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Medicina II UPAO - 1ª rotación

Alumna: Diana Neira Ordóñez


• La neutropenia febril (FN) se define como una temperatura oral> 38,5
° C o dos lecturas consecutivas de> 38,0 ° C durante 2 hy un recuento
absoluto de neutrófilos <0,5 × 10 9 / l o se espera que caiga por
debajo de 0,5 × 10 9 / l
Epidemiologia
Es una de las principales Las tasas globales de
causas de morbilidad, uso de mortalidad son ~5% en
recursos sanitarios y la eficacia pacientes con tumores sólidos
comprometida resultante de (1% en pacientes de bajo
retrasos y reducciones de riesgo) y hasta 11% en algunas
dosis en quimioterapia. neoplasias hematológicas.

El pronóstico es peor en Los pacientes ancianos tienen


pacientes con bacteriemia un mayor riesgo de
comprobada, con tasas de neutropenia febril después de
mortalidad de 18% en la quimioterapia, con peores
bacterias Gram-negativas y 5% tasas de morbilidad y
en bacterias Gram positivas mortalidad.
MICROORGANISMOS IMPLICADOS
hongos Virus

• Son frecuentes en pacientes • Patógenos frecuentes en


de alto riesgo pero raros en pacientes de alto riesgo,
los de bajo riesgo. prevenibles de forma
• El riesgo de infección fúngica efectiva con profilaxis
aumenta con la duración y la antiviral
severidad de la neutropenia, • .HSV-1 y 2: La probabilidad
con el empleo de de reactivación esta influida
antibióticos y con el nº de por la intensidad del
ciclos de QT. régimen de quimioterapia.
• Son causa de fiebre • Herpes Zoster: afectación de
persistente o recurrente más múltiples dermatomos o
que la causa inicial de la diseminadas.
fiebre. • CMV, EBV, HSV-6 (sobre todo
• Candida spp (candidemia, en receptores de
infección asociada a cateter). transplantes alogénicos de
• Aspergillus spp: neumonías, precursores
sinusitis, SNC. hematopoyéticos).
• Mucormicosis: infecciones
cerebro-rino-orbitarias.
Factores de riesgo relacionados con el paciente

Episodios previos de NIQ o


edad mayor de 65 años Estadio avanzado del cáncer,
NF,

Desnutrición y
comorbilidades (incluida la
no recibir factores
enfermedad renal o El sexo femenino aumentan
estimulantes y no recibir
cardiaca), leucopenia basal el riesgo de NIQ
antibióticos profilácticos.
antes del inicio de la
quimioterapia
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

BAJO RIESGO ALTO RIESGO

• Neutropenia ≤7 días. • Neutropenia por > 7 días.


• Sin comorbilidades. • Comorbilidades asociadas.
• Sin disfunción hepática o • Alteración de las funciones
renal. hepática o renal.
• Tumores sólidos. • Se espera que presenten una
• Índice MASCC >21 neutropenia profunda durante > 7
días.
• Índice MASCC <21
NEUTROPENIA FEBRIL
Infecciones de alto riesgo:

Enterocolitis neutropenica (tiflitis):


Necrosis de la pared intestinal ( ileon-colon)
que amenaza la vida por invasión bacteriana
(mortalidad de hasta el 50%)
Ocurre 10-14 días después de la quimioterapia
NEUTROPENIA FEBRIL
Infecciones de alto riesgo:

Enterocolitis neutropenica (tiflitis):


Quimioterapia implicada:
Ciclofosfamida
5 Fluoruracilo
Doxorrubicina
Vincristina
Citosina
Docetaxel
Paclitaxel
Gemcitabine
Leucovorina
Daunorrubicina
tratamiento
• El objetivo inicial del tratamiento es prevenir morbilidad grave y
mortalidad causada por patógenos bacterianos hasta que los
resultados de los cultivos permitan guiar el tratamiento de forma más
precisa.
• Cubrir los gérmenes más frecuentes y virulentos que puedan
rápidamente causar problemas serios o amenazar la vida.
• Múltiples regímenes terapéuticos empíricos para el tratamiento inicial
de NF. Ninguno se ha demostrado claramente superior a los
demás.Actividad bactericida en ausencia de neutrófilos.Actividad
anti-pseudomona.Mínima toxicidad.
Infecciones de alto riesgo:

Enterocolitis neutropenica (tiflitis):


Simula una apendicitis: fiebre, dolor en cuadrante inferior derecho,
distensión,diarrea, nauseas y vómitos
TAC: distensión cecal ,engrosamiento de la pared, líquido paracolico, neumatosis
(gas en la pared).
Tratamiento: SNG, hidratación, PHP.
ATB: ceftazidima + metronidazol, piper-tazobactam, imipenem.
Si deteriora: perforación, obstrucción, gangrena o hemorragia: hemicolectomia
derecha
Emerg Med Clin N Am (2009) 27: 415
MANEJO AMBULATORIO
• Pacientes de bajo riesgo (MASCC > 21), tolerancia oral, acceso hospital, cuidador.
• Mantener ATB 7-10 días e instrucciones de regresar si fiebre o síntomas de alarma.
• Retirar QT oral hasta nueva visita en oncología.

ANTIBIÓTICOS (vía oral)


-Amoxi-Clavulánico 875-125 / 8h + Ciprofloxacino 500mg / 12h (ó Levofloxacino)
-Alérgicos a penicilina: Clindamicina 300mg / 8h + Ciprofloxacino.
MANEJO HOSPITALARIO
• Cualquier paciente sin criterios ambulatorios.

NO COMPLICADO
-Cefalosporinas (Ceftazidima 2g / 8h iv, Cefepima 2g / 8h iv).
-Carbapenems (Imipenem 0.5g / 6h iv, Meropenem 1g / 8h iv).
-Piperazilina-Tazobactam 4-0.5 / 6h iv.

COMPLICADO -Inestable
-Pseudomona
-Amikacina 15-20mg / kg / 24h iv + ATB previo.

SOSPECHA G+ -Reservorio
-Hemoc G+
-Vancomicina 1gr / 12h iv + Pauta previa. -SAMR
-Neumococo R
-Sepsis/Shock
-Partes blandas
-Mucositis severa
NEUTROPENIA FEBRIL

Engrosamiento
de la pared
intestinal
NEUTROPENIA FEBRIL
Infecciones de alto riesgo:

Mucormicosis:
Infección micótica dentro de la vasculatura con necrosis y
destrucción tisular.
El sitio más común: senos paranasales
Mortalidad: 30-90%
Clínica similar a sinusitis aguda, con diseminación local extensa a
orbita, oro y nasofaringe, cerebro.
Fiebre, congestión nasal, cefalea, edema periorbitario, dolor a nivel
del seno maxilar, cambio del estado mental.
TAC de senos paranasales es diagnóstica
Tratamiento: anfotericina B 1mg/Kg/d y debridamiento quirúrgico
Terapia antifúngico empírico
Tratamiento antiretroviral
Prevención Pneumocistys Jirovencii:
• Elección: TMX/SMX
• Intolerancia a TMX/SMX:
Dapsona
Pentamidina aerosol
Atovacuona
CSFs
VENTAJAS
• Disminución de incidencia de NF
• Duración de hospitalización
• Disminución de infecciones documentada
• Duración de tratamiento antibiótico
• Mortalidad relacionada con infección
DESVENTAJAS
• Respuesta tumoral
• Supervivencia
CSFs
Uso en profilaxis primaria
• Regímenes quimioterápicos asociados a NF≥20%
• Dosis densas
• > 65 años + linfoma difuso + quimioterapia curativa agresiva
• Factores de riesgo de complicaciones infecciosas:
CSFs
CSFs
Uso en profilaxis secundaria
• Episodio previo de NF en ciclo previa sin profilaxis primaria con CSFs
• Si la reducción de dosis compromete supervivencia

Uso terapéutico
• NF con alto riesgo de complicaciones infecciosas
• Factores pronostico de pobre curso clínico:
• Neutropenia prolongada y profunda
• Edad > 65
• Enfermedad primaria no controlada
• Neumonía/Hipotensión/Disfunción multiorgánica
• Estar hospitalizado en el momento de la fiebre
Filgrastim, lenograstim, Peg-filgrastim
• EORTC recomienda INDISTINTAMENTE cualquiera de ellos para la
prevención de NF

Prevención de NF:
• Peg-filgrastim 6 mg por ciclo

Tratamiento episodio de NF:


• Filgrastim 5 mcg/Kg/día 1-3 días post-quimio