LAPORAN KASUS

POLIP PLIKA VOkALIS

Disusun oleh :

Putri Fatwa Nabilla Yamin

030.12.215

Pembimbing:

dr. Heri Puryanto, MSc, Sp.THT-KL

dr. Fahmi Novel, Sp. THT-KL, Msi. Med

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN THT-KL

RSUD KARDINAH KOTA TEGAL
10 Oktober 12 November 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS

POLIP PLICA VOCALIS

Oleh :

Putri Fatwa Nabilla Yamin

030.12.215

Disusun sebagai salah satu syarat kelulusan

Kepanitraan Klinik Ilmu Telinga Hidung Tenggorok- Bedah Kepala & Leher

Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah

Kota Tegal

10 Oktober- 12 November 2016

Tegal, 4 November 2016

Pembimbing I Pembimbing II

Dr. Fahmi Novel, SP.THT- KL, Msi.Med dr. Heri Puryanto.MSc,Sp.THT-KL

2
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN 2

DAFTAR ISI . 3

BAB I PENDAHULUAN.. 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................. 5

2.1 Anatomi . 5

2.2 Definisi.. 12

2.3 Epidemiologi.. ...................................................................................... 12

2.4 Etiologi........................................................................................ 12

2.5 Patogenesis...................................................................................... 13

2.6 Gejala klinis........................................................................................... 13

2.7 Diagnosis..................................................................................................... 15

2.8 Diagnosis banding 16

2.9 Penatalaksanaan ................................................................................. 18

2.10 Komplikasi....... 20

2.11 Penatalaksanaan.. 31

BAB III Laporan kasus 21

BAB IV Pembahasan.. . 28

BAB V Kesimpulan.. 30

BAB VI Daftar Pustaka. 31

3
 BAB I

BAB I PENDAHULUAN

Polip pita suara adalah tumor jinak dari jaringan subepitelial atau lamina propria pada
pita suara. Lesi ini biasanya terletak di sepertiga anterior, sepertiga tengah, bahkan pada seluruh
pita suara. Kelainan ini lebih sering ditemukan pada laki-laki dibandingkan wanita dengan
perbandingan 2:1, dan bisa ditemukan pada semua usia, tapi biasanya pada usia dewasa antara
umur 20-60 tahun. Penyebab yang pasti dari kelainan ini tidak diketahui, diduga karena
penggunaan suara yang berlebihan atau penyalahgunaan suara.

Predileksi polip pita suara, lebih dari 80 % adalah unilateral dan 20 % bilateral. Kelainan
ini dapat berbentuk bulat atau memanjang. Ukuran, bentuk, warna sangat bervariasi, biasanya
warnanya pucat transparan. Secara histologis, polip terbagi atas polip edematosa dan
angiomatosa. Polip pita suara edematosa warnanya pucat, transparan, dan terdiri dari jaringan
ikat longgar, epitel biasanya normal, kadang-kadang tipis dan permukaannya bisa mengalami
ulserasi. Polip pita suara angiomatosa atau polip telengiektasi mempunyai warna merah dengan
banyak pembuluh darah. Polip pita suara adalah tumor jinak dan tidak punya kecenderungan
untuk ganas. Keluhan bisa bervariasi mulai dari perubahan suara minimal sampai serak. Suara
serak biasanya semakin lama terasa semakin berat.

4
 BAB II

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Laring

Laring adalah pengubung faring dengan trakea dan bagian dari saluran pernafasan bagian
atas yang merupakan suatu rangkaian tulang rawan yang berbentuk corong dan terletak setinggi
vertebra cervicalis IV VI, dimana pada anak-anak dan wanita letaknya relatif lebih tinggi.
1
Laring pada umumnya selalu terbuka, hanya kadang-kadang saja tertutup bila sedang menelan
makanan. Lokasi laring dapat ditentukan dengan inspeksi dan palpasi dimana didapatkannya
kartilago tiroid yang pada pria dewasa lebih menonjol kedepan dan disebut Prominensia Laring
atau disebut juga Adams apple atau jakun.1

Batas-batas laring berupa sebelah kranial terdapat Aditus Laringeus yang berhubungan
dengan Hipofaring, di sebelah kaudal dibentuk oleh sisi inferior kartilago krikoid dan
berhubungan dengan trakea, di sebelah posterior dipisahkan dari vertebra cervicalis oleh otot-
otot prevertebral, dinding dan cavum laringofaring serta disebelah anterior ditutupi oleh fascia,
jaringan lemak, dan kulit. Sedangkan di sebelah lateral ditutupi oleh otot-otot
sternokleidomastoideus, infrahyoid dan lobus kelenjar tiroid.1

Laring berbentuk piramida triangular terbalik dengan dinding kartilago tiroidea di sebelah
atas dan kartilago krikoidea di sebelah bawahnya.1 Os Hyoid dihubungkan dengan laring oleh
membrana tiroidea.1 Tulang ini merupakan tempat melekatnya otot-otot dan ligamenta serta akan
mengalami osifikasi sempurna pada usia 2 tahun. Secara keseluruhan laring dibentuk oleh
sejumlah kartilago, ligamentum dan otot-otot.1

KARTILAGO.

Kartilago laring terbagi atas 2 (dua) kelompok, yaitu :

1. Kelompok kartilago mayor, terdiri dari :

5
 1) Kartilago Tiroidea, merupakan kartilago terbesar, berbentuk setenngah lingkaran
dengan bagian anterior yang lebar, dengan proyeksi setinggi vertebra cervicalis
keempat.1
2) Kartilago Krikoidea, berbentuk cincin yang lebar dibagian posterior.1
3) Kartilago Aritenoidea1

2. Kartilago minor, terdiri dari :

1) Kartilago Kornikulata Santorini.1

2) Kartilago Kuneiforme Wrisberg.1
3) Kartilago Epiglotis.1

Gambar 1. Tulang dan kartilago laring tampak lateral

Gambar 2.Tulang dan Kartilago Laring tampak Sagital

6
 Gambar 3. Tulang dan Kartilago Laring tampak Posterior

Ligamentum dan membran laring terbagi atas 2 grup, yaitu

1) Ligamentum ekstrinsik , terdiri dari :1

a) Membran tirohioid
b) Ligamentum tirohioid
c) Ligamentum tiroepiglotis
d) Ligamentum hioepiglotis
e) Ligamentum krikotrakeal
Gambar 4. Ligament eksterinsik

