LAPORAN ANALISA, MONITORING,

EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT

34 INDIKATOR MUTU PRIORITAS

TRIWULAN I TAHUN 2015

RSJD Dr RM SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH

1
 LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN
TINDAK LANJUT
34 INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RSJD Dr RM SOEDJARWADI KLATEN

LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui Direktur
Ketua Dewan Pengawas RSJD Dr. RM. Soedjarwadi
Provinsi Jawa Tengah

Drs. Sudaryanto,M.Si dr. Tri Kuncoro, M.M.R

Pembina Tk. I
NIP. 196505261997031006

2
 IAK 1. Angka kelengkapan diagnosis awal
medis rawat inap
100 98 100 95 100 97 100
90
80
70
60
50 capaian
40 standar
30
20
10
0
Januari Februari Maret

Plan Do Study Action

Mengupayakan capaian Komite Medik dan Capaian 1. Supervisi ruang rawat
target angka kelengkapan Kepala Ruang target inap
diagnosis awal medis menghimbau belum 2. Himbauan oleh Komite
100% Dokter IGD dan sesuai Medik dalam rapat rutin
DPJP melengkapi standar 3. Penyampaian hasil
diagnosis awal 100 % capaian oleh panitia
medic mutu

Analisa data

Terjadi penurunan capaian target pada bulan februari dan maret. Hal ini terjadi
dikarenkan belum lengkapnya pengisian diagnosis Axis 1-5 pada pasien jiwa.

3
 IAK.2 Respon time pelaporan hasil critical
value
100 100 100 100 100 100 100
90
80
70
60
50 capaian
40 standar
30
20
10
0
Januari Februari Oktober

Plan Do Study Action

Mengupayakancapaian Kepala Instalasi Capaian target Membuat Indikator baru
target angka kelengkapan senantiasa dalam 3 bulan
diagnosis awal medis mengingatkan terakhir 100
100% supaya petugas %
laboratorium
melaporkan Critical
value dalam waktu
kurang dari 30
menit

Analisa data

Capaian indikator sudah sesuai target standar 100 %

4
 IAK.2B. Tidak ada kesalahan input
identitas dan hasil laboratorium
100 100 100 100
90 88 86 86
80
70
60
50 capaian
40 standar
30
20
10
0
Januari Februari Maret

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Apabila dalam satu shift petugas Dalama 3 1. Supervisi
capaian target laboratorium lebih dari satu yang bulan terakhir oleh Ka. Inst.
100% lain mengecek input data ada kenaikan Laboratoriu
2. Petugas shift pagi senantiasa capaian sampai m dan
mengecek input data bulan
Panitia Mutu
Nopember
2. Usulan input
sebesar 89 %
SIM
terintegrasi
ddengan
rekam
medis

Analisa data

Capaian indikator masih belum sesuai dengan standar, hal ini dikarenakan input data
identitas hasil laboratorium masih dengan manual belum terintegrasi dengan SIM rekam
medis.

5
 IAK.3 Angka Pengulangan
Pemeriksaan Radiologi
4,00%

3,50%

3,00%
2,60%
2,50%
2% 2% 1,96% 2%
2,00% capaian
1,50% standar

1,00%
0,63%
0,50%

0,00%
Januari Februari Maret

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Petugas Radiologi Pada bulan Februari 1. Supervisi oleh Ka.
angka melakukan angka pengulangan Inst. Radiologi dan
pengulangan pemeriksaan pemeriksaan Kepala Ruang
pemeriksaan radiologi sesuai radiologi lebih dari 2. Meningkatkan
radiologi di SOP 2% yaitu 2,6 % kepatuhan SOP
bawah 2% 2. Supervisi Kepala pemeriksaan
Ruang terhadap 3. Mengupayakan
kepatuhan SOP stabilisasi aliran
3. Mengupayakan listrik dengan
stabilisasi aliran berkoordinasi
listrik dengan dengan ISPRS
berkoordinasi 4. Revisi SOP jika
dengan ISPRS diperlukan

Analisa data

Pada bulan Februari angka kesalahan pengulangan 2,6 % hal ini dikarenakan tegangan
listrik dari PLN yang tidak stabil. Serta adanya ketidakpatuhan petugas terhadap SOP.

