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Revisin
Cmo se evala una respuesta inadecuada en un paciente con
artritis reumatoide en la prctica clnica?
Alejandro Balsa
Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa.
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crnica
que afecta sobre todo a las articulaciones y produce
destruccin articular, alteracin de la capacidad funcional
y compromete la calidad de vida de manera considerable.
Se sabe que el tratamiento precoz es capaz de reducir el
dao estructural y mejorar a largo plazo la discapacidad,
pero las estrategias teraputicas ptimas todava no estn
unnimemente aceptadas. Igual que en la diabetes o la
hipertensin, en la AR es necesario un control estrecho
de la enfermedad con el objetivo de lograr la ausencia de
actividad, que se puede entender como remisin o, si no
es posible, el mantenimiento de una actividad
inflamatoria lo ms baja posible, de modo que no origine
consecuencias desfavorables, como la progresin del dao
articular, y que los riesgos derivados del tratamiento sean
asumibles por el paciente. Los criterios de mejora de la
ACR (American College of Rheumatology) son tiles
para comparar la eficacia de tratamientos en ensayos
clnicos, pero no se deben utilizar como objetivo
teraputico ya que no valoran la actividad final, que puede
ser importante a pesar de haber tenido mejora. Para
valorar la respuesta, lo lgico y ms cmodo para el
mdico, es utilizar las mismas herramientas que se
utilizan para valorar la actividad de la enfermedad en la
prctica clnica, como son los ndices de actividad DAS y
SDAI. Para mejorar su interpretacin y establecer los
objetivos teraputicos se han propuesto unos lmites que
separan niveles de actividad diferentes. La categorizacin
en clases segn la actividad es importante para iniciar o
cambiar un tratamiento (en caso de ser alta o moderada) y
para definir estados de actividad conceptualmente
diferentes (actividad o remisin). Los puntos de corte que
separan estas categoras se propusieron hace aos cuando
las posibilidades teraputicas de la AR eran limitadas y no
se conocan sus consecuencias a largo plazo. En la
Este trabajo ha sido financiado por laboratorios ROCHE.
Correspondencia: Dr. A. Balsa.
Servicio de Reumatologa. Hospital Universtario La Paz.
P.o de la Castellana, 261. 28046 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: abalsa.hulp@salud.madrid.org
Manuscrito recibido el 17-7-2006 y aceptado el 4-12-2006.
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174.523
actualidad el objetivo teraputico de la remisin o la baja
actividad es mucho ms fcil de conseguir, por lo que es
necesario una reconsideracin de las categoras
teraputicas y definir niveles de actividad ms bajos como
objetivo potencial. Hoy en da asumir una actividad
moderada o alta como resultado de un tratamiento es
inaceptable, sobre todo cuando nuestro arsenal
teraputico es ya considerable y se han propuesto
estrategias y combinaciones de tratamiento que han
demostrado mayor eficacia con unos riesgos tolerables.
Aunque en todos los aspectos de la vida los cambios se
introducen de manera paulatina, ya no hay ninguna razn
para no aceptar la remisin en la AR como un objetivo no
solo deseable sino alcanzable.
Palabras clave: Artritis reumatoide. ndices de actividad.
ndices de mejora. DAS. SDAI. ACR.
How do we evaluate an inadequate response in a
patient with rheumaoid arthritis in the clinical praxis P?
Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic disease that
particularly affects the joints, causing their destruction,
changes in its functional capacity and considerably
compromising the quality of life. It is known that early
treatment can reduce structural damage and improve the
disability in the long term, but the optimal therapeutic
strategies are still not universally accepted. As with
diabetes and hypertension, strict control of the disease is
required, with the objective of achieving no disease
activity, which may be seen as a remission, or if this is
not possible, to keep the inflammatory activity as low as
possible so that the unfavourable consequences, such
as the articular damage process and the risks that the
patients assume deriving from treatment, do not occur.