7
2.Ligamentum intrinsik, terdiri dari :1

a) Membran quadrangularis
b) Ligamentum vestibular
c) Konus elastikus
d) Ligamentum krikotiroid media
e) Ligamentum vokalis

Gambar 4.Ligamen interinsisk

OTOT - OTOT
Otototot laring terbagi dalam 2 (dua) kelompok besar yaitu otot-otot ekstrinsik dan otot-
otot intrinsik yang masing-masing mempunyai fungsi yang berbeda. 1
A. Otot-otot ekstrinsik.
Otot-otot ini menghubungkan laring dengan struktur disekitarnya. Kelompok otot
ini menggerakkan laring secara keseluruhan. Terbagi atas :1
1. Otot-otot suprahioid / otot-otot elevator laring, yaitu :
- M. Stilohioideus - M. Milohioideus
- M. Geniohioideus - M. Digastrikus

8
 - M. Genioglosus - M. Hioglosus
2. Otot-otot infrahioid / otot-otot depresor laring, yaitu :1
- M. Omohioideus
- M. Sternokleidomastoideus
- M. Tirohioideus
Gambar 6.Otot eksterinsik

Yang termasuk dalam kelompok otot intrinsik adalah : 1

1. Otot-otot adduktor :
- Mm. Interaritenoideus transversal dan oblik
- M. Krikotiroideus
- M. Krikotiroideus lateral
Berfungsi untuk menutup pita suara.1
2. Otot-otot abduktor :
- M. Krikoaritenoideus posterior
Berfungsi untuk membuka pita suara.
3. Otot-otot tensor :
- Tensor Internus : M. Tiroaritenoideus dan M. Vokalis
- Tensor Eksternus : M. Krikotiroideus
Mempunyai fungsi untuk menegangkan pita suara. Pada orang tua, m. tensor internus
kehilangan sebagian tonusnya sehingga pita suara melengkung ke lateral mengakibatkan suara
menjadi lemah dan serak.1

9
Anatomi laring bagian dalam
Cavum laring dapat dibagi menjadi sebagai berikut :
1. Supraglotis (vestibulum superior),
yaitu ruangan diantara permukaan atas pita suara palsu dan inlet laring.1
2. Glotis (pars media),
yaitu ruangan yang terletak antara pita suara palsu dengan pita suara sejati serta membentuk
rongga yang disebut ventrikel laring Morgagni.1
3. Infraglotis (pars inferior),
yaitu ruangan diantara pita suara sejati dengan tepi bawah kartilago krikoidea.
Beberapa bagian penting dari dalam laring :
a) Aditus Laringeus
Pintu masuk ke dalam laring yang dibentuk di anterior oleh epiglotis, lateral oleh
plika ariepiglotika, posterior oleh ujung kartilago kornikulata dan tepi atas m.
aritenoideus. 1
b) Rima Vestibuli.
Merupakan celah antara pita suara palsu.1
c) Rima glottis
Di depan merupakan celah antara pita suara sejati, di belakang antara prosesus
vokalis dan basis kartilago aritenoidea.1
d) Vallecula
Terdapat diantara permukaan anterior epiglotis dengan basis lidah, dibentuk oleh
plika glossoepiglotika medial dan lateral.1
e) Plika Ariepiglotika
Dibentuk oleh tepi atas ligamentum kuadringulare yang berjalan dari kartilago
epiglotika ke kartilago aritenoidea dan kartilago kornikulata.1
f) Sinus Pyriformis (Hipofaring)
Terletak antara plika ariepiglotika dan permukaan dalam kartilago tiroidea.
Incisura Interaritenoidea Suatu lekukan atau takik diantara tuberkulum kornikulatum
kanan dan kiri.1

10
g) Vestibulum Laring
Ruangan yang dibatasi oleh epiglotis, membrana kuadringularis, kartilago
aritenoid, permukaan atas proc. vokalis kartilago aritenoidea dan m.interaritenoidea.1
h) Plika Ventrikularis (pita suara palsu)
Yaitu pita suara palsu yang bergerak bersama-sama dengan kartilago aritenoidea
untuk menutup glottis dalam keadaan terpaksa, merupakan dua lipatan tebal dari selaput
lendir dengan jaringan ikat tipis di tengahnya.1
i) Ventrikel Laring Morgagni (sinus laringeus)
Yaitu ruangan antara pita suara palsu dan sejati. Dekat ujung anterior dari ventrikel
terdapat suatu divertikulum yang meluas ke atas diantara pita suara palsu dan permukaan
dalam kartilago tiroidea, dilapisi epitel berlapis semu bersilia dengan beberapa kelenjar
seromukosa yang fungsinya untuk melicinkan pita suara sejati, disebut appendiks atau
sakulus ventrikel laring.1
j) Plika Vokalis (pita suara sejati)
Terdapat di bagian bawah laring. Tiga per lima bagian dibentuk oleh ligamentum
vokalis dan celahnya disebut intermembranous portion, dan dua per lima belakang
dibentuk oleh prosesus vokalis dari kartilago aritenoidea dan disebut intercartilagenous
portion.1

Gambar 7.Anatomi laring

11
2.2. Definisi
Polip pita suara adalah tumor jinak dari jaringan subepitelial atau lamina propria
pada pita suara.2 Lesi ini biasanya terletak di sepertiga anterior, sepertiga tengah, bahkan
pada seluruh pita suara.3 Polip pita suara ini biasanya unilateral. Polip ini merupakan
ekstensi lamina propia, dapat mempunyai dasar yang luas atau tangkai yang sempit.
Warna polip bervariasi, mulai dari merah hingga translusen.4 Penyebab yang pasti dari
kelainan ini tidak diketahui, diduga karena penggunaan suara yang berlebihan atau
penyalahgunaan suara.2

