SURAT PERMOHONAN IZIN / PEMBERITAHUAN

............................................................................
(tidak hadir/terlambat masuk kerja/pulang sebelum waktunya/tidak berada ditempat tugas/tidak mengisi daftar
hadir)

DI KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN DUMAI SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ini ..................... tanggal ...................... saya tidak hadir/terlambat
masuk kerja/pulang sebelum waktunya/tidak berada ditempat tugas/tidak mengisi daftar hadir*
karena ...........................................................................................................................................................

Dumai, ................................ 2016

......................................................

......................................................
*coret yang tidak perlu NIP. .............................................
 S U RAT K E T E RAN GAN
Nomor : ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Pada hari ................ tanggal ........................ diberikan izin tidak hadir/terlambat masuk kerja/pulang sebelum
waktunya/tidak berada ditempat tugas/tidak mengisi daftar hadir * karena ada keperluan penting atau mendesak
yaitu ...................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dumai, .................................20
Atasan langsung

H. Muhammad Yunus, S. Ag, M. Sh

* coret yang tidak perlu NIP. 19751206 200901 1 004