The improvement criteria of the American College of
Rheumatology (ACR) are useful for comparing the
efficacy of treatment in clinical trials, but they must not
be used as a therapeutic objective, since they do not
evaluate the final activity, which can be as important as
having an improvement. To evaluate the response, the
most logical and convenient for the doctor is to use the
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Balsa A. Cmo se evala una respuesta inadecuada en un paciente con artritis reumatoide en la prctica clnica?
same tools that are used to evaluate the activity of the
disease in clinical practice, such as the DAS and SDAI
activity scores. Some limits which separate the different
levels of activity have been proposed to improve their
interpretation and establish therapeutic objectives. The
categorisation into classes according to activity is
important for starting or changing treatment (when it is
moderate or high) and to define stages of conceptually
different activity (activity or remission). The cut-off
points that separate these categories were proposed years
ago when the therapeutic possibilities of RA were
limited and their long term consequences were not
known. The therapeutic objective of remission or lower
activity is much easier to achieve these days, therefore
the therapeutic categories need to be reconsidered and
the definition of lower activity levels as a potential
objective. Nowadays, to assume moderate or high
activity as a result of treatment is unacceptable,
particularly when our therapeutic arsenal is already
considerable and strategies and therapeutic
combinations have been proposed which have
demonstrated higher efficacy with tolerable risks.
Although changes happen gradually in all aspects of life,
there is no reason not to accept remission of RA as not
only a desirable objective, but also an achievable one.
Key words: Rheumatoid arthritis. Activity indexes.
Improvement indexes. DAS. SDAJ. ACR.
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crnica
que afecta sobre todo a las articulaciones, y produce
destruccin articular y alteracin de la capacidad fun-
cional, con un gran impacto en la calidad de vida y con
consecuencias econmicas y sociales considerables.
La enfermedad cursa caractersticamente en brotes, y se
alternan fases con diferente actividad que obligan a mo-
dificar las actitudes teraputicas. Con el tiempo, en la
mayora de los pacientes existe un proceso psicolgico
de adaptacin a la enfermedad y tolerancia al dolor, que
no debe interpretarse como una mejora1 y que obliga al
mdico a valorar continuamente y de manera objetiva la
situacin del paciente para evitar que la enfermedad
est tratada insuficientemente.
Se ha demostrado que el tratamiento temprano permite
reducir el dao estructural y mejorar a largo plazo la
discapacidad, pero el modo en que puede conseguirlo
todava no est aceptado unnimemente2. Sea cual sea
la pauta de tratamiento elegida, hay que tener en cuenta
que la AR es una enfermedad muy heterognea y la res-
puesta al tratamiento, impredecible.
Igual que con la diabetes o la hipertensin, en la AR es
necesario un control estrecho de la enfermedad para
evitar las catastrficas consecuencias que se originan a
largo plazo3. Esto significa que todo tratamiento tiene
que estar dirigido a obtener unos resultados prefijados
de antemano: ausencia de actividad, que se puede en-
tender como remisin o, si no es posible, mantener una
actividad inflamatoria lo ms baja posible, que no origi-
ne consecuencias desfavorables. La discusin sobre lo
que es una respuesta insuficiente a un tratamiento es,
en realidad, una discusin sobre la medida de la activi-
dad inflamatoria de la AR y los lmites de actividad que
prefijamos de antemano como aceptables. Todo lo que
no sea conseguir estos objetivos se tiene que interpretar
como una respuesta insuficiente y exige medidas com-
plementarias para alcanzarlos.
En todas las enfermedades crnicas, es necesario valorar
la respuesta al tratamiento y lo lgico y ms cmodo
para el mdico es utilizar las mismas herramientas que
se utilizan para medir la actividad de la enfermedad en
la prctica clnica. La diabetes o la hipertensin tienen
variables de proceso objetivas, que permiten una medi-
da de la actividad relativamente fcil, lo que no sucede
con la AR. En la AR, tanto en los ensayos clnicos
como en la prctica clnica, se han usado multitud de
medidas que hacan muy difcil la comprensin y la ho-
mogeneizacin de los resultados4. Para dar consistencia
y uniformidad, en los aos noventa diversas agencias re-
guladoras, como el American College of Rheumatology
(ACR) o la European League against Rheumatism
(EULAR), aceptaron el core set de medidas que siempre
deben evaluarse5-7 y que incluyen la cuantificacin de las
articulaciones dolorosas e inflamadas, la valoracin del
dolor y de la actividad de la enfermedad por el paciente
y el mdico, la medida de la capacidad funcional y un
reactante de fase aguda. La identificacin de estas va-
riables fue el resultado de un proceso cientfico en que
se analizaron datos derivados de pacientes, segn los
criterios del filtro OMERACT8,9.
