Lampiran IV

PMA No. 28 Tahun 2013

S U R A T K E T E R A N G A N
Nomor.............................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Pada hari ......................... tanggal .............................. .diberikan izin tidak hadir/terlambat masuk
Kerja/pulang sebelum waktunya /tidak berada ditempat tugas/tidak mengisi daftar hadir*karena
Ada keperluan penting atau mendesak yaitu
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dumai, 20
Atasan langsung

H.Muhamad Yunus,S.Ag,M.Sh
*Coret yang tidak perlu NIP. 197512062009011004

Lampiran III
PMA No. 28 Tahun 2013

SURAT PERMOHONAN IZIN/PEMBERITAHUAN

...........................................................................
(tidak hadir/terlambat masuk kerja/pulang sebelum waktunya/tidak berada ditempat tugas/tidak
mengisi daftar hadir)
DI KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN DUMAI SELATAN

Yang bertandangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ini .......................... tanggal ......................... saya tidak
Hadir/terlambat masuk kerja/pulang sebelum waktunya/tidak berada ditempat tugas/tidak mengisi
Daftar hadir* karena
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Dumai,.................................20
.......................................................

.......................................................
*Coret yang tidak perlu NIP.