2.3. Epidemiologi
Kelainan ini lebih sering ditemukan pada laki-laki dibandingkan wanita dengan
perbandingan 2:1, dan bisa ditemukan pada semua usia, tapi biasanya pada usia dewasa
antara umur 20-60 tahun. Predileksi polip pita suara, lebih dari 80 % adalah unilateral dan
20 % bilateral.2 Pada orang dewasa (berusia antara 19 sampai 60 tahun) dengan gangguan
suara, diagnosa yang paling sering disertakan disfonia fungsional (20,5%), radang
tenggorokan (12,5%), dan polip pita suara (12%).2

2.4 Etiologi

Polip plika vokalis dapat disebabkan oleh Vocal abuse, yang mengacu pada
perilaku vokal yang dapat menyebabkan trauma pada mukosa laring. berbicara
berlebihan, bersuara nyaring yang berkepanjangan dan berlebihan, batuk yang berlebihan,
adalah beberapa contoh dari penggunaan suara yang salah.5 Vocal abuse menjelaskan
perlakuan suara (vocal behaviour) yang berhubungan dengan kualitas suara normal
yang seringkali menyebabkan abnormalitas pita suara dan menghasilkan disfonia.
penyalahgunaan plika vokalis melibatkan perilaku vokal yang abnormal dan dapat
menyebabkan stres atau trauma laring. Vocal abuse bercirikan suara yang berangsur-
angsur menurun, terutama disebabkan oleh:5

1. Latihan suara yang berlebihan

2. Menghabiskan banyak waktu bekerja di studio

3. Bernyanyi terlalu keras

4. Bernyanyi di luar kapasitas suara sang penyanyi.

Berteriak atau berbicara di area dengan suasana berisik (misalnya:

restoran atau lapangan terbang) juga dapat menjadi salah satu penyebab. Polip
pita suara dapat juga disebabkan oleh infeksi, alergi, dan refluks.Kebiasaan
merokok dinyatakan sebagai faktor tambahan Berbicara atau bernyanyi dengan benar,
12
 dalam lingkungan yang buruk (misalnya, berasap, kering, dll), atau untuk jangka waktu
yang lama dapat menyebabkan terjadinya pembengkakan. reaksi alergi menahun pada
laring, dan menghirup iritan misalnya asap pabrik atau asap rokok. Jenis tumor jinak ini
lebih cenderung terjadi pada mereka yang berprofesi sebagai penyanyi. Namun, pada
kenyataanya, semua orang dengan tahapan pertumbuhan pada usia tertentu
berkemungkinan terserang tumor jinak tersebut. Seperti nodul, polip berhubungan dengan
penyalahgunaan vokal dan mungkin terkait dengan penggunaan antikoagulan.5

2.5 Patogenesis

kelelahan bersuara adalah kelainan struktur terutama terjadi pada lapisan

epitel dan lamina propria. Kelainan pada lapisan epitel biasanya berupa edema
yang dapat berlanjut menjadi nodul pita suara. Sedangkan kelainan pada lamina propria
dapat terjadi akibat penumpukan cairan atau darah yang dapat berlanjut menjadi polip
pita suara. Polip bisa terjadi sepanjang membran pita suara tetapi lebih sering ditemukan
di bagian anterior pita suara.6 Biasanya lesi unilateral meskipun di beberapa
penelitian polip ditemukan bilateral . Pada lapisan epitel pita suara terdapat ruang
subepitel yang disebut dengan ruang Reinke, akumulasi cairan mudah terjadi pada
ruang ini sehingga menyebabkan pita suara menjadi edema. Jika hal ini terjadi
terus- menerus akibat penggunaan suara yang salah maka akan terbentuk polip pita
suara.6

2.6 Gejala Klinis

Gejala-gejala yang dapat ditemukan pada penderita polip pita suara :5

1. Suara terdengar kasar, serak dan pecah

2. Menghilangnya kemampuan bernyanyi nada tinggi dengan halus

3. Menurunnya kemampuan modulasi suara

4. Meningkatnya pengeluaran udara saat berbicara (breathiness) dan suara parau

5. Pada saat bernyanyi terasa seperti memaksa

6. Pemanasan suara yang lebih lama

7. Peningkatan tegangan otot leher dan masalah tenggorokan.

13
 Pada pasien dengan polip berukuran sedang sampai besar, suara saat berbicara
umumnya lebih rendah daripada biasanya, dalam dan berat (husky), parau, dan
breathy. Sedangkan pasien dengan pembengkakan yang tidak terlihat sampai
sedang biasa bersuara normal. Suara saat berbicara kurang sensitif dibandingkan
dengan suara saat bernyanyi.5 Pada pasien dengan pembengkakan yang tak terlihat
sampai kecil, terdapat limitasi vokal saat dilakukan penilaian vokal (seperti
diplophonia, tidak dapat bernyanyi nada tinggi dengan suara yang lembut
atau keterlambatan onset bersuara).Pemeriksaan laringoskopi sering menunjuk- kan
penutupan glotis yang tidak sempurna, dengan bentuk menyerupai jam pasir dan
aduksi pada pita suara palsu saat fonasi.Laringoskopi menunjukkan adanya lesi
kecil.5

2.7 Diagnosis

Dalam mendiagnosis gangguan suara, deskripsi diperoleh dari keluhan utama pasien,
penyakit ini, tingkat dan kualitas suara serak, sejarah masa lalu, pekerjaan, dan suara terkait
kebiasaan sehari-hari atau latar belakang sosial.8 Kondisi yang menyebabkan suara serak
termasuk polip pita suara, nodul pita suara. kelumpuhan saraf berulang,dan kanker laring.

