STATUS PASIEN

Nama : No. Reg :

Agama : Umur :
Suku/Bangsa : Pria/Wanita :
Pekerjaan : tgl. Penerimaan:
Alamat : Pemeriksa :

I. Anamnesis :

II. Pemeriksaan Fisis :

A. Visus :
O D V i s u s O S
Visus jauh tanpa koreksi
K o r e k s i
Visus jauh dengan koreksi terbaik
V i s u s d e k a t
K o r e k s i
V i s u s d e k a t d e n ga n k o r e k s i

B. Pemeriksaan Segmen Anterior :

O D P e m e r i k s a a n O S
P a l p e b r a
S i l i a
Apparatus Lakrimalis
K o n j u n g t i v a
Kornea ( tes sensitivitas dan fluoresens jika ada)
B M D
I r i s
P u p i l
Refleks cahaya langsung dan tidak langsung
Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD)
L e n s a
 C. Tes Kesejajaran Bola Mata ;
Cover test :
Uncover Test :
Pergerakan Bola Mata :

D. Tes Lapangan Pandang :

E. Tekanan Intraokuler :
O D Metode Pemeriksaan O S
P a l p a s i
Indentasi Schiotz

F. Palpasi :
O D P a l p a s i O S
N y e r i T e k a n
M a s s a T u m o r
Glandula Preaurikuler

G. Tes Buta Warna :

H. Pemeriksaan Segmen Posterior (Funduskopi) :

Gambaran Funduskopi

FOD :

FOS :

III. Laboratorium :

IV. Diagnosis :

V. Diagnosis Banding :
VI. Terapi dan Penanganan :

VII.Prognosis :

Quo ad Visam :
Quo ad Sanam :
Quo ad Cometicam :
Quo ad Vitam :