Cada una de esas variables refleja aspectos diferentes,
aunque relacionados, del proceso de la enfermedad,
pero no existe una nica variable que recoja de manera
fiable la actividad inflamatoria ni tampoco que pueda
servir para medir la respuesta a un tratamiento, por lo
que es necesario medir varias de ellas simultneamente.
La evaluacin simultnea de todas las medidas conlleva
errores estadsticos y metodolgicos que dificultan su
interpretacin y que se solucionan, en parte, con el uso
de ndices10. Los ndices integran varias medidas en un
nico valor que las representa, con lo que se evita la
multiplicidad de las variables, se eliminan las redundan-
tes y menos representativas, se mejoran la validez y la
sensibilidad, al combinar variables clnicamente impor-
tantes, se aumenta la consistencia de la evaluacin entre
situaciones diferentes y se aumenta el poder de discri-
minacin, lo que permite reducir la muestra. En cam-
bio, tienen la dificultad de su comprensin, o lo que es
lo mismo, cmo y por qu se unen unas variables y no
otras, y el mtodo empleado para determinar su peso,
Reumatol Clin. 2007;3(1):38-44 39
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Balsa A. Cmo se evala una respuesta inadecuada en un paciente con artritis reumatoide en la prctica clnica?
ya que en los ndices no todas las variables tienen el
mismo peso en el resultado final11.
Aunque los ndices se utilizan en la clnica desde hace
aos para valorar la evolucin de los pacientes, su uso se
desarroll de una manera sustancial para definir la me-
jora en los ensayos clnicos, donde la proporcin de pa-
cientes que responden, comparado con el grupo control,
supone una medida de eficacia.
Los criterios de Paulus se propusieron en 199012 y re-
queran una mejora de, al menos, el 20% de 4 de 6 va-
riables, que incluan la velocidad de sedimentacin glo-
bular (VSG), las articulaciones dolorosas e inflamadas,
la rigidez matutina y la valoracin del mdico y el pa-
ciente. Este ndice discriminaba bien entre pacientes
tratados con placebo y frmacos antirreumticos modi-
ficadores de la enfermedad (FAME) y, durante muchos
aos, se us como medida de eficacia.
Los criterios de mejora del ACR, igual que los de Pau-
lus, valoran respuesta teraputica, pero no miden valo-
res absolutos de actividad, sino sus cambios porcentua-
les. Una mejora ACR20 requiere una mejora de, al
menos, un 20% en el nmero de articulaciones doloro-
sas e inflamadas y, al menos, una reduccin del 20% en
3 de las 5 variables restantes que componen el core set de
medidas. ACR20, 70 o 90 requieren al menos una re-
duccin del 50, el 70 o el 90%, respectivamente. Sin
embargo, un paciente con una mejora ACR puede no
tener una respuesta clnicamente satisfactoria. Por
ejemplo, si un paciente tiene 20 articulaciones dolorosas
e inflamadas antes del tratamiento y se consigue una re-
duccin del 50%, clnicamente significativa, tendr 10
articulaciones dolorosas e inflamadas, lo que es clnica-
mente insuficiente. Si a esto se une su complejidad de
clculo, se comprender por qu no son tiles en la cl-
nica diaria13. Una modificacin de estos criterios es el
ACR-N14, que intenta estimar una mejora cuantitativa,
ms que categrica, pero su uso es muy limitado y tiene
un valor muy relativo, debido a problemas de desarro-
llo, clculo e interpretacin15.
