e) Diagnose keperawatan
Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi
ventricular.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
Gangguan rasa nyaman : nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan
peningkatan tekanan vaskuler serebral.
Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung
berhubungan dengan gangguan sirkulasi.
b. DM
a) Tanda gejala
Poliuria (peningkatan volume urine)
Polidipsia (peningkatan rasa haus)
Polifagia (peningkatan rasa lapar).
Rasa lelah dan kelemahan otot akibat gangguan aliran darah pada pasien
diabetes lama, katabolisme protein diotot dan ketidakmampuan sebagian
besar sel untuk menggunakan glukosa sebagai energi.

b) Klasifikasi
Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu :
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai
kelainan bentuk kaki seperti claw,callus .

15
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
c) Penatalaksanaan
Diet
Diet dan pengobatan adalah pelaksanaan dalam pengontrolan gula darah
pada penyakit Diabetes Mellitus.
Intake kalori
Menentukan kebutuhan kalori dasar dengan mempetimbangkan usia, jenis
kelamin, BB, dan tingkat aktivitas.
Distribusi kalori
Dalam pengaturan jumlah kalori harian, perencanaan pemberian makanan
harus difokuskan.
d) Diagnose keperawatan
Tahap berikutnya dalam menentukan proses keperawatan adalah menentukan
hasil. Dalam menentukan hasil harus terdiri dari SMART yaitu Spesifik,
Measurable, Achivable, Reliable, Time.

1. Kekurangan volume cairan b/d diuresis osmotik

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidkseimbangan insulin,


penurunan intake oral : mual, nyeri abdomen
3. Resiko tinggi infeksi (sepsis) b/d kadar glukosa tinggi penurunan fungsi leukosit
4. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori perseptual b/d perubahan kimia
endogen : ketidakseimbangan glukosa insulin dan elektrolit

c. ASMA
a) Tanda gejala
Terdengar suara napas wheezing atau mengi
Sesak napas
Batuk produktif sering terjadi pada malam hari
Penggunaan otot bantu napas
b) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan sputum:
Pemeriksaan darah
Eusinofilia (kenaikan badan eusinofil)
Peningkatan kadar IgE pada asma alergi
AGD hipoxi (serangan akut)
c) Diagnose keperawatan
Ketidakefektifan jalan nafas b.d peningkatan produksi sekret.
Gangguan pertukaran gas b.d gangguan suplai O2

16
Intoleransi beraktivitas dalam melakukan perawatan diri b.d sesak dan
kelemahan fisik.
Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
pemasukan yang tidak adekuat: mual, muntah dan tidak nafsu makan.
Kecemasan b.d sesak nafas dan takut.
Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru selama serangan
akut.
Resiko tinggi infeksi b.d tidak adekuatnya pertahan utama (penurunan
kerja silia dan menetapnya sekret)
Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi.

d. DHF
a) Tanda gejala
Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari ( tanpa sebab jelas )
Mual, muntah, tidak ada nafsu makan, diare, konstipasi.
Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit, ptechie, echymosis, hematoma.
Epistaksis, hematemisis, melena, hematuri.
Nyeri otot, tulang sendi, abdoment, dan ulu hati.
Sakit kepala.
Pembengkakan sekitar mata.
Pembesaran hati, limpa, dan kelenjar getah bening.
Tanda-tanda renjatan (sianosis, kulit lembab dan dingin, tekanan darah menurun,
gelisah, capillary refill lebih dari dua detik, nadi cepat dan lemah).
b) Faktor penyebab
Virus dengue
Vektor : nyamuk aedes aegypti
Host : pembawa.
c) Penatalaksanaan
Tirah baring
Pemberian makanan lunak
Pemberian cairan melalui infus
Pemberian obat-obatan : antibiotic, antipiretik,
Anti konvulsi jika terjadi kejang
Monitor tanda-tanda vital ( T,S,N,RR).
Monitor adanya tanda-tanda renjatan
Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut
Periksa HB,HT, dan Trombosit setiap hari.
d) Pemeriksaan
Trombositopeni : < 100.000/mm3
HB meningkat lebih 20 %
HT meningkat lebih 20 %
17
Leukosit menurun pada hari ke 2 dan ke 3
Protein darah rendah
Ureum PH bisa meningkat
NA dan CL rendah
Serology : HI (hemaglutination inhibition test).
Rontgen thorax : Efusi pleura.
Uji test tourniket (+)
e) Klasifikasi
Derajat (WHO 1997):
Derajat I : Demam dengan uji torniquet positif.
Derajat II : Derajat I disertai dengan perdarahan spontan dikulit atau perdarahan
lain.
Derajat III : Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan
nadi menurun/ hipotensi disertai dengan kulit dingin lembab dan pasien menjadi
gelisah.
Derajat IV : Syock berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak
dapat diukur.
f) Diagonasa keperawatan
peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan peruses ppenyakit
kurangnya volume cairan tubuh berhubungan dengan berpindahnya cairan
intravaskuler ke ekstravaskuler
resiko terjadinya perdarahan berhubungan dengan trombositopenia.
Gangguan pemenuhan nurtisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual
muntah, anoreksia
Cemas berhubungan dengan danfak hospitalisasi
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, perawatan dan pencegahan
berhubungan dengan kurangnya informasi.
e. CHF
a) Tanda gejala
Peningkatan volume intravaskular.
Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat
turunnya curah jantung.
Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang
menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli;
dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek.
Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung
terhadap latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat
perfusi darah dari jantung ke jaringan dan organ yang rendah.
Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume
intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin
ginjal).

18
b) Klasifikasi
kelas 1 Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tampa keluhan
kelas 2 Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari aktivitas
sehari-hari tanpa keluhan.
kelas 3 Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan.
kelas 4 Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun dan harus
tirah baring.
c) Pemeriksaan penunjang
EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia dan
kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial.
Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah infark miokard
menunjukkan adanya aneurisme ventricular.
Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam
fungsi/struktur katup atau area penurunan kontraktilitas ventricular.
Scan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan
dinding.
Kateterisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosis katup atau
insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri koroner. Zat kontras disuntikkan
kedalam ventrikel menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan
kontraktilitas.

d) Penatalaksanaan
Terapi Non Farmakologis
Istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung
Oksigenasi
Dukungan diit : pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol atau
menghilangkan oedema.
Terapi Farmakologis :
Glikosida jantung. Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan
memperlambat frekuensi jantung. Efek yang dihasillkan : peningkatan curah
jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diurisi dan
mengurangi oedema.
Terapi diuretic, diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal.
Penggunaan harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia
Terapi vasodilator, obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi impadasi
tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki

19
pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan
pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan.
e) Diagnose keperawatan
Penurunan curah jantung berhubungan dengan ; Perubahan kontraktilitas
miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi
listrik, Perubahan struktural,
Intoleran aktivitas berhubungan dengan : Ketidak seimbangan antar suplai
oksigen. Kelemahan umum, Tirah baring lama
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : menurunnya laju filtrasi
glomerulus (menurunnya curah jantung)
Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan : perubahan
membran kapiler-alveolus.

VIII. ANALISA GAS DARAH

Nilai normal

Ph 7,35 7,45

Pco2 35 45 mmhg

Hco3 22 26 meq/ L

Cao2 16 22 m/o2/dl

1. Asidosis respiratory
Definisi
Ph < 7,35, Pco2 > 45mmhg
Tanda gejala
Over dosis obat
Trauma dada dan kepala
2. Asidosis respiratory terkompensasi
Ph < 7,35, PCO2 & HCO3 meningkat
3. Asidosis metabolic
Hco3 < 22 meq/L, Ph < 7,35
Tanda gejala
Pernafasan menjadi lebih dalam atau sedikit lebih cepat ( KUsmuul)
Koma
4. Asidosis metabolic terkompensasi
Hco3 menurun, Pco2 menurun, Ph < 7,35
5. Alkalosis respiratory
Ph > 7,45, Pco2 < 35 mmhg, Tanda gejala: Hiperefleksi, Keringat dingin, Cemas
6. Alkalosis respiratory terkompensasi
Pco2 & Hco3 turun
20
7. Alkalosis metabolic
Ph > 7,45, HCO3 > 26 meq /L
8. Alkalosis metabolic terkompensasi
HCO3, PCO2,PH meningkat

