Isian Belanja Modal

Nama SKPD
Tahun Anggaran 2015

Nama Nama Kontrak Surat Perintah Mulai Kerja (SMPK) Tanggal

No. Program Kegiatan
Lokasi Jangka Waktu Jangka Waktu Berakhir
PPTK PPK Pekerjaan Nomor Tanggal Sumber Dana Pagu Dana (Rp) Nilai (Rp) Nomor Tanggal Mulai (Tanggal) PPHP
(Kecamatan) (Hari) (hari) (Tanggal)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

10

11

12

13

dst

Tigarakasa, .. Oktober 2015

Kepala Dinas/Badan/Kantor ..

Cap dan Tanda Tangan

(Nama)
NIP
 Rekanan Harga Perkiraan Konsultan Perencana Konsultan Pengawas

Nama Perusahaan Tanggal Nilai Kontrak (Rp) Jangka Waktu Mulai (Tanggal) Berakhir Nama Tanggal Kontrak Jangka Waktu (hari) Mulai (Tanggal) Berakhir (Tanggal)
Nama Perusahaan Alamat Sendiri (Rp) Alamat Kontrak (hari) (Tanggal) Perusahaan Alamat Nilai Kontrak (Rp)

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35