A principios de los aos noventa se propuso el Disease
Activity Score (DAS)16, que se desarroll en una co-
horte de pacientes con AR de reciente comienzo y
corta evolucin. Se clasific a los pacientes en 2 gru-
pos: con actividad alta y baja, utilizando como patrn
la decisin del mdico de comenzar, no modificar o
reducir el tratamiento con FAME. Por medio de un
anlisis discriminante, se seleccionaron las variables
que diferenciaban mejor las 2 situaciones de actividad
y, por una regresin logstica, se obtuvo una frmula
matemtica que explicaba la actividad clnica. En su
versin original, est compuesta por una medida de
dolor articular (ndice de Ritchie que oscila entre 0 y
78), un ndice de inflamacin en 44 articulaciones
(que oscila entre 0 y 44), la VSG y la valoracin de la
actividad por el paciente en una escala analgica (0-
100 mm); como consecuencia del mtodo estadstico
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TABLA 1. Frmulas para calcular los valores del DAS, DAS28 y
DAS-PCR
DAS = 0,54 I. Ritchie + 0,04 NAT (44) + 0,72 Ln (VSG) +
0,013 (VGPaciente)
DAS28 = 0,56 NAD (28) + 0,28 NAT (28) + 0,70 Ln
(VSG) + 0,014 (VGPaciente)
DAS28 PCR = 0,56 NAD (28) + 0,28 NAT (28) +
(0,36 Ln [CRP mg/l] + 1) + 0,014 (VGPaciente)
CPR: protena C reactiva; NAD: nmero de articulaciones dolorosas; NAT:
nmero de articulaciones tumefactas; VSG: velocidad de sedimentacin glo-
bular; VGPaciente: valoracin general del paciente.
empleado para su desarrollo, se deriva de una frmula
compleja. Unos aos ms tarde, se repiti todo el pro-
ceso con la misma cohorte, pero ya con una media de
9 aos de evolucin y dio como resultado una frmula
casi idntica (tabla 1)17.
Como el DAS original utiliza ndices articulares poco
usados en la prctica clnica habitual, se repiti el pro-
ceso utilizando ndices reducidos de 28 articulaciones,
lo que dio como resultado el DAS28 (tabla 1)17, ms
til, porque usa recuentos articulares ms fciles y rpi-
dos, sin perder mucha precisin18. Igual que el DAS
original, adems del nmero de articulaciones dolorosas
e inflamadas, incluye la VSG y la valoracin de la acti-
vidad por el paciente en una frmula compleja. Los va-
lores del DAS y el DAS28 no se pueden comparar di-
rectamente, pero hay una frmula para transformarlos19.
Existen modificaciones del DAS utilizando la protena
C reactiva (PCR) en vez de la VSG (tabla 1)15, desarro-
lladas para usarse en ensayos clnicos donde se determi-
na la PCR en laboratorios centrales. Este ndice se ha
desarrollado como una aproximacin matemtica al
DAS y no deriva de pacientes ni se ha validado, por lo
que su uso y su interpretacin son controvertidos.
Recientemente, se ha propuesto otro ndice similar, el
SDAI (Simplified Disease Activity Index)20, que deri-
va de un ndice desarrollado para la valoracin de la
actividad de la artritis reactiva21. Este ndice tiene la
ventaja de que no necesita una frmula matemtica
compleja para su determinacin, sino que se halla me-
diante una simple suma aritmtica del nmero de arti-
culaciones dolorosas e inflamadas, usando ndices re-
ducidos de 28 articulaciones, la valoracin de la
actividad por el paciente y el mdico (medidos de 0 a
10) y la PCR (en mg/l). La inclusin de la PCR en lu-
gar de la VSG se basa en que la PCR es una medida
de inflamacin ms precisa que la VSG, se ha relacio-
nado con el dao estructural de manera ms consisten-
te y est menos influida por otras variables, como la
anemia y el factor reumatoide22. Igual que con el DAS,
existen modificaciones del SDAI, en particular una en
el que no se incluye la PCR, el Clinical Disease Acti-
vity Index (CDAI)23 y que se ha desarrollado para su
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uso en los casos donde no se puede disponer de los re-
actantes de fase de manera inmediata. El SDAI se
desarroll y valid en diferentes estudios clnicos y,
posteriormente, lo han validado otros grupos indepen-
dientes22. En el estudio original, la correlacin con el
DAS28 basal y tras el tratamiento fue superior a 0,9,
lo que le da el mismo valor para medir la actividad in-
flamatoria de la AR.