6
 IAK.5.Tidak Adanya Penulisan Resep
Dengan Polifarmasi
100 100 100 100
90
80.05 80.87 78.62
80
70
60
50 capaian
40 standar
30
20
10
0
Januari Februari Maret

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Koordinasi antara Pada bulan 1. Koordinasi antara Ka.
capaian target Ka. Inst. Farmasi januari sampai Inst. Farmasi dengan
100% dengan Komite maret tidak Komite Medik
Medik adanya 2. Himbauan oleh Komite
2. Himbauan oleh polifarmasi Medik di setiap
Komite Medik di masih berkisar pertemuan rutin
setiap pertemuan sekitar 80 %
rutin

Analisa Data

Pada triwulan 1 angka tidak adanya penulisan resep polifarmasi masih belum mencapai
target 100 %, perlu adanya koordinasi antara bagian farmasi dengan Komite Medik.
Perlu sosialisasi yang tentang kemungkinan side effect yang terjadi dengan adanya obat
polifarmasi.

7
 IAK.6 Kesalahan Penyerahan Obat
dari Farmasi ke rawat Inap

200%

100% Kejadian
Standar
0
0 Series 3
0
0% Standar
0% 0%
0.04%
Kejadian
Januari
Februari
Maret

Plan Do Study Action

Mengupayaka 1. Melakukan Pada bulan 1. Melakukan

n tidak terjadi pengecekan Januari sampai pengecekan ulang
kesalahan ulang sebelum Maret tidak ada sebelum menyerahkan
menyerahkan obat
penyerahan kejadian
obat 2. Pemberian label pada
obat 2. Pemberian label kesalahan obat-obat LASA dan
pada obat-obat penyerahan obat High Alert
LASA dan High
Alert

Analisa Data

Pada triwulan 1 tidak ada kesalahan penyerahan obat dari farmasi ke rawat inap. Hal ini
perlu dipertahankan terus.

8
 IAK.7 Pemantauan Efek Samping Perpanjangan
Apneu Pada Tindakan ECT Premedikasi

5
4
3
2 0 Kejadian
0
1 0
0 Standar
0 0
0
Kejadian
JANUARI
PEBRUARI
MARET

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Dokter Anaestesi Pada bulan 1. Dokter Anaestesi dan

pemantauan dan Penata Agustus terjadi Penata Anaestesi
efek samping Anaestesi 1 pasien senantiasa melakukan
senantiasa pengisian blanko
perpanjangan dengan
melakukan monitoring pasien ECT
apneu pada pengisian blanko perpanjangan Premedikasi
pasien ECT monitoring pasien apneu 2. Berhati-hati terhadap
premedikasi ECT Premedikasi reaksi interaksi obat
2. Berhati-hati 3. Melakukan rujukan
terhadap reaksi bila perlu
interaksi obat 4. Mengusulkan ruang
ICU

Analisa Data

Pada triwulan 1 tidak ada kejadian perpanjangan apneu pada pasien premedikasi
anestesi

9
 IAK.9 Waktu Penyedian Dokumen
Rawat Jalan
100 100 100 100 100 100 100
90
80
70
60
50 capaian
40 standar
30
20
10
0
Januari Februari Maret

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Penambahan Capaian target 1. Mempertahankan

capaian target tenaga 100% dari bulan capaian
100 % 2. Perbaikan Agustus sampai 2. Usulan indikator baru
ruangan
Nopember
3. Penambahan rak
4. Revisi profil
indikator
5. Meningkatkan
kedisiplinan
pegawai

Analisa Data

Waktu penyediaan dokumen rawat jalan pada triwulan 1 sudah 100% perlu
dipertahankan dan dibuat indikator prioritas yang baru

10
 IAK. 10 ANGKA INFEKSI JARUM
INFUS/PHLEBITIS

1.0%

Hasil
0.4% Standar
0.0% 0.0% 0.0%
Standar
0.0% 0.0%
Hasil
0.0%
JANUARI FEBRUARI MARET