Tabel 1 Poin untuk mengambil sejarah medis

1) keluhan Kepala (suara serak, suara lapangan normal, kekuatan suara yang abnormal,
bimbang suara, dll)
2) Hadir penyakit (akut / kronis, sejak timbulnya gejala, sejarah pengobatan, dll)
3) Faktor Berkontribusi (suara penyalahgunaan, operasi, luka luar, pilek, terapi hormon,
stres, dll)
4) Komplikasi (heartburn, refluks asam, nyeri laringofaring, kesulitan pernafasan,
misswallowing, dll)
5) sejarah masa lalu (gangguan neurologis, gangguan psikologis, gangguan endokrin,dll)
6) Pekerjaan (guru, penyanyi, pemandu wisata bus, penyiar, instruktur olahraga, pembibitan
guru, pendeta Buddha, restoran karyawan, karyawan industri jasa, dll) dan / atau hobi
(yokyoku atau karaoke bernyanyi)
7) obat oral (obat psikotropika, obat hormonal, ACE obat penghambatan)

14
8) kebiasaan Lifestyle (riwayat merokok, riwayat minum, dll)
9) alergi obat

Kapan memeriksa pasien yang mengeluh suara gangguan, pertama-tama mereka

ditanya tentang mereka keluhan utama, riwayat kesehatan, derajat dan kualitas suara serak,
sejarah masa lalu, pekerjaan, dan kebiasaan gaya hidup sehari-hari dan latar belakang sosial
terkait dengan fonasi, dan kemungkinan penyebab dari gangguan suara diperkirakan.9

Berkenaan dengan keluhan utama pasien, mereka ditanya tentang bagaimana

fonasi telah terganggu. Hal ini termasuk waktu sejak timbulnya gejala-orang tom dan
perawatan di rumah sakit lain.9 Dengan Sehubungan dengan faktor penyebab, pasien ditanya
tentang penyalahgunaan suara, operasi terakhir pada laring, dan operasi masa lalu yang
pasien berada di bawah anestesi umum. Jika pasien memiliki gejala yang dialami mulas,
reffux asam, atau esophagitis reffux di masa lalu, kemungkinan granuloma laring dapat
dipertimbangkan. Jika pasien mengeluh kesulitan pernapasan, ada kemungkinan stenosis
jalan napas dan pasien dirujuk ke dokter spesialis.

Pemeriksaan Penunjang
Diperlukan pemeriksaan penunjang untuk membantu diagnosis, mencari
penyebab,seperti pemeriksaan laringoskopi indirek, maupun direk. Menggunakan teleskop
laring baik yang kaku (rigid telescope) atau serat optic (fiberoptic telescope). Penggunaan
teleskop ini dapat dihubungkan dengan alat video sehingga akan memberikan gambaran
laring yang lebih jelas dalam keadaan statis maupun dinamis, selain itu dapat dilakukan
dokumentasi hasil pemeriksaanuntuk tindak lanjut hasil pengobatan.9 Visualisasi laring dan
pita suara secara dinamis akan lebih jelas dengan menggunakan stroboskop, dimana gerakan
pita suara dapat diperlambat sehingga dapat terlihat getaran pita suara. Terkadang
diperlukan pemeriksaan laring secara langsung untuk biopsi tumor, secara langsung dapat
menggunakan teleskop atau mikroskop. Pemeriksaanlainnya seperti darah lengkap, foto
Rontgen thoraks, sinus paranasal, dan patologi anatomi.9

polip plika vokalis didiagnosis selama laringoskopi dan stroboscopy. Mereka muncul
sebagai cairan diisi lesi di tepi bebas dari plika vokalis. Polip biasanya berkembang di
midportion plika vokalis seperti yang dilakukan nodul dan kista. Ketika polip cukup besar
dan menghalangi penutupan pita suara, menyebabkan keluarnya udara selama produksi
suara. lesi reaktif dapat hadir pada lipatan vokal yang berlawanan..9

15
 Gambar 8.Polip plika vokalis

2.8 Diagnosis Banding

A. Reinkes Edema

Tipikal terjadi pada wanita perokok setelah masa menopause.

Umumnya kelainan ini muncul ditandai dengan suara serak yang makin
berat dalam kurun waktu bertahun- tahun.10

B. Nodul pita suara

adalah pembengkakan pita suara bilateral dengan ukuran bervariasi yang
ditemukan pada bagian tengah membran pita suara. Nodul ini memiliki
karakteristik berupa penebalan epitel dengan tingkatan reaksi inflamasi
berbeda pada lapisan superfisial lamina propia. Kelainan ini sering
juga disebut dengan singers nodes, screamers nodes atau teachers
nodes.10

C. Contact Granuloma

Keluhan pasien yang tipikal adalah suara serak, adanya sensasi

benda asing dan nyeri tenggorok. Contact Granuloma sering berkaitan
dengan laryngeal refl ux..Pita suara dalam potongan koronal dibagi menjadi:
cover, transition, dan body.10 Bagian cover terdiri dari epitel berlapis
gepeng dan lapisan superfi sial lamina propia, yang sering disebut sebagai
Reinkes space Bagian transition adalah ligamen vokal yang dibentuk oleh
lapisan tengah dan lapisan dalam lamina propria yang mengandung banyak
serat elastin dan kolagen. Sedangkan bagian bodymerupakan lapisan dalam
lamina propia yang bergabung dengan dasar otot vokalis. Pada nodul pita
suara, terjadi peningkatan massa dan kekakuan pada bagian cover.10

16
 D. Kista

Kista pita suara merupakan massa yang terdiri dari membran

(sakus)).Kista dapat berlokasi dekat permukaan pita suara atau lebih dalam,
dekat ligament. Sama seperti nodul dan polip, ukuran dan lokasi
mengganggu getaran dari pita suara dan menyebabkan suara parau. Terapi
pembedahan diikuti terapi vokal merupakan terapi ya ng disarankan.10

2.9 Penatalaksanaan
A. Terapi Medis

Pilihan pengobatan untuk polip plika vokalis mencakup teknik invasif dan
non-invasif. Berlaku pemikiran yang mencerminkan opini bahwa mekanisme
etiologi dari lesi yang berhubungan langsung dengan penggunaan vokal dan
teknik. Oleh karena itu, mengoreksi faktor-faktor penyebab yang mendasari,
terutama melalui terapi suara dan edukasi, memainkan peran integral dalam setiap
rencana pengobatan .2

Edukasi tentang kebersihan vokal yang tepat dan hidrasi dan menghindari
vocal abuse, penyalahgunaan, dan berlebihan adalah dasar yang diperlukan.
Pasien harus memahami bagaimana perilaku atau pola tertentu yang mungkin
telah berkontribusi atau mungkin di masa depan berkontribusi terjadinya lesi plika
vokalis.2 Intervensi dalam bentuk terapi suara untuk memperbaiki masalah
penggunaan ini diperlukan duntuk sebagian besar polip plika vokalis.2

Sebagaimana dicatat sebelumnya, dengan pengecualian dari lesi yang

mempengaruhi patensi jalan napas ataau adanya keganasan , indikasi untuk
terapi bedah dapat diterima penurunan vokal meskipun kepatuhan dengan
pengobatan medis dan terapi suara yang tepat. Jelas, tingkat penurunan vokal
yang terjadi bervariasi antara individu tergantung pada pola penggunaan suara.
Polip pita suara tidak memberikan perbaikan dengan pengobatan
ataupun dengan speech therapy. Tindakan bedah diperlukan untuk
melindungi pita suara mendekati kondisi normal dan fungsi bicara
dengan prognosis yang baik untuk kembali pada suara normaesional dan
pribadi.

B. Terapi Bedah
Tujuan utama dari pengangkatan massa pada pita suara adalah
memperbaiki pergerakan dari pita suara, mempertahankan mukosa normal, dan
memperbaiki posisi atau ketegangan dari pita suara. Menurut sejarah, pada tahun
1897 Kirstein memperkenalkan peralatan laringoskop, dia merupakan orang yang

17
 pertama memperkenalkan tehnik manipulasi alat bimanual, kemudian dilanjutkan
Bruning pada tahun 1912 dan Steiffert pada tahun 1922, kemudian Kleinsasser
memperkenalkan penggunaan penyangga laringoskop, yang teknik awal
diletakkan di dada pasien, meskipun sekarang banyak yang lebih menyukai
adanya penyangga bantuan di dada.5 Dari segi biofisika, laser adalah alat elektro
optik yang berisi media laser yang biasanya berupa gas atau kristal, sumber
eksitasi, dan ruang resonansi. Atom-atom dari media laser ini memiliki beberapa
tingkat energi. Perpindahan antara tingkat energi ini dapat mengakibatkan
pelepasan energi. Bila media penghantar diaktifkan oleh sumber energi ekstrinsik
seperti listrik, maka akan terjadi eksitasi yang akan menyebabkan atom-atom
dalam media laser meningkat ke tingkat energi yang lebih tinggi, maka atom-atom
dalam media akan terpompa menjadi energi kuat. Sesudah emisi dari energi sinar
melalui kaca reflektor, gugusan sinar laser berjalan melalui lensa yang
memfokuskan energi sinar menjadi gugusan sinar yang sempit atau sebesar bercak
yang berkisar antara 0,1-0,2 mm. Untuk pembedahan laser secara khusus
mengontrol 3 variabel, yaitu mesti diatur panjang fokus (mm), daya (watt), dan
waktu (detik).5 Ada beberapa efek yang terjadi bila sebuah jaringan diberi laser,
yaitu sinar akan diserap, menembus jaringan, dan dipantulkan kembali.
Keuntungan laser adalah ketepatan dengan tingkat keakuratan pembedah dapat
mencapai 0,1 mm, menghentikan perdarahan, edema pasca operasi yang
berkurang. Kerugiannya bisa menyebabkan kornea mata bisa terbakar, dan untuk
mengatasinya tenaga medis memakai kacamata pelindung (google), dan pasien
memakai kassa basah sebagai pelindung mata.5 Laser dioda adalah alat listrik
semikonduktor yang menghasilkan sinar laser dari stimulasi listrik, energi
dipindahkan melalui serat optik, yang dapat digunakan untuk dua metode yatu
kontak dan non kontak. Pada metode kontak serat optik menyentuh jaringan, maka
energi panas diujungnya akan menghasilkan efek panas untuk insisi, eksisi dan
vaporisasi, dengan penghentian darah.5 Pengaruh panas sekitar 300-600
mikrometer, tergantung dari tingkat energi yang digunakan. Pada metode non
kontak serat optik tidak menyentuh jaringan, panas akan mempengaruhi
permukaan jaringan dengan hasil vaporisasi yang cepat dan menyebabkan
terjadinya koagulasi.2
Penggunaan laser pada operasi laring tidak hanya untuk melindungi
anatomi organnya yang diperlukan, tapi juga fungsi dari organ tersebut,
pembuangan jaringan yang tidak perlu dapat menyebabkan jaringan sikatrik, dan
menjadi suara serak permanen. Teknik non kontak digunakan untuk
meminimalkan kerusakan jaringan dan mempertahankan struktur jaringan. Pada
pasien ini digunakan mikrolaringoskopi laser diode yang mempunyai serat optik,
yang bisa mengontrol perdarahan di daerah operasi, dan bisa mempercepat waktu

18
pemulihan. Jenis laser yang lain yang digunakan di bagian THT-KL adalah laser
Thulium, laser Argon, laser CO2, laser Nd:YAG, dan laser KTP 532.21,25,26
Dari segi anestesi, waktu pemakaian laser, N2O dimatikan karena bisa terbakar,
dan sebagai pelindung juga digunakan pack kassa basah yang diletakkan di sub
glotis.2 Pada saat pengangkatan polip pita suara tidak boleh merusak lapisan
dalam dari pita suara, terutama ligament dari pita suara. Pasien disuruh untuk
istirahat bicara total selama 14 hari, untuk mandapatkan hasil post operasi yang
baik.2 Pada literatur yang dikatakan istirahat bicara untuk 7-10 hari post eksirpasi
polip pita suara akan memberikan suara yang kembali baik dalam 1-2 bulan.2
Follow up pasien dilakukan 2 minggu setelah tindakan, dilanjutkan setelah 1 bulan
tindakan, dan control pasien tetap dilakukan sampai bulan ketiga setelah tindakan.
Literatur yang menyebutkan waktu minimal kontrol untuk pasien polip adalah 3
bulan juga untuk Reikes edema dan kista retensi, 5 bulan untuk sikatrik, dan 6
bulan untuk nodul pita suara.2