Todas las variables del DAS y en el SDAI estn inclui-
das en el core set de variables recomendadas por la ACR
y la EULAR, y ambos ndices han demostrado que son
vlidos y tiles para medir la actividad y la respuesta al
tratamiento.
Para mejorar su interpretacin y establecer los objetivos
teraputicos, es necesario que los ndices de actividad
establezcan unos lmites para identificar a los pacientes
con grados de actividad diferentes. La categorizacin en
clases segn la actividad es importante para iniciar o
cambiar un tratamiento (en caso de ser alta o modera-
da) y para fijar estados de actividad conceptualmente
diferentes (actividad baja o remisin). Recientemente,
se ha demostrado que el desenlace de la AR mejora si se
mide la actividad regularmente y se ajusta el tratamien-
to para conseguir grados de actividad baja o la remi-
sin24. Adems, la aparicin de nuevos frmacos y el
uso de estrategias de tratamiento intensivas ha aumen-
tado de manera considerable el potencial de conseguir
grados de actividad muy bajos o incluso la remisin25, lo
que era impensable hace una dcada y permite que el
objetivo teraputico no sea una utopa.
La remisin es el objetivo ideal del tratamiento, pero en
la AR, como en muchas de las enfermedades crnicas,
la remisin entendida como la curacin de la enferme-
dad es rara. Con frecuencia, el trmino remisin se usa
para definir un estado que se aproxima mucho a la cura-
cin, pero en la AR este trmino no est definido de
una manera clara y se puede entender como la ausencia
de actividad inflamatoria, la ausencia de actividad infla-
matoria clnicamente detectable o una actividad clnica
muy pequea, probablemente sin consecuencias, como
la destruccin articular o la prdida de capacidad fun-
cional26.
La definicin de remisin se debe basar en una combi-
nacin de medidas y variables subrogadas de inflama-
cin, y para que sea til en la prctica clnica no debe
ser difcil de determinar. Adems, como es un estado
que cada vez es ms fcil de obtener con los nuevos tra-
tamientos y estrategias, esta definicin debe ser lo ms
precisa posible, para evitar que pacientes con valores ba-
jos de actividad, que se pueden escapar a la exploracin
clnica o no reflejarse en los reactantes de fase aguda,
queden sin tratamiento.
En la actualidad, los criterios ms utilizados para defi-
nir la remisin clnica en la AR son 3: los de la ACR,
el DAS y el SDAI. Los criterios de la ACR27 son los
ms antiguos y se propusieron mediante un anlisis de
TABLA 2. Criterios de remisin de la ACR*
Rigidez matutina menor de 15 min
Ausencia de fatiga
Ausencia de dolor articular por anamnesis
Ausencia de dolor articular en la exploracin
Ausencia de tumefaccin articular en la exploracin
VSG < 20 en varones y < 30 en mujeres
ACR: American College of Rheumatology; VSG: velocidad de sedimentacin
globular.
*Se deben cumplir al menos 5 durante 2 meses consecutivos.
344 pacientes por 35 reumatlogos (tabla 2). Para estar
en remisin, los pacientes tienen que cumplir, al menos,
5 de los 6 criterios, lo que significa que se puede estar
en remisin con articulaciones dolorosas o inflamadas,
pero no con las 2 a la vez. Los criterios de remisin de
la ACR tienen varias limitaciones: como es lgico, la
ausencia de dolor es el criterio que discrimina mejor el
estado de remisin28,29, pero no siempre es real, ya que
puede deberse a alteraciones residuales o a enfermeda-
des coincidentes. Adems, estos criterios incluyen 2
medidas, la rigidez matutina y la fatiga, que no se inclu-
yen en el core set de variables recomendadas y no son f-
ciles de recoger. Finalmente, requieren una VSG nor-
mal, que puede estar alterada por comorbilidades o
enfermedades intercurrentes. Estos criterios, todava
preliminares, se realizaron en una poca en que los
frmacos disponibles para la AR eran muy limitados y
no se tena el concepto de enfermedad grave que se tie-
ne ahora, por lo que deben actualizarse.