Plan Do Study Action

Mengupayaka 1. Meningkatkan Infeksi jarum 1. Meningkatkan

n tidak ada kepatuhan terhadap infuse hanya kepatuhan terhadap
kejadian SOP memasang infus terjadi pada SOP memasang
2. Kepatuhan cuci infus
plebitis bulan januari
tangan 2. Kepatuhan cuci
3. Mengusulkan dengan angka tangan
pengadaan iv cateter 0,4 % 3. Mengusulkan
sesuai standar pengadaan iv
4. Pemberian tanggal cateter sesuai
dan jam pada standar
dressing 4. Pemberian tanggal
5. Penggantian infus tiap dan jam pada
3 hari dressing
6. Usulan memperbaiki 5. Penggantian infus
penerangan di IGD tiap 3 hari
6. Usulan
memperbaiki
penerangan di IGD
Analisa Data

Infeksi jarum infuse hanya terjadi pada bulan januari dengan angka 0,4 %

11
 IAM.1 Kesediaan Obat di Instalasi Farmasi
Sesuai Formularium
100 99.89 100 99.83 100 99.67 100
90
80
70
60
50 capaian
40 standar
30
20
10
0
Januari Februari Maret

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Memperbaiki Capaian target 1. Mempertahankan
capaian target Perencanaan pengadaan triwulan 1 capaian.
100% obat masih belum 2. Memperbaiki
2. Membuat sistem / SOP Perencanaan
mencapai 100
untuk penanganan apabila pengadaan obat
obat habis % 3. Membuat sistem /
3. Pengecekan stok obat. SOP untuk
4. Pengusulan pengadaan penanganan apabila
obat segera apabila obat obat habis
habis 4. Pengecekan stok obat.
5. Pengusulan
pengadaan obat
segera apabila obat
habis

Analisa Data

Infeksi jarum infuse hanya terjadi pada bulan januari dengan angka 0,4 %

12
 IAM.2 Pemantauan Maintenance APAR
100 100 100 100 100 100 100
90
80
70
60
50 capaian
40 standar
30
20
10
0
Januari Februari Maret

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Pemantauan Capaian indikator 1. Mempertahankan
capaian target capaian target oleh sudah mencapai pencapaian target
100 % Ka Ins Sanitasi dan target 100 % indikator.
K3 2. Mengusulkan
2. Usulan indikator
penambahan prioritas baru
tenaga. lainya.

Analisa Data

Capaian indikator pemantauan maintenance APAR sudah 100 %

13
 IAM.3 Kalibrasi Alat medis
100.0% 99.2%
100%
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0% Capaian
40.0% Standar
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
Tahun 2014

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Segera Capaian target 1. Segera
capaian target mengusulkan alat tahun ini 99 % mengusulkan alat
100% yang belum yang belum
terkalibrasi. terkalibrasi.
2. Pendataan ulang 2. Pendataan ulang
seluruh alat yang seluruh alat yang
belum terkalibrasi belum terkalibrasi
3. Supervisi ruangan 3. Supervisi ruangan
terhadap semua alat terhadap semua
di ruangan masing alat di ruangan
masing. masing masing.

Analisa Data

Capaian indikator kalibrasi alat medis tahun 2014 mencapai 99 %

14
 IAM.4 Pelaksanaan Preventif
Maintenance Alat Medis
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

80%

60%
Capaian
40% Standar

20%

0%
Januari Februari Maret

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Pendataan ulang Capaian 1. Mempertahankan
capaian target seluruh peralatan indikator capaian 100 %
100% di rumah sakit selama bulan 2. Mengusulkan
2. Bekerja sama indikator baru
Agustus,
dengan kepala
unit untuk September,
melaporkan alat Oktober sudah
yang belum di mencapai target
maintenance 100 %

Analisa Data

Capaian indikator triwulan 1 mencapai 100 %

15
 IAM.4.B Ketepatan Waktu
Menanggapi Kerusakan Alat
100.0% 93.7% 93.80% 91.90%
90.0%
80% 80% 80%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0% Capaian
40.0% Standar
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
Januari Februari Maret