IX. Pengkajian kognitif pada lansia


a. Indeks Katz

A Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil,


berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tsb

C Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan salah satu fungsi tambahan

D Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan

E Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan
satu fungsi tambahan

F Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,


berpindah dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tsb

b. Kekuatan
0= tidak ditemukan adanya kontraksi pada otot
1= ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh
2 = mampu menahan tegak tetapi dengan sentuhan akan jatuh
3 = mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu melawan dorongan
yang diberikan oleh pemeriksa
4 = Kekuatan otot kurang dibandingkan sisi lsin
5 = Kekuatan otot normal
c. Barthel index

1 Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu


1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega
dll.
2 = Mandiri
2 Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3 Perawatan diri (Grooming) 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi,
dan bercukur

21
4 Berpakaian (Dressing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air kecil (Bowel) 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air besar (Bladder) 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = mandiri
9 Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi hasil :

20 : Mandiri

12-19 : Ketergantungan Ringan

9-11 : Ketergantungan Sedang

5-8 : Ketergantungan Berat

0-4 : Ketergantungan Total

22
X. Ketrampilan Klinik tindakan keperawatan
A. Pemasangan infuse
a) Ukuran IV
No. 18 : untuk transfuse
No. 16 : untuk bedah mayor
No. 20 : untuk dewasa
No. 22 : untuk anak anak & lansia
No. 24 & no.26 : untuk pediatric & neonatus
b) Indikasi
Pasien yang mendapat tranfusi darah
Pasien yang mendapatkan terapi obat dalam dosis yang besar
c) Kontraindikasi
Bengkak, nyeri, demam, pada lokasi pemasangan
Pasien gagal ginjal lengan bawah
PROSEDUR
PERSIAPAN ALAT
1. Standar Infus.
2. Set infus.
3. Cairan sesuai program medic
4. Jarum infus dengan ukuran yang sesuai.
5. Pengalas.
6. Torniket.
7. Kapas alkohol.
8. Plester.
9. Gunting.
10. Kasa steril
11. Betadine
12. Sarung tangan

FASE KERJA
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
2. Cuci tangan
3. Melakukan desinfeksi tutup botol cairan infuse
4. Klem selang infuse
5. Hubungkan cairan dan infus set dengan menusukkan ke bagian karet atau akses selang ke botol
infus.
6. Mengantungkan botol infuse pada standart infuse
7. Isi cairan ke dalam set infus dengan menekan ruang tetesan hingga terisi sebagian dan buka klem
selang hingga cairan memenuhi selang dan udara selang keluar.
8. Letakkan pengalas di bawah tempat (vena) yang akan dilakukan penginfusan.
9. Lakukan pembendungan dengan torniket (karet pembendung) 10 12 cmdiatas tempat penusukan
dan anurkan pasien untuk menggemgam dengan gerakan sirkular (bila sadar).
10. Gunakan sarung tangan steril.
23
11. Desinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan kapas alkohol.
12. Lakukan penusukan pada vena dengan meletakkan ibu jari dibagian bawah vena dan posisi jarum
(abocath) mengarah ke atas.
13. Perhatikan keluarnya darah melalui jarum (abocath/surflo) maka tarik keluar bagian dalam
(jarum) sambil meneruskan tusukan ke dalam vena.
14. Setelah jarum infus bagian dalam dilepaskan/dikeluarkan, tahan bagian atas vena dengan
menekan menggunakan jari tangan agar darah tidak keluar. Kemudian bagian infus
dihubungkan/disambungkan dengan selang infus.
15. Buka pengatur tetesan dan atur kecepatan sesuai dengan dosis yang diberikan.
16. Lakukan fiksasi dengan kasa steril.
17. Tuliskan tanggal dan waktu pemasangan infus serta catat ukuran jarum.
18. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
19. Catat jenis cairan, letak infus, kecepatan aliran, ukuran dan tipe jarum infus.

