SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yan Agus Achtiar

Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 24-08-1991
Alamat : Kupang Gunung Jaya 02/49 Surabaya
NIK : 3578062408910001

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada:

Nama : Agus Priadi

Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 01-08-1967
Alamat : Kupang Gunung Jaya 02/49 Surabaya
NIK :

Untuk selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

KHUSUS

untuk dan atas nama pemberi kuasa untuk mengambil Surat Tanda Registrasi (STR)
Internship yang merupakan bukti tertulis dri Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) kepada
dokter yang aka melaksanakan Internship dan telah di registrasi sesuai kompetensinya
berdasarkan pasal 1 angka 9 UU nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, - - 2014

Yang Menerima Kuasa Pemberi Kuasa

Agus Priadi Yan Agus Achtiar