La utilidad de los criterios de remisin de la ACR en la
clnica es muy escasa. Lo lgico es definir la remisin
con las mismas herramientas que se utilizan para medir
la actividad de la enfermedad, en este caso el DAS y
el SDAI. El punto de corte para remisin mediante el
DAS se propuso en 1996 como un DAS < 1,630, usan-
do como patrn de referencia una modificacin de los
criterios de la ACR, por lo que tiene una validez de cri-
terio cuestionable. Unos aos ms tarde, se extrapol el
valor para el DAS28, utilizando la frmula que los rela-
ciona; por tanto, este valor no deriva de pacientes
reales31. Este punto de corte (DAS28 < 2,6), aunque es
el ms utilizado en la prctica clnica y en muchos ensa-
yos clnicos, se ha criticado desde el punto de vista te-
rico y de la prctica clnica. Para el desarrollo del punto
de corte segn el DAS, se ha utilizado una modifica-
cin de los criterios del ACR, que se aceptan como ob-
soletos, y el punto de corte del DAS28 no deriva de pa-
cientes reales, sino que es una extrapolacin matemtica
del DAS original. Es posible, segn el DAS, estar en
remisin con articulaciones dolorosas e inflamadas a la
vez, siempre que la VSG y la valoracin del paciente no
sean muy altas, y se ha descrito progresin radiolgica
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Balsa A. Cmo se evala una respuesta inadecuada en un paciente con artritis reumatoide en la prctica clnica?
en pacientes en remisin persistente32, lo que significa
que no detecta grados leves de actividad clnicamente
poco relevantes. Utilizando diferentes cohortes de pa-
cientes, y siempre tomando como patrn los criterios de
remisin modificados de la ACR, se han descrito pun-
tos de corte ligeramente superiores (DAS28 < 2,81)28,
similares (DAS28 < 2,6)33 o inferiores (DAS28 < 2,32)29.
Utilizando la opinin de 35 reumatlogos en pacientes
ideales, el punto de corte para el DAS28 se ha establecido
en 2,434, lo que refleja el cambio de percepcin y de acti-
tud hacia la AR que se ha venido produciendo en estos
ltimos aos. Finalmente, desde un punto de vista con-
ceptual, se ha criticado que se puedan utilizar ndices re-
ducidos, que excluyen caderas, tobillos o pies, para valorar
la remisin, ya que podran catalogar a pacientes en remi-
sin con afeccin de estas articulaciones35,36. Sin embargo,
aunque tericamente es cierto, este ndice es ms til en la
clnica y, por tanto, ms utilizado, por lo que el error se
puede corregir en parte, como se ha propuesto, reducien-
do el punto de corte de 2,629.
Originalmente, el punto de corte para el SDAI se esta-
bleci en < 520, pero en un ejercicio posterior de valida-
cin de otro grupo de reumatlogos, en pacientes ficti-
cios y, teniendo en cuenta que el dao estructural y el
deterioro de la capacidad funcional progresan en pre-
sencia de actividades moderadas, se rebajaron los lmi-
tes de la remisin del SDAI a 3,334.
La concordancia entre el DAS28 y el SDAI es buena,
por lo que ambos ndices se usan en la clnica, con po-
cas diferencias. El comportamiento de estos ndices
cuando se utiliza la opinin del mdico como patrn de
referencia o la necesidad del cambio de tratamiento
cuando la actividad de la AR es moderada o alta es ex-
TABLA 3. Puntos de corte para las categoras de actividad segn el DAS, DAS28 y SDAI
Categora
DAS Remisin
Actividad baja
Actividad moderada
Actividad alta
DAS28 Remisin
Actividad baja
Actividad moderada
Actividad alta
SDAI Remisin
Actividad baja
Actividad moderada
Actividad alta
DAS: Disease Activity Score; SDAI: Simplified Disease Activity Index.