B. Pemasangan Oksigenasi

PROSEDUR
FASE PERSIAPAN
Persiapan perawat
1. Mengkaji data-data mengenai kekurangan oksigen ( sesak nafas, nafas cuping hitung,
penggunaan otot pernafasan tambahan, takikardi, gelisah, bimbang dan sianosis)
2. Perawat mencuci tangan
3. Memakai sarung tangan
Persiapan alat
1. Tabung oksigen ( oksigen dinding ) berisi oksigen lengkap dengan flowmeter dan humidifier
yang berisi aquades sampai batas pengisian
2. Nasal kanul (pemilihan alat sesuai kebutuhan)
3. Plester (jika di butuhkan)
4. Gunting plester (jika di butuhkan)
5. Cotton budd
Persiapan pasien
1. Menyapa pasien (ucapkan salam)
2. Jelaskan maksud dan tujuan tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Pasien diatur dalam posisi aman dan nyaman (semi fowler)
FASE KERJA
1. Siapkan nasal kanul 1 set tabung oksigen ( oksigen central )
2. Hubungkan nasal kanul dengan flowmeter pada tabung oksigen atau oksigen dinding
3. Bila hidung pasien kotor, bersihkan lubang hidung pasien dengan cotton budd atau tissu
4. Cek fungsi flowmeter dengan memutar pengatur konsetrasi oksigen dan mengamati adanya
gelembung udara dalam humidifier
24
5. Cek aliran oksigen dengan cara mengalirkan oksigen melalui nasal kanul kepunggung tangan
perawat
6. Pasang nasal kanul kelubang hidung pasien dengan tepat
7. Tanyakan pada pasien, apakah aliran oksigennya terasa atau tidak
8. Atur pengikat nasal kanul dengan benar, jangan terlalu kencang dan jangan terlalu kendor
9. Pastikkan nasal kanul terpasang dengan aman
10. Atur aliran oksigen sesuai dengan program
11. Alat-alat dikembalikan di tempat semula
12. Perawat mencuci tangan setelah melakukan tindakan
13. Mengakhiri tindakan dengan mengucapkan salam

FASE TERMINASI
1. Respon pasien 15 menit setelah dilakukan tindakan
2. Dokumentasikan:
a. Waktu pelaksanaan
b. Respon pasien
Standar Operasional Prosedur (SOP)
Tindakan Keperawatan : Pemasangan Kateter Urine
Pengertian
Kateter adalah selang yang digunakan untuk memasukkan atau mengeluarkan cairan. Kateterisasi
urinarius adalah memasukkan kateter melalui uretra ke dalam kandung kemih dengan tujuan
mengeluarkan urin. Kateterisasi urine sedapat mungkin tidak dilakukan kecuali bila sangat
diperlukan, karena dapat menyebablkan infeksi nosokomial
Tujuan
1. Untuk mengambil sample urine guna pemeriksaan kultur mikrobiologi dengan menghindari
kontaminasi.
2. Pengukuran residual urine dengan cara, melakukan regular kateterisasi pada klien segera
setelah mengakhiri miksinya dan kemudian diukur jumlah urine yang keluar.
Hal-hal yang harus diperhatikan
1. Observasi letak meatus uretra
2. Kaji adanya riwayat penyakit genetalia.
Pelaksanaan
Tahap Pra Interaksi
1) Mengucapkan salam terapeutik
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan
dilaksanakan.
4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya
5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam.
6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
7) Privacy klien selama komunikasi dihargai.
8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama
berkomunikasi dan melakukan tindaka.
9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)

Tahap Orientasi
25
1. Memperkenalkan diri
Mengucapkan salam terapeutik dan memeprkenalkan diri
Validasi data : nama klien dan data lain terikat
2. Meminta persetujuan tindakan
Menyampaikan/menjelaskan tujuan tindakan
Menyampaikan/menjelaskan langkah-langkah prosedur
3. Membuat kontrak dan kesepakatan untuk pelaksanaan tindakan

