Sidoarjo, 27 Juli 2011

Nomor :
Perihal : Pengajuan Permohonan Kerjasama ASKES SOSIAL/ASKES NEGERI
Untuk Pasien Rawat Jalan

Kepada Yth:
Kepala PT. (PERSERO) ASKES INDONESIA
Cabang Utama Surabaya
Jl. Dharma Husada Indah No. 2
Surabaya

Dengan hormat,
Bersama dengan berakhirnya ikatan kerjasama antara PT. (PERSERO) ASKES
CABANG SURABAYA dengan APOTEK GAMA SIDOARJO, maka dengan ini kami
mengajukan berkas permohonan untuk dapatnya APOTEK GAMA SIDOARJO ditunjuk
kembali untuk melayani peserta ASKES SOSIAL/ASKES NEGERI untuk pasien rawat jalan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini akan kami lampirkan beberapa berkas yaitu:
1. Foto copy SIA 1 lembar
2. Foto copy SP/SK 1 lembar

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas kebijaksanaan dan kerjasamanya
kami sampaikan banyak terima kasih.

Hormat Kami,

MA MARGONO
Pemilik Sarana Apotek GAMA Sidoarjo

Tembusan: Kepala Daerah Pemerintah Kab. Sidoarjo