Banyak kontroversi mengenai manfaat relatif dari baja dingin dibandingkan

laser karbon dioksida dari jinak laring patologi. Kedua teknik memiliki potensi
yang diketahui menyebabkan jaringan parut dengan gangguan lamina propria
(LP).10 Meskipun munculnya mikroskop operasi dengan pembesaran tinggi,
instrumentasi microlaryngeal, dan penyempurnaan dari manipulator microspot
untuk laser karbon dioksida, kedua teknik memerlukan perawatan yang ekstrim
dan ahli bedah terampil untuk menghindari komplikasi vokal yang berpotensi
merugikan. Laser, bagaimanapun, memperkenalkan risiko tambahan kerusakan
jaringan perifer dengan cara pelepasan energi panas, selain bahaya yang melekat
dari api napas berpotensi bencana.2 Selama dekade terakhir, metode pengobatan
cenderung mendukung penggunaan instrumentasi baja dingin,karena penurunan
risiko kerusakan termal perifer.2

Teknik microflap reseksi subepitel baru-baru ini telah dijelaskan. Metode

ini berusaha untuk mempertahankan lapisan epitel atasnya, saat mengeluarkan
jaringan polypoid,melalui pendekatan cordotomy superolateral.

Keuntungan laser adalah ketepatan dengan tingkat keakuratan

pembedah dapat mencapai 0,1 mm, menghentikan perdarahan, edema
pasca operasi yang berkurang Kerugiannya bisa menyebabkan kornea
mata bisa terbakar, dan untuk mengatasinyatenaga medis memakai kacamata
pelindung (google), dan pasien memakai kassa basah sebagai
2
pelindung mata.

19
2.10 Komplikasi

Komplikasi yang paling umum termasuk mati rasa lidah, rasa diubah, dan trauma minor
pada gigi, rongga mulut, dan faring selama laringoskopi.2 Risiko yang terkait dengan
phonomicrosurgery termasuk potensi untuk kualitas suara memburuk, perdarahan, infeksi,
trauma gigi, dan luka orofaringeal karena suspensi laring, dan, terutama, pembentukan bekas
luka akibat reseksi jaringan terlalu agresif atau faktor pasien selama masa penyembuhan.
Komplikasi potensial kemudian harus seimbang terhadap keuntungan yang diusulkan dari
operasi atas dasar kasus per kasus.2

20
 BAB III

BAB III LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama : Joharudin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 26 Tahun
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Karang Malang Rt.03 Rw.05 Tegal
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
No. RM : 848202
Ruangan : Lavender Bawah Pria

3.2. Anamnesis

Anamneis dilakukan secara Autoanamneis pada tanggal 20 Oktober 2016 pada pukul
11.00 WIB bertempat di Instalasi Bedah Sentral RSUD Kardinah Tegal.

1. Keluhan utama
Serak sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien laki-laki berumur 26 thn (RM 848202) datang ke poli THT-KL
tanggal 19 Oktober 2016 dengan engan keluhan suara serak sejak 5 bulan SMRS, serak
terasa semakin lama semakin parah. Pasien merasa lelah saat bicara, dan sulit
untuk mengucapkan kalimat yang panjang. Terasa mengganjal di tenggorok bila
bicara. Kadangkadang batuk berdahak. Tidak ada sesak. Tidak ada demam. Tidak ada
mual dan muntah. Tidak ada riwayat nyeri ulu hati. Pasien mengeluh nyeri saat
menelan dan bicara sejak 5 bulan SMRS, batuk sejak 1 minggu SMRS dengan dahak

21
 berwarna putih. Pasien juga mengetakan sering mengeluarkan cairaan dari hidung
berwarna putih, hidung tersumbat, dan nyeri kepala.

3.Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami riwayat keluhan serupa. Tidak ada riwayat trauma
leher. Pasien sering mengalami mimisan sejak umur 8 tahun, dengan frekuensi sekitar 2
hari sekali,dan volume darah 1 sendok makan. Tidak ada riwayat diabetes
militus,hipertensi.
4.Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak pernah ada yang memiliki keluhan serupa, riwayat penyakit
diabetes mellitus pada keluaga disangkal.
5. Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi gorengan, es, makanan instan hampir setiap
hari.Pasien senang mengkonsumsi makanan pedas, namun sudah berhenti sejak 3 bulan
SMRS. Pasien sering meminum minuman penambah stamina.Pasien selalu berteriak
untuk mempromosikan dagangannya.Pasien juga seorang perokok.

3.3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kesan gizi : Gizi Sedang
BB : 68 kg
TB : 170 cm
Tanda Vital
Suhu : 36,7 o C
Nadi : 84x/menit
TD : 120/80 mmHg
Pernapasan : 20x/m
b. Status Generalis

22
Kepala : Normocephali

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Iklterik (-/-)

Telinga : Status Lokalis

Hidung : Status Lokalis

Mulut : Status Lokalis

Leher : Jejas (-), oedem (-), hematom (-), pembesaran kelenjar getah bening dan
tiroid (-), nyeri tekan (-)

Thorax

Jantung

Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dextra

Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I,II regular, murmur (-), gallop(-)

Paru

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vocal fremitus teraba sama di kedua lapang paru

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, wheezing(-/-), rhonki (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Supel