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Capaian 1. Meningkatkan
capaian target kualitas supervisi indikator bulan kualitas supervisi
80 % oleh kepala Januari dan oleh kepala
instalasi instalasi
februari sudah
2. Meningkatkan 2. Meningkatkan
Koordinasi antar mencapai Koordinasi antar
petugas IPSRS di 93,7%, petugas IPSRS di
lapangan lapangan
3. Menginventarisir 3. Menginventarisir
nomor contact nomor contact
teknisi supplier teknisi supplier
4. Meningkatkan 4. Meningkatkan
kemampuan kemampuan
teknis petugas teknis petugas

Analisa Data

Capaian indikator sudah mencapai target , target capaian perlu ditingkatkan dari 80 %
menjadi 100%

16
 IAM.5 Indeks Kepuasan Masyarakat
Nilai Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
RSJD Dr. RM. Soedjarwadi secara
keseluruhan adalah 75,91
. Artinya nilai
rata-rata dari 14 unsur penilaian masing-
masing unit pelayanan masuk dalam
kategori B, dengan mutu pelayanan juga
Baik.

PENGUKURAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT ( IKM )

Berdasarkan 14 Unsur Penilaian Menurut Kriteria Keputusan MENPAN No:
Kep/25/M.PAN/2/2004, meliputi :
1. Prosedur Pelayanan

2. Persyaratan Pelayanan

3. Kejelasan Petugas Pelayanan

4. Kedisiplinan Petugas Pelayanan

5. Tanggungjawab Petugas Pelayanan

6. Kemampuan Petugas Pelayanan

7. Kecepatan Pelayanan

8. Keadilan Mendapatkan Pelayanan

9. Kesopanan & Keramahan Petugas

10. Kewajaran Biaya Pelayanan

11. Kepastian Biaya Pelayanan

12. Kepastian Jadwal Pelayanan

13. Kenyamanan Lingkungan

14. Keamanan Pelayanan

17
 Nilai Persepsi, Interval IKM, Interval Konversi Mutu Pelayanan dan Kinerja Unit
Pelayanan

Nilai Nilai Interval Mutu Kinerja Unit

Nilai Interval
Persepsi Konversi Pelayanan Pelayanan

1 1,00 1,75 25 43,75 D Tidak Baik

2 1,76 2,50 43,76 62,50 C Kurang Baik

3 2,51 3,25 62,51 81,25 B Baik

4 3,26 4,00 81,26 - 100 A Sangat Baik

Plan Do Study Action

Mengupayakan Meningkatkan Nilai Indeks Kepuasan Mempertahankan dan
capaian SKOR kualitas pelayanan Masyarakat (IKM) RSJD meningkatkan kualitas
IKM minimal pada 14 unsur Dr. RM. Soedjarwadi pelayanan pada 14
penilaian menurut unsur penilaian
62,51 / BAIK secara keseluruhan
kriteria MENPAN menurut kriteria
/IKM adalah 75,91. Artinya nilai MENPAN /IKM
rata-rata dari 14 unsur
penilaian masing-masing
unit pelayanan masuk
dalam kategori B, dengan
mutu pelayanan juga Baik.

18
 IAM.6 Laporan Hasil Survey Kepuasan
Karyawan Terhadap Organisasi
Capaian

8.7% 3.2%
39.4%
Puas
48.7% Cukup Puas
Kurang Puas
Tidak Puas

Plan Do Study Action

Mengupayak 1. Meningkatkan kualitas Tingkat 1. Mempertahankan dan
an kategori kepemimpinan kepuasan meningkatkan capaian
CUKUP 2. Meningkatkan kualitas pegawai 2. Meningkatkan kualitas
hubungan antar unit kepemimpinan
PUAS dan kategori
3. Meningkatkan 3. Meningkatkan kualitas
PUAS di atas kesejahteraan pegawai CUKUP PUAS hubungan antar unit
90% 4. memberikan dan PUAS 4. Meningkatkan
kesempatan untuk tahun 2014 kesejahteraan pegawai
meningkatkan mencapai 5. memberikan
kemampuan kerja 88,1% kesempatan untuk
melalui pelatihan dan meningkatkan
pendidikan tambahan kemampuan kerja
melalui pelatihan dan
pendidikan tambahan

19
 Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis
Rawat Inap bulan Januari 2015
Thypoid fever
4
Stroke
5
Depresi with psichosis
5
Dengue fever
7
Diffuse brain injury
7
Cerebral ischaemia Jumlah
8
Intracerebral hemorhage, unspecified
8
Schizoaffective disorders
8
Unspecified organic or symptomatic
42
Cerebral Infarction, unsp
74
0 10 20 30 40 50 60 70 80

Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis

Rawat Inap bulan Februari 2015
Stroke 5
Schizoaffective disorder 6
Severe depressive episode with 6
Schizoaffective disorder 6
Acute and transient psychotic 7
Depressive episode 8 Jumlah
Cerebral ischaemia 12
Intracerebral haemorrhage, unsp 15
Cerebral Infarction, unsp 31
Schizophrenia 60
0 10 20 30 40 50 60 70

20
 Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosis
Rawat Inap bulan Maret 2015
Other mental disorders 2
Unspecified dementia 2
Schizoaffective type manic 2
Schizoaffective type depressive 3
Gangguan mental organik 4
Severe depressive episode with Jumlah
4
Cerebral ischaemia 6
Intracerebral haemorrhage, unsp 8
Cerebral Infarction, unsp 42
Schizophrenia 64
0 10 20 30 40 50 60 70

21
 IAM.8 Cost Recovery
100%

47%
Capaian
40% 40% 40% 40%
32% Standar
30%
27%

0%
2011 2012 2013 2014

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Meningkatkan Capaian target 1. Mempertahankan
capaian target kinerja pelayanan Cost recovery capaian
Cost recovery 2. Meningkatkan kumulatif 2. Meningkatkan
kinerja pegawai standar capaian
sebesar 40% sampai dengan
3. Meningkatkan target menjadi
sesuai standar promosi rumah sakit tahun 2014 50%
Pergub 4. Pelatihan service sebesar 81 %
excelent
5. Meningkatkan
kompetensi pegawai
6. Melengkapi jenis
pelayanan
7. Melengkapi sarana
dan prasarana
pendukung
pelayanan

Analisa data

Capaian target Cost recovery kumulatif sampai dengan tahun 2014 sebesar 81 %. Hal ini
sudah jauh melampaui target 40 % sesuai Pergub. Untuk itu target cost recovery perlu
dinaikan

22
 Plan Do Study Action
Mengupayakan 1. Memperbaiki Selama 1. Diadakan rapat
tidak ada kinerja triwulan 1 koordinasi Direktur,
kejadian pasien pengawasan dan kasus pasien Struktural, perencanaan,
asuhan keperawatan, ISPRS dan
lari lari total ada 3
keperawatan satpam untuk membuat
terhadap pasien pasien sistem pengendalian
oleh perawat kejadian lari yang lebih
2. Memperbaiki tata baik
ruang bangsal 2. Memperbaiki kinerja
3. Meminimalisir pengawasan dan asuhan
akses keluar keperawatan terhadap
lingkungan RS pasien oleh perawat
3. Memperbaiki tata ruang
bangsal
4. Meminimalisir akses
keluar lingkungan RS

Analisa data

Selama triwulan 1 kasus pasien lari total ada 3 pasien.

23
 ISKP.1a.Kepatuhan Identifikasi Pasien dengan Nama
dan Tanggal Lahir Sebelum Memberikan Obat
100.0% 100% 100% 97.6%100%
91.5% 90.7%
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0% Capaian
40.0% Standar
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
Januari Februari Maret

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi Capaian target 1. Meningkatkan standar
capaian target kepatuhan dalam 3 bulan capaian hingga 100%
100% terhadap SPO terakhir 2. Sosialisasi kepatuhan
identifikasi terhadap SPO
mengalami
pasien identifikasi pasien
2. Supervisi kepala peningkatan 3. Supervisi kepala unit
unit sampai dengan 4. Pelatihan mutu dan
3. Pelatihan mutu 97% keselamatan pasien
dan untuk semua pegawai
keselamatan
pasien untuk
semua pegawai

Analisa data

Capaian target dalam 3 bulan terakhir mengalami peningkatan sampai dengan 97%.

