Anda di halaman 1dari 1
IH-02-09 DAFTAR ISIAN PESERTA Wajib diisi oleh perusahaan yang memiliki peserta < 100, perusahaan dengan
IH-02-09
DAFTAR ISIAN PESERTA
Wajib diisi oleh perusahaan yang memiliki peserta < 100, perusahaan dengan jumlah peserta ≥ 100 dapat menggunakan softcopy
· Mohon ditulis dengan huruf cetak
· Gunakan tinta hitam atau biru
· Mohon untuk tidak menulis di tempat yang diarsir
· Pastikan aplikasi ditandatangani dan diberi tanggal atau aplikasi akan dikembalikan
Pendaftaran Baru
Diisi oleh PT AJ InHealth Indonesia
Perubahan
Nomor SPA
No. KC
No. Urut
Tahun
Nama lengkap
Jenis kelamin
L
P
Nomor Kartu Peserta
Tanggal
Bulan
Tahun
Tanggal lahir
-
-
Alamat rumah
Kode Produk
Kelas
Kode Pos
Diproses oleh
Tanggal
Bulan
Tahun
Kota
Propinsi
Tanggal terima
-
-
Kode area
Tanggal
Bulan
Tahun
No. Telepon
-
Tanggal proses
-
-
Status pernikahan :
Menikah
Status karyawan :
Karyawan tetap
Jabatan :
Lokasi kerja (kota/propinsi)
Belum menikah
Karyawah kontrak
Duda/Janda
Pensiunan
Nama Dokter Keluarga
Kode Dokter Keluarga
Informasi Karyawan
Menambah tanggungan Menghapus tanggungan Tanggal Bulan Tahun Jika isteri/suami ikut serta dengan alasan baru menikah,
Menambah tanggungan
Menghapus tanggungan
Tanggal
Bulan
Tahun
Jika isteri/suami ikut serta dengan alasan baru menikah, tanggal menikah
-
-
Nama anggota keluarga
Hubungan keluarga
Tanggal lahir
Jenis kelamin
Nama Dokter Keluarga
Kode Dokter Keluarga
Alamat rumah *)
Tanggal
Bulan
Tahun
Isteri/Suami
-
-
L
P
Kota/Propinsi
Kode Pos
Tanggal
Bulan
Tahun
Isteri/Suami
-
-
L
P
Anak ke
Kota/Propinsi
Kode Pos
Tanggal
Bulan
Tahun
Isteri/Suami
-
-
L
P
Anak ke
Kota/Propinsi
Kode Pos
Tanggal
Bulan
Tahun
Isteri/Suami
-
-
L
P
Anak ke
Kota/Propinsi
Kode Pos
Informasi Tanggungan

*) Apabila salah satu anggota keluarga pisah domisili dengan karyawan, mohon alamat rumah beserta nama Dokter Keluarga dicantumkan

Apakah anda atau tanggungan anda dijamin oleh PT Askes (Persero) ? Ya Tidak Jika "ya",
Apakah anda atau tanggungan anda dijamin oleh PT Askes (Persero) ?
Ya
Tidak
Jika "ya", nomor kartu Anda
Apakah anda atau tanggungan anda dijamin oleh asuransi kesehatan lain ?
Ya
Tidak
Jika ya, lengkapi bagian dibawah ini.
Nama pemegang polis
Jenis pertanggungan :
Individu
Keluarga
Kumpulan
Tanggal
Bulan
Tahun
Tanggal
Bulan
Tahun
Tanggal efektif :
-
-
Tanggal berakhir :
-
-
Nama Perusahaan asuransi :
Anggota keluarga yang ditanggung :
Jaminan berlaku :
Nasional
Internasional
Jenis asuransi kesehatan yang ditanggung :
Rawat Inap
Rawat Jalan
Persalinan
Rawat Gigi
Kacamata
Penyakit Kritis
Asuransi Lain

Atas nama saya dan anggota keluarga saya, saya menyetujui untuk memilih Dokter Keluarga Rawat Jalan Tingkat Pertama yang bekerjasama dengan PT AJ InHealth Indonesia

untuk mengelola kesehatan saya dan bila dibutuhkan untuk menjamin surat rujukan bagi pelayanan lanjutan sebagaimana tercantum dalam polis (kecuali untuk gawat

darurat). Saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang dilengkapi dalam aplikasi pendaftaran ini adalah benar, tepat dan lengkap.

Khusus untuk pengguna produk InHealth Diamond dan InHealth Platinum: Jika pelayanan kesehatan dilakukan di luar provider PT AJ InHealth Indonesia, saya bersedia untuk

membayar terlebih dahulu dan dikenakan iur biaya serta penggantian sebesar yang telah ditetapkan dalam polis.

Photo 2x3

Nama &Tandatangan Personalia yang berwenang Tandatangan karyawan Tanggal Tandatangan & Nama Tenaga Penjual
Nama &Tandatangan Personalia yang berwenang
Tandatangan karyawan
Tanggal
Tandatangan & Nama Tenaga Penjual
Tanggal

PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia

Plaza Setiabudi lt. 5 suite 505-508 Gedung Setiabudi 2, Jl. HR Rasuna Said Kav. 62 - Jakarta

n Telp. (021) 5250900 n Fax. (021) 5250708