KUESIONER PENELITIAN

POLA PEMBERIAN MAKAN DAN STATUS GIZI ANAK USIA 0-24

BULAN DI DESA GINOLAT KECAMATAN SIANJUR MULA MULA
KABUPATEN SAMOSIR, TAHUN 2010

Tanggal Wawancara:

I. Karakteristik Responden

1. Nama Kepala Keluarga :

2. Nama Responden :

3. Tanggal Lahir : Umur :

4. Jumlah Anak : Orang, Jumlah Balita: Orang

5. Pendidikan Terakhir :

a.SD b. SLTP c. SLTA d. Perguruan Tinggi

6. Pekerjaan :

Apakah ibu bekerja? a. Bekerja b. Tidak Bekerja

II. Karakteristik Anak Usia 0-24 Bulan

1. Nama :

2. Jenis Kelamin : Lk/Pr

3. Tanggal Lahir : Umur :

4. Berat Badan : Kg

5. Panjang Badan : cm

Universitas Sumatera Utara

 III. Pemberian Makanan Anak Usia 0-24 bulan

FORMULIR FOOD FREQUENCY

1. Nama :

2. No. Responden :

3. Tanggal Wawancara :

Jenis Makanan Bentuk Frekuensi Konsumsi Makanan

Makanan 1x/hr >1x/hr 1-3x/mg 4-6x/mg 1x/bln 1x/thn ket

Apakah jenis MP-ASI

yang diberikan:
a. MP-ASI pabrikan
b. MP-ASI dapur ibu
c. Lain-lain
Bahan Makanan Pokok:
a. Beras
b. Ubi
c. Tepung Terigu
d. Lain-lain
Lauk Pauk Hewani:
a. Ikan Basah
b. Telur
c. Daging Ayam
d. Lain-lain
Lauk Pauk Nabati:
a. Tahu
b. Tempe
c. Kacang-kacangan
d. Lain-lain
Sayuran:
a. Bayam
b. Wortel
c. Buncis
d. Lain-lain
Buah-buahan:
a. Pisang
b. Pepaya
c. Jeruk
d. Lain-lain
Lain-lain:
a.
b.

Universitas Sumatera Utara

IV. Pemberian Makanan Anak Usia 0-24 bulan

FORMULIR METODE RECALL 24 JAM

1. Nama :

2. No. Responden :

3. Tanggal Wawancara :

Bahan Makanan
Banyaknya
Waktu Makan Nama Masakan Jenis URT g

Pagi/Jam

Siang/Jam

Malam/Jam

Universitas Sumatera Utara

V. Lain-lain

1. Apakah anak ibu diberi ASI?

a. Ya (ke no. 4) b. Tidak

2. Jika tidak, apa alasan ibu?

a. Anak tidak mau c. ASI tidak keluar

b. Ibu bekerja

d.Lainnya,sebutkan.........

3. Jika tidak diberi ASI, apa yang diberikan?

a. Susu formula c. Air tajin

b. Teh manis d. Lainnya,

sebutkan.......

Universitas Sumatera Utara

4. Apakah ibu memberikan kolostrum pada bayi?

a. Ya b. Tidak, karena.............

5. Mulai usia berapa makanan selain ASI diberikan?

a. 0-4 bulan c. 6-12 bulan

b. 4-6 bulan d. 12-24 bulan

6. Apakah ada jenis makanan yang dipantangkan bagi anak anda?

a. Ada, sebutkan........... b. Tidak ada

7. Apakah alasan ibu dalam memilih makanan yang akan diberikan kepada

anak?

a. Zat Gizi b. Harga c. Rasa d. Mudah diperoleh

Universitas Sumatera Utara

 DATA POLA PEMBERIAN MAKANAN & STATUS GIZI ANAK USIA 0-
24 BULAN DI DESA GINOLAT KECAMATAN SIANJUR MULAMULA
KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2010

Nama Nama BB PB Status Gizi Jenis Frekuensi ASI E

Umu

Responde Anak Makanan Makan Eksklusif

(bln)
Sex
No

n (kg) (cm) BB/PB BB/U PB/U

1 Lisma Teddy L 19 8,6 75,3 Normal Kurang Pendek 2 1 2 798

2 Titin Airin P 7 7,7 62,0 Rsk gemuk Normal Pendek 1 1 2 660

3 Esli Kalep L 14 7,3 72,0 Kurus Kurang Pendek 1 1 2 720

4 Antarprida Khatrina P 9 8,5 65,0 Rsk gemuk Normal Pendek 1 1 2 680

5 Hertina Halan L 15 10,2 80,0 Normal Normal Normal 2 1 2 1100

6 Emi Rika P 7 7,1 60,0 Rsk gemuk Normal Pendek 2 1 2 665

7 Marlina Sharon P 8 6,3 64,0 Normal Normal Normal 1 1 2 600

8 Renta Johan P L 8 9,1 78,0 Normal Normal Normal 1 1 2 640

9 Dermawati Sintong L 7 5,2 63,7 Sgt kurus Sgt Pendek 1 1 2 500

kurang

10 Dermawan Ronaldo L 14 9,2 70,0 Rsk gemuk Normal Pendek 2 1 2 1150

11 Asyah Valentine P 3 5,2 55,0 Rsk gemuk Normal Normal 1 1 2 645

12 Rianan Basado L 20 8,1 80,5 Sgt kurus Sgt Normal 2 1 2 725

kurang

13 Hesli Tiara P 23 12,5 79,0 Gemuk Normal Normal 2 1 2 1005

14 Sunter Butet P 4 5,5 62,0 Normal Normal Normal 2 1 2 600

15 Lenni Lasro L 20 10 81,2 Normal Normal Normal 2 1 2 1120

16 Menti Ratih P 23 10,2 78,0 Normal Normal Normal 1 1 2 1100

17 Saurma Januadri L 16 10,2 74,1 Rsk gemuk Normal Pendek 1 1 2 1140

18 Romedi Sergius L 8 7,1 73,2 Sgt kurus Normal Normal 1 1 2 589

19 Bungahot Rodastua L 19 8,5 69,0 Normal Kurang Pendek 1 1 2 720

20 Ledis Niko L 16 10,3 69,7 Gemuk Normal Pendek 1 1 2 1010

21 Renia Johan L 20 10,2 75,0 Normal Normal Pendek 1 1 2 1080

22 Sitiorlan Petresia P 3 5,1 54,0 Normal Normal normal 1 1 2 620

23 Martaria Intan P 23 11,2 75,0 Gemuk Normal Pendek 1 1 2 1108

24 Mardiarus Syamsul L 10 10 66,0 Gemuk Normal Pendek 1 1 2 675

25 Asima Rafi L 22 12,5 78,0 Gemuk Normal Normal 1 1 2 1210

Universitas Sumatera Utara

26 Katarina Berkati P 10 8,2 71,3 Normal Normal Normal 1 1 2 655

27 Herti Salmon L 18 9 76,4 Normal Normal Normal 1 1 2 978

28 Rosdiana Marito P 11 7 70,0 Normal Normal Normal 2 1 2 625

29 Henry Renata P 17 10,2 75,5 Normal Normal Normal 2 1 2 980

30 Dewi Hezekiel L 7 9,2 59,0 Gemuk Normal Pendek 1 2 2 706

31 Lidia Tanta P 14 8,2 68,4 Normal Normal Pendek 2 2 2 995

32 Rosinda Paris L 7 8,6 65,5 Rsk gemuk Normal Normal 2 1 2 679

33 Hotlinna Andi L 13 10,2 71,4 Rsk gemuk Normal Normal 1 1 2 1021

34 Endang Gita P 9 7,4 65,2 Normal Normal Normal 1 1 1 645

35 Ristauli Pintanao P 18 10,3 58,1 Gemuk Normal Pendek 2 2 1 1332

mi

36 Elperida Hendri L 21 9,1 70,0 Normal Kurang Pendek 2 1 1 780

37 Lestari Sevin L 20 10,1 70,0 Normal Normal Pendek 2 1 2 1005

38 Tianur Sagala L 22 10,5 80,0 Normal Normal Normal 2 1 2 1025

39 Juita Immanue L 17 12,5 78,5 Normal Normal Normal 2 2 2 1080

l

40 Mondang Pardi L 20 10 79,0 Normal Normal Normal 2 1 2 824

Universitas Sumatera Utara