24
 ISKP.1b. Keluarga / Pasien Mengerti
Maksud Pemasangan Gelang Identifikasi
100.0% 93.6% 100% 96.3% 100% 96.0% 100%
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0% Capaian
40.0% Standar
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
Januari Februari Maret

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi Capaian target 1. Mempertahankan dan
capaian target kepatuhan dalam 3 bulan meningkatkan
100% terhadap SPO terakhir standar capaian
pemasangan hingga 100%
mengalami
gelang 2. Sosialisasi kepatuhan
identifikasi peningkatan terhadap SPO
2. Supervisi kepala sampai dengan pemasangan gelang
unit 96% identifikasi
3. Pelatihan mutu 3. Supervisi kepala unit
dan keselamatan 4. Pelatihan mutu dan
pasien untuk keselamatan pasien
semua pegawai untuk semua pegawai

Analisa data

Capaian target dalam 3 bulan terakhir mengalami peningkatan sampai dengan 96%

25
 ISKP.2. Angka Verifikasi Oleh DPJP
Setelah Komunikasi Melalui Telepon
100.0% 100% 95.7% 100% 95.3% 100%
90.0%
79.7%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0% capaian
40.0% standar
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
Januari Februari Maret

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi kepada Aada 1. Meningkatkan standar
capaian target DPJP tentang penigkatan capaian hingga 100%
100% verifikasi Capaian 2. Sosialisasi kepada
Rekomendasi DPJP tentang verifikasi
target mulai
konsultasi Rekomendasi
2. Perawat ruangan bulan konsultasi
mengingatkan DPJP januari 3. Perawat ruangan
untuk 79,7% mengingatkan DPJP
memverifikasi bulan untuk memverifikasi
rekomendasi Februari rekomendasi
konsultasi 95,7 % konsultasi
3. Pelatihan mutu dan 4. Pelatihan mutu dan
maret
keselamatan pasien keselamatan pasien
untuk semua mencapai untuk semua pegawai
pegawai 95 ,3%
Analisa data

Capaian target dalam 3 bulan terakhir mengalami peningkatan sampai dengan 95,3 %

26
 ISKP.3. Ketepatan Penyimpanan dan
Pemberian Label pada Obat LASA
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
90%
80%
70%
60%
50% Capaian
40% Standar
30%
20%
10%
0%
Januari Februari Maret

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi SOP Capaian 1. Mempertahankan dan

capaian target penyimpanan target dalam standar capaian hingga
100% dan pemberian triwulan 1 100%
Label pada obat 2. Sosialisasi ulang SOP
mencapai 100
LASA penyimpanan dan
2. Supervisi oleh % pemberian Label pada
kepala Instalasi obat LASA
atau kepala 3. Supervisi oleh kepala
ruang. Instalasi atau kepala
3. Supervisi oleh ruang.
PKRS. 4. Supervisi oleh PKRS.
4. Ronde 5. Ronde Keselamatan ke
Keselamatan ke Ins. Farmasi
Ins. Farmasi

Analisa data

Capaian target dalam 3 bulan terakhir 100 %

27
 ISKP.4. Tidak Adanya Kejadian Salah
Pasien pada Tindakan ECT Pre Medikasi

5
4
Kejadian
3
Standar
2
0 0 0
Standar
1 0 0 0
Kejadian
0
JANUARI PEBRUARI MARET

Plan Do Study Action

Mengupayakan Kepatuhan Capaian target Mempertahankan capaian
capaian target terhadap SOP dalam triwulan mengusulkan indikator mutu
100% Identifikasi 0 baru
pasien.

Analisa data

Tidak ada kejadian salah pasien pada tindakan ECT Premedikasi pada triwulan 1

28
 ISKP.5 Angka Kepatuhan Cuci Tangan
100.0% 99.9% 100% 97.5% 100% 98.9% 100%
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0% capaian
40.0% standar
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
Januari Februari Maret

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi kepatuhan Capaian target 1. Mempertahankan dan
capaian target cuci tangan pada kepatuhan meningkatkan
100% waktu apel, rapat, dan cuci tangan standar capaian
pertemuan lain. hingga 100%
dalam
2. Supervisi oleh Kepala 2. Mengintensifkan
Unit triwulan 1 sosialisasi dan
3. Sosialisasi di ruangan masih belum supervisi
oleh PPI mencapai 100 3. Telusur internal
4. Lomba cuci tangan % kepatuhan cuci
5. Pemasangan banner tangan
kepatuhan cuci
tangan

Analisa data

Capaian target kepatuhan cuci tangan dalam triwulan 1 masih belum mencapai 100 %

29
 ISKP.6 Kelengkapan Assesmen resiko jatuh
setiap pasien rawat inap
99.3% 100.0%
100.0% 100.0%

80.0%

60.0%

Capaian
40.0%
Standar
20.0%

0.0%
Januari
Februari
Maret

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Mengadakan / Capaian target 1. Mempertahankan
capaian target Memperbaiki blanko pada triwulan 1 standar capaian
100% monitor assesment mencapai 100 % hingga 100%
resiko jatuh 2. Megusulkan
2. Sosialisasi assesment indikator mutu baru
resiko
3. Supervisi oleh Kepala
Unit

Analisa Data

Capaian target pada triwulan 1 mencapai 100 %

30
 IL.1. Lama Tindakan Restrain Pengikatan
Dalam Jam Pasien Rawat Inap Gangguan Jiwa
600
504
500
450

400 355

300 STANDART
HASIL
200

100

0
Januari Februari Maret

Plan Do Study Action

Mengupayakan Usulan dari SMF Jiwa Data masih fluktuatif 1. Evaluasi
penurunan lama menggunakan obat- 450 jam, 355 jam dan penggunaan jenis
tindakan restrain obatan psikiatri 504 jam obat oleh SMF Jiwa
generasi baru supaya 2. Evaluasi clinical
pengikatan
PANS EC skornya bisa pathway
turun

Analisa Data

Lama Tindakan Restrain Pengikatan Dalam Jam Pasien Rawat Inap Gangguan Jiwa masih
fluktuatif pada angka 450 jam, 355 jam dan 504 jam

31
 Lamanya Pasien Ggn Jiwa Dirawat
Diruang Isolasi
Hasil

1299
1400
1200 1085
1025
1000
800 Hasil
600
400
200
0
Januari Februari Maret

Plan Do Study Action

Mengupayakan Usulan dari SMF Jiwa Ada kecenderungan 1. Evaluasi
penurunan lama menggunakan obat- peningkatan lama penggunaan jenis
pasien jiwa obatan psikiatri pasien jiwa dirawat obat oleh SMF Jiwa
generasi baru 2. Evaluasi clinical
dirawat di ruang di ruang isolasi dari
supaya PANS EC pathway kalau
isolasi skornya bisa turun 1085 jam, 1025 jam perlu
menjadi 1299 jam

Analisa data

Ada kecenderungan peningkatan lama pasien jiwa dirawat di ruang isolasi dari 1085
jam, 1025 jam menjadi 1299 jam

32
 PASIEN JATUH DENGAN / TANPA
CIDERA

5
4
STANDART
3
#REF!
2 1 1
#REF!
1 0
STANDART
0
JANUARI PEBRUARI MARET

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Membuat blanko Angka pasien 1. Menindaklanjuti
tidak ada monitoring assesment jatuh pada bulan hasil RCA setiap
insiden pasien resiko jatuh januari ada 1 kejadian pasien
2. Meningkatkan jatuh
jatuh pada bulan
kepatuhan assesment 2. Pada pasien jiwa
resiko jatuh februari 1, maret diberikan baju
3. Supervisi oleh kepala tidak ada resiko jatuh bagi
unit yang mempunyai
4. Supervisi oleh PKRS resiko jatuh
5. Memberi handle tinggi.
pegangan tangan di
bangsal Geriatri
6. Menjaga lantai ruang
perawatan selalu kering