42 Reumatol Clin. 2007;3(1):38-44
celente; sin embargo, no sucede lo mismo cuando la ac-
tividad es baja o est en remisin22. En este caso, el
progreso en el desarrollo de FAME y en las estrategias
de tratamiento ha ido muy por delante de los mtodos de
valoracin, ya que los mtodos de exploracin no per-
miten detectar pequeas inflamaciones residuales, a ve-
ces subclnicas, que no tienen repercusin en los reac-
tantes de fase aguda y no pueden diferenciar el dolor
articular originado en una articulacin inflamada del
dolor secundario a una alteracin residual o una afec-
cin periarticular.
Adems de la remisin, que es importante pero difcil
de conseguir, se deben diferenciar otras categoras de
actividad que clsicamente se han definido como baja,
moderada y alta. Para definir los puntos de corte que
separaban las categoras anteriores se emple la cohorte
original de la que deriv el DAS, en la que se haba se-
parado a los pacientes en aquellos que presentaban una
actividad alta o baja, segn la decisin del reumatlogo
de empezar o no el tratamiento. Para disminuir la su-
perposicin de las 2 distribuciones, se escogi como l-
mite inferior de la actividad alta el percentil 25 y el de
la actividad baja, el percentil 75, y la actividad modera-
da qued en el intervalo entre las 237. Los puntos de
corte que separaban las 3 categoras fueron DAS < 2,4
para la actividad baja y DAS > 3,7 para la actividad alta
(tabla 3), y la actividad moderada se situ entre ellos.
Igual que para la remisin, basndose en los valores del
DAS, se extrapolaron los valores para el DAS28, que
son de DAS28 < 3,2 para la actividad baja y DAS28 >
5,1 para la alta (tabla 3)31. Con el SDAI, los puntos de
corte se definieron en la publicacin original, tomando
como referencia los valores del DAS28, y fueron, SDAI
Definicin original Nueva definicin propuesta
< 1,6
< 2,4
2,4 < DAS > 3,7
> 3,7
< 2,6 < 2,4
< 3,2 < 3,6
3,2 < DAS28 > 5,1 3,6 < DAS28 > 5,5
> 5,1 > 5,5
<5 < 3,3
< 20 < 11
20 < SDAI > 40 11 < SDAI > 26
> 40 > 26
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Disminucin en el DAS
DAS28 DAS > 1,2 > 0,6 y < 1,2
< 3,2 < 2,4 Buena
> 3,2 y < 5,1 > 2,4 y < 3,7 Moderada
mejora
> 5,1 > 3,7
< 11 para la actividad baja y SDAI > 40 para la activi-
dad alta. Recientemente, se ha propuesto una nueva
modificacin a los valores del DAS28 y el SDAI, ba-
sndose en la opinin y el consenso de reumatlogos
experimentados, que se expone en la tabla 334.
El DAS y su modificacin, DAS28, son los ndices en
que se basan los criterios de mejora de la EULAR
y que clasifican la mejora en ausente, moderada y
buena37. Para el uso de estos criterios no slo hace falta
una mejora sustancial del DAS, que se define como 1,2,
al ser el doble del error de medida, sino que tambin es
importante el grado de actividad en el que queda el pa-
ciente despus del tratamiento (alto, moderado o bajo).
Para su uso se construye una tabla de doble entrada (fig.
1). La mejora, segn los criterios de la EULAR (bue-
na y moderada), tiende a ser ligeramente mayor que
la del ACR20, y la mejora buena es mayor que el
ACR50. Ambos criterios se comportan de manera apro-
piada cuando se utilizan en ensayos clnicos, lo que no
necesariamente significa que sean igual de tiles en la
prctica clnica, ya que los objetivos son diferentes38,39.
En la practica clnica, ms que usar criterios de mejora
para evaluar la respuesta teraputica, se deben utilizar
medidas de actividad de manera regular y modificar el
tratamiento hasta alcanzar grados de actividad baja y,
por supuesto, la remisin, si es posible24.
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