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Almeida Lima S, Andreoli RLF, Grossi SAA, Secoli SR.

Insulina intra-
venosa: controvrsias sobre o processo de adsoro nos dispositivos de ARTIGO
292 infuso. Rev Gacha Enferm., Porto Alegre (RS) 2008 jun;29(2):292-300. DE REVISO

INSULINA INTRAVENOSA:
controvrsias sobre o processo de adsoro nos dispositivos de infuso

Suziane de ALMEIDA LIMAa


Renata Luciane Fioratti ANDREOLIb
Sonia Aurora Alves GROSSIc
Silvia Regina SECOLIc

RESUMO

A adsoro de insulina um fenmeno de superfcie inespecfico que interfere na demanda de insulina ao pacien-
te. Esta reviso bibliogrfica objetivou identificar os agentes causais da adsoro de insulina em solues intrave-
nosas e verificar as estratgias utilizadas para reduzir a adsoro. Utilizaram-se artigos selecionados nas bases de
dados Medical Literature and Retrieval System On Line (MEDLINE), Literatura Latino-Americano e do Caribe em
Cincias da Sade (LILACS), Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL) e no portal da
Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES) publicados entre 1960-2005. Os frascos
de polipropileno e os equipos sem filtro apresentaram menor adsoro; o processo de adsoro foi mximo na
infuso dos primeiros 100 ml da soluo. A pr-exposio do equipo com 50-100 ml da soluo por um perodo de
30-60 minutos, o uso de frascos de superfcie interna menor e equipos curtos foram estratgias utilizadas para
minimizar a adsoro da insulina.

Descritores: Solues farmacuticas. Enfermagem. Insulina.

RESUMEN

La adsorcin de insulina es un fenmeno inespecfico de superficie que interfiere en la demanda de insulina para el paciente.
La revisin bibliogrfica tuvo el objetivo de reconocer las causas de la adsorcin de insulina en soluciones intravenosas y
verificar las estrategias utilizadas para reducir la adsorcin. Se utilizaron artculos de las bases Medical Literature and
Retrieval System On Line (MEDLINE), Literatura Latinoamericana y del Caribe de la Salud (LILACS), Cumulative
Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL) y del portal de la Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de
Nvel Superior (Coordinacin de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior) (CAPES) publicados entre 1960-2005.
Los frascos de propilpropileno y los equipos sin filtro indicaron menor adsorcin, la adsorcin fue mxima en la administracin
de los primeros 100ml de la solucin. La realizacin de exposicin previa del equipo con 50-100ml de solucin por 30-60
minutos, el uso de frasco de superficie interna ms pequea y equipos cortos fueron estrategias utilizadas para disminuir la
adsorcin de insulina.

Descriptores: Soluciones farmacuticas. Enfermera. