PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANGA MAU
Jalan Pembangunan No. 60, Desa Nanga Mau, Kecamatan Kayan Hilir
Telp. 0813 5029 6606, Hotline SMS. 0813 5029 6606
E-mail : pkm.namau13@gmail.com
Kode Pos 78693

DAFTAR TILIK
PERMINTAAN PEMERIKSAAN

NO PROSEDUR TINDAKAN NILAI

YA TIDAK
1. Apakah petugas mempersiapkan alat tulis ?

2. Apakah petugas mempersilahkan pasien rawat

jalan masuk ?

3. Apakah petugas menerima blangko permintaan

pemeriksaan laboratorium yang di kirim oleh
dokter/ perujuk ?

4. Apakah petugas melakukan konfirmasi tentang

identitas pasien ?

5. Apakah petugas membuat persetujuan biaya

pemeriksan laboratorium ?

6. Apakah petugas menganjurkan pasien untuk

kembali ke dokter/ perujuk apa bila pasien tidak
menyetujui biaya pemeriksaan laboratorium ?

7. Apakah petugas menulis jenis pemeriksaan yang

diminta oleh dokter/ perujuk dan identitas pasien
pada buku register ?
 8. Apakah petugas datang ke unit rawat inap
untuk membaca permintaan pemeriksaan
laboratorium dari dokter ?

9. Apakah petugas menulis jenis pemeriksaan yang

diminta oleh dokter / perujuk dan identitas paisen
pada buku register ?
Jumlah

CR:..

Nanga Mau,..
Pelaksana / Auditor