Tahap Interaksi
Memberikan sampiran dan menjaga privacy
Mengatur posisi pasien (wanita:posisi dorsal recumbent, pria:posisi supine dan melepaskan pakaian bawah
Memasang perlak, penglas di bawah bokong pasien
Menutup area pinggang dengan selimut pasien serta menutup bagian ekstremitas bawah dengan selimut
mandi sehingga hanya area perineal yang terpajan
Meletakkan nierbekken di antara paha pasien
Menyiapkan cairan antiseptic ke dalam kom
Gunakan sarung tangan bersih
Membersihkan genetalia dengan cairan antiseptic
Buka sarung tangan dan simpan nierbekken atau buang ke kantong plastic yang telah disediakan
Buka bungkusan luar set kateter dan urin bag dan kemudian simpan di alas steril. Jika pemasangan kateter
dilakukan sendiri, maka siapkan KY jelly di dalam bak sterik. Jangan menyentuh area steril
Gunakan sarung tangan steril
Buka sebagian bungkusan dalam kateter, pegang kateter dan berikan jelly pada ujung kateter (dengan
meminta bantuan atau dilakukan sendiri) dengan tetap mempertahankan teknik steril
Pada laki-laki, Posisikan penis tegak lurus 900 dengan tubuh pasien
Pada wanita, Buka labio minora menggunakan ibu jari dan telunjuk atau telunjuk dengan jari tengah tangan
tidak dominan
Dengan menggunakan pinset atau tangan dominan, masukkan kateter perlahan-lahan hingga ujung kateter.
Anjurkan pasien untuk menarik nafas saat kateter dimasukkan. Kaji kelancaran pemasukan kateter jika ada
hambatan berhenti sejenak kemudian dicoba lagi. Jika masih ada tahanan kateterisasi dihentikan.
Pastikan nierbekken yang telah disiapkan berasa di ujung kateter agar urine tidak tumpah. Setelah urin
mengalir, ambil specimen urin bila diperlukan. Lalu segera sambungkan kateter dengan urine bag
Kembangkan balon kateter dengan aquadest/NaCl steril sesuai volume yang tertera pada label spesifikasi
kateter yang dipakai
Tarik kateter keluar secara perlahan untuk memastikan balon kateter sudah terfiksasi dengan baik dalam
vesika urinaria.
Bersihkan jelly yang tersisa pada kateter dengan kasa
Fiksasi kateter: Pada pasien laki-laki difiksasi dengan plester pada abdomen, Pada pasien wanita kateter
difiksasi dengan plester pada pangkal paha
Menempatkan urine bag di tempat tidur pada posisi yang lebih rendah dari kandung kemih
Lepaskan duk dan pengalas serta bereskan alat
Lepaskan sarung tangan
26
Rapihkan kembali pasien

LUKA BAKAR

A. PENYEBAB LUKA BAKAR

Luka bakar karena api

Luka bakar karena air panas

Luka bakar karena bahan kimia

B. DERAJAD KEDALAMAN LUKA BAKAR

a) Derajad I

Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis

Kulit kering, hiperemi berupa eritema

Tidak dijumpai bulae

Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi

Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

b) Derajad II

Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai
proses eksudasi.

Dijumpai bulae.

Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.

Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal

Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :

Derajat II dangkal (superficial)


27
Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis. Organ-organ kulit seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Penyembuhan terjadi spontan
dalam waktu 10-14 hari.

Derajat II dalam (deep)

Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. Organ-organ kulit seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh. Penyembuhan
terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih
dari sebulan.

c) Derajad III

Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam. Organ-organ
kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
Tidak dijumpai bulae. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering
letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar. Terjadi koagulasi protein pada epidermis
dan dermis yang dikenal sebagai eskar. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh
karena ujung- ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian. Penyembuhan terjadi
lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.

C. LUAS LUKA BAKAR

Kepala leher 9%

Thorax depan & belakang 18 %

Abdomen depan & belakang 18%

Paha kanan kiri 18%

Kaki kanan kiri 18%

Seluruh punggung 18%

Genetalia 1%

28
D. BERAT RINGANNYA LUKA BAKAR

Luka bakar ringan/ minor

1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa


2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki,
dan perineum.
Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III kurang
dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40
tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50
tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) atau trauma inhalasi

RUMUS BAXTER

LB% x BB x 4 ml

Hasil dari Rumus baxter dibagi dua untuk 8 jam pertama selanjutnya 16 jam

29