Analisa data

Ada kecenderungan penurunan angka pasien jatuh pada bulan januari ada 1 pada bulan
februari 1, maret tidak ada

33
 Pasien Jatuh Dgn
Level Cidera > 2 (Minor)
3

2.5

2
Hasil
1.5
Standar
1
1

0.5
0 0
0
JANUARI PEBRUARI MARET

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Membuat blanko Angka pasien 1. Menindaklanjuti
tidak ada monitoring jatuh dengan hasil RCA setiap
insiden pasien assesment resiko cedera pada kejadian pasien
jatuh jatuh
jatuh bulan januari
2. Meningkatkan 2. Pada pasien jiwa
kepatuhan tidak .ada diberikan baju
assesment resiko pada bulan resiko jatuh bagi
jatuh februari 1, yang mempunyai
3. Supervisi oleh maret tidak resiko jatuh tinggi.
kepala unit ada
4. Supervisi oleh PKRS
5. Memberi handle
pegangan tangan di
bangsal Geriatri
6. Menjaga lantai
ruang perawatan
selalu kering

Analisa data

Ada kecenderungan penurunan angka pasien jatuh pada bulan januari ada 1 pada bulan
februari 1, maret tidak ada

34
 Angka Penggunaan Anti Trombotik pada Pasien
Stroke Infark Setelah Dirawat (Pulang)
100% 100% 100% 98% 100% 100% 100%
90%
80%
70%
60%
50%
Capaian
40%
30%
20%
10%
0%
Januari Februari Maret

Plan Do Study Action

Mengupayakan 1. Sosialisasi hasil Capaian sudah 1. Sosialisasi hasil audit
capaian target audit clinical sesuai target clinical pathway pada
100% pathway pada rapat 100 % rapat Komite Medik
Komite Medik 2. Meningkatkan
2. Meningkatkan kepatuhan DPJP
kepatuhan DPJP terhadap clinical
terhadap clinical pathway
pathway

Analisa data

Capaian indikator sudah mencapai target 100 %

35
 Angka Pemberian Edukasi pada Pasien
Rawat Inap Stroke
120%
100%100% 100%100% 100%100%
100%

80%

60% Capaian
Standar
40%

20%

0%
Januari Februari Maret

Plan Do Study Action

Mengupayaka 1. Himbauan DPJP Capaian target 1. Mempertahankan standar
n capaian penyakit syaraf sampai bulan capaian hingga 100%
target 100% saat pertemuan maret sudah 2. Himbauan DPJP penyakit
rutin KOMDIK syaraf saat pertemuan rutin
100 %
untuk melengkapi KOMDIK untuk melengkapi
form edukasi form edukasi.
2. Meningkatkan 3. Meningkatkan kepatuhan
kepatuhan terhadap clinical pathway.
terhadap clinical 4. Audit kepatuhan CP
pathway. disampaikan saat rapat
KOMDIK.

Analisa data

Capaian standar pemberian edukasi pasien stroke sudah 100 %

36
 Angka Rehabilitasi Medik Pada Pasien
Rawat Inap Stroke
100% 95% 100% 100% 100% 100% 100%
90%
80%
70%
60%
50% Capaian
40% Standar
30%
20%
10%
0%
Januari Februari Maret

Plan Do Study Action

Mengupayak 1. Himbauan hasil audit Capaian target 1. Mempertahankan
an capaian clinical pathway kepada sudah tercapai dan meningkatkan
target 100% DPJP penyakit syaraf 100 % standar capaian
saat pertemuan rutin hingga 100%
KOMDIK 2. Meningkatkan
2. Meningkatkan kepatuhan terhadap
kepatuhan terhadap clinical pathway.
clinical pathway. 3. Audit kepatuhan CP
disampaikan saat
rapat KOMDIK.

Analisa data

Capaian target untuk pemberian rehabilitasi medic pada pasien stroke sudah 100 %

37