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+), normal

23
c. Status Lokalis
Telinga
Dextra
Normotia, benjolan (+),
nyeri tarik (-), nyeri tekan
tragus (-)
Hiperemis (-), fistula (-),
oedem(-), sikatriks(-)
Hiperemis (-), fistula (-),
oedem(-), sikatriks(-),
nyeri tekan mastoid (-)
Lapang, Hiperemis (-),
oedem(-), discharge(-)
Hiperemis (-), warna putih
mengkilat, Refleks cahaya
(+)
Hidung
Dextra
Bulu hidung (+),
hiperemis(-), benjolan (-),
nyeri (-), sekret(-)
Tidak terlihat
Livid (-), hipertrofi(-),
hiperemis(-), discharge(-)
Livid (-), hipertrofi(-),
hiperemis(-), discharge(-)
Tidak dapat dinilai
Sinistra
Daun telinga Normotia, benjolan (-), nyeri
tarik (-), nyeri tekan tragus (-)
Preaurikuler Hiperemis (-), fistula (-),
oedem(-), sikatriks(-)
Retroaurikuler Hiperemis (-), fistula (-),
oedem(-), sikatriks(-), nyeri
tekan mastoid (-)
Kanalis akustikus Lapang, Hiperemis (-),
eksternus oedem(-), discharge(-)
Membran timpani Hiperemis (-), warna putih
mengkilat, Refleks cahaya (+)
Sinistra
Vestibulum Bulu hidung (+),
hiperemis(-), benjolan (-),
nyeri (-), sekret(-)
Konka Superior Tidak terlihat
Konka media Livid (-), hipertrofi(-),
hiperemis(-), discharge(-)
Konka inferior Livid (-), hipertrofi(-),
hiperemis(-), discharge(-)
Meatus nasi medius Tidak dapat dinilai
24
 Tidak dapat dinilai Meatus nasi inferior Tidak dapat dinilai
Lapang Cavum nasi Lapang
Deviasi (-) Septum nasi Deviasi (-)

Sinus Frontal Nyeri tekan (-/-), nyeri ketuk (-/-)

Sinus ethmoid Nyeri tekan (-/-), nyeri ketuk (-/-)
Sinus maksila Nyeri tekan (-/-), nyeri ketuk (-/-)

Orofaring

Mulut Trismus(-)
Palatum Simetris, deformitas (-)
Arkus faring Simetris, hiperemis (-)
Mukosa faring Hiperemis(-), granulasi(+), sekret(-)
Dinding faring posterior Hiperemis(-), post nasal drip (-)
Uvula Simetris ditengah, hiperemis (-)
Tonsila Palatina Ukuran : T1
Warna : Hiperemis(-)
Kripta : dalam batas normal
Detritus: -/-
Perlekatan : -
Massa : -
Kemampuan menelan Makanan padat (+), makanan lunak (-), air (+)

Laringoskopi indirek : Tidak dilakukan

Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar

25
3.4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hb 13,2 g/dl 13,7 -17,7 g/dl
Leukosit 7,0x103 /ul 4,4 11,3 x103 /ul
Ht 37,7 % 42-52 %
Trombosit 238 x103 /ul 150-521 x103 /ul
Eritrosit 4,9 x106 /ul 4,5-5,9 x106/ul
RDW 12,4 % 11,5-14,5%
MCV 77,6 U 80-96 U
MCH 27,2 Pcg 28-33 Pcg
MCHC 35,0 g/dl 33-36 g/dl
Glukosa sewaktu 87 mg/dl 70-140 mg/dl
HBsAg Negative negatif
HIV rapid test SD Non reaktif Non reaktif
Waktu Perdarahan 2,30 menit 1-2 menit
Waktu Pembekuan 5 menit 2-6 menit

Nasal Endoskopi

Polip polip sepertiga anterior dari pita suara kanan

26
3.5. Diagnosis
a. Diagnosis kerja

Diagnosis kerja pada pasien ini adalah polip plika vokalis

b. Diagnosis Banding

Nodul Plika vokalis

Kista plika vokalis

3.6. Penatalaksanaan
- Farmakologis pasca tindakan
Antibiotik : Azitromicyn 1 x 1
Kortikosteroid: Metilprednisolon 2 x 8mg
- Rujuk ke RS Kariadi untuk melakukan terapi ekstripasi polip

3.7. Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

27
 BAB IV

BAB IV PEMBAHASAN

Diagnosis Polip ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Dari anamnesis di dapatkan bahwa pasien suara serak sejak 5 bulan SMRS, serak terasa
semakin lama semakin parah. Pasien merasa lelah saat bicara, dan sulit untuk
mengucapkan kalimat yang panjang. Terasa mengganjal di tenggorok bila bicara.
Kadangkadang batuk berdahak .Pasien mengeluh nyeri saat menelan dan bicara sejak
5 bulan SMRS, saat ini pasien sedang batuk sejak 1 minggu SMRS dengan dahak
berwarna putih. Pasien juga mengetakan sering mengeluarkan cairaan dari hidung
berwarna putih, hidung tersumbat, dan nyeri kepala.
Pada pemeriksaan fisik pada pasien tidak ditemukan tanda-tanda fisik yang khas
pada pemeriksaan generalis maupun lokalis.Berdasarkan pemeriksaan
penunjang,ditemukan polip sepertiga anterior dari pita suara, hal ini sesuai dengan
literatur bahwa polip pita suara adalah tumor jinak dari jaringan subepitelial atau
lamina propria pada pita suara, khasnya di pertengahan dari membran pita suara,
bisa terletak di sepertiga anterior, sepertiga tengah, bahkan pada seluruh pita
suara, frekuensi polip pita suara 39-70% dari lesi yang terdapat di laring. Kasus polip
pada pita suara dextra ini didapatkan pada seorang laki-laki berumur 26 tahun, ini
sesuai dengan kepustakaan yang menyatakan polip pita suara lebih sering ditemukan
pada laki-laki daripada perempuan, dengan perbandingan 2:1, ditemukan pada
semua umur, tersering umur 20-60 tahun. Pasien bekerja sebagai pedagang siomay,
yang banyak menggunakan suara untuk mempromosikan dagangannya.
Kemungkinan penyebab polip pita suara pada pasien ini adalah penggunaan yang
berlebihan dari pita suara, dan kebiasaan merokok, tidak mempunyai kebiasaan
meminum alkohol, dan tidak ada batuk-batuk lama yang merupakan iritasi kronis
pada pita suara, dari kepustakaan penyebab tersering dari polip pita suara tersering
adalah karena penggunaan suara yang berlebihan. Gejala klinik yang ditemukan pada
pasien ini adalah suara serak atau parau, kualitas bicara yang semakin memburuk bila
digunakan, dan timbul kelelahan dalam berbicara. Gejala tersering yang
dikeluhkan oleh pasien dengan polip pita suara adalah suara serak. Polip pada

28
pasien ini satu dan tidak bertangkai. Polip pita suara bisa tidak bertangkai/sesile
atau bertangkai/pedunculated, secara mikroskopis pada polip pita suara terdapat
penebalan epitel berlapis gepeng, bisa terdapat perdarahan yang baru, hemosiderin
dan fibrin.

Diagnosa banding dari pseudokista adalah Reikes edema bilateral atau

unilateral dengan pembengkakan pada pita suara, secara mikroskopis adanya
pembengkakan pada membran basal dari dari epitel berlapis gepeng, edema pada
jaringan subepitelial dengan cairan edema terdapat pada jaringan ikat longgar,
adanya cairan, dan ekstravasasi dari sel darah merah dan terjadi peningkatan penebalan
dari dinding pembuluh darah pada submukosa. Nodul pita suara biasanya lesi
bilateral yang simetris biasanya pada bagian anterior atau sepertiga tengah dari
pita suara, bergerak saat berbicara, mikroskopis sama dengan reinkes oedema,
tapi tidak terdapat bagian yang edem dan peningkatan penebalan pembuluh darah
Kista pita suara, terbentuk akibat tersumbatnya kelenjar mukosa (mukous gland).
Kista dapat berisi cairan serosa, mukoid, atau sisa epitel. Kista dapat terletak di
lamina propria superfisial, menempel pada ligamentum vokalis, biasanya unilater.
Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini adalah pasien diberikan obat dan
dirujuk ke RS Kariadi untuk mendapatkan terapi pembedahan. Pada pasien ini dipilih

29
 BAB V

BAB V KESIMPULAN
Polip pita suara adalah tumor jinak dari jaringan subepitelial atau lamina propria
pada pita suara. Lesi ini biasanya terletak di sepertiga anterior, sepertiga tengah, bahkan
pada seluruh pita suara. Kelainan ini lebih sering ditemukan pada laki-laki dibandingkan wanita
dengan perbandingan 2:1, dan bisa ditemukan pada semua usia, tapi biasanya pada usia
dewasa antara umur 20-60 tahun. Penyebab yang pasti dari kelainan ini tidak diketahui,
diduga karena penggunaan suara yang berlebihan atau penyalahgunaan suara. Predileksi polip
pita suara, lebih dari 80 % adalah unilateral dan 20 % bilateral. Kelainan ini dapat
berbentuk bulat atau memanjang. Ukuran, bentuk, warna sangat bervariasi, biasanya
warnanya pucat transparan. Secara histologis, polip terbagi atas polip edematosa dan
angiomatosa. Polip pita suara edematosa warnanya pucat, transparan, dan terdiri dari
jaringan ikat longgar, epitel biasanya normal, kadang-kadang tipis dan permukaannya bisa
mengalami ulserasi. Polip pita suara angiomatosa atau polip telengiektasi mempunyai warna
merah dengan banyak pembuluh darah. Polip pita suara adalah tumor jinak dan tidak punya
kecenderungan untuk ganas.

Gejala-gejala yang dapat ditemukan pada penderita polip pita suara adalah suara
terdengar kasar, serak dan pecah, menghilangnya kemampuan bernyanyi nada tinggi dengan
halus, menurunnya kemampuan modulasi suara, meningkatnya pengeluaran udara saat
berbicara (breathiness) dan suara parau, pada saat bernyanyi terasa seperti me-maksa,
pemanasan suara yang lebih lama. kelelahan bersuara adalah kelainan struktur terutama
terjadi pada lapisan epitel dan lamina propria. Kelainan pada lapisan epitel biasanya
berupa edema yang dapat berlanjut menjadi nodul pita suara. Sedangkan kelainan pada lamina
propria dapat terjadi akibat penumpukan cairan atau darah yang dapat berlanjut menjadi polip
pita suara. Polip bisa terjadi sepanjang membran pita suara tetapi lebih sering ditemukan di
bagian anterior pita suara. Biasanya lesi unilateral meskipun di beberapa penelitian polip
ditemukan bilateral . Pada lapisan epitel pita suara terdapat ruang subepitel yang disebut
dengan ruang Reinke, akumulasi cairan mudah terjadi pada ruang ini sehingga
menyebabkan pita suara menjadi edema. Jika hal ini terjadi terus- menerus akibat
penggunaan suara yang salah maka akan terbentuk polip pita suara.

30
 BAB VI

DAFTAR PUSTAKA

1.Wibowo DS, Paryana W.Anatomi tubuh manusia.Jakarta:Graha Ilmu.2012.

2.Novialdi, Tuti N.Ekstripasi polip pita suara dengan kombinasi menggunakan laser.Bagian
Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher Fakultas Kedokteran Andalas/RS.Dr.M Djamil
Padang.

3. Soepardi.E.A, N.Iskandar, J.Bashiruddin, R.D.Restuti. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga

Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Vol VI(6). Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. 2011.

4. John W. Ingle and Clark A. Rosen. Benign Vocal Fold Lesions andPhonomicrosurgery .In:
Bailey BJ, Pillsbury HC, Driscoll BP, editors. Head and Neck Surgery
Otolaryngology.5th ed. Philadelphia : Lippincott-Raven; 2014;68:989.

5.Robert A Buckmire, MD. Vocal Polyps and

Nodules.Availablefrom:mhttp://emedicine.medscape.com/article/864565-overview#a9.

6. Zhukhovitskaya, A., Battaglia, D., Khosla, S. M., Murry, T. and Sulica, L. (2015), Gender and
age in benign vocal fold lesions. The Laryngoscope, 125: 191196. doi:10.1002/lary.24911

7.Osborne head and neck institute.Vocal polyp.Available from:

http://www.voicedoctorla.com/voice-disorders/vocal-polyp/.

8. Vocal improvement after voice therapy in the treatment of benign vocal fold lesions A.
SCHINDLER, F. MOZZANICA, D. GINOCCHIO, P. MARUZZI, M. ATAC, F.
OTTAVIANIActa Otorhinolaryngol Ital. 2012 Oct; 32(5): 304308.

9. Bohlender J. Diagnostic and therapeutic pitfalls in benign vocal fold diseases. GMS Curr Top
Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2013; 12: Doc01

10. Yuwono A, Novita N. Nodul Pita Suara (Singers Nodes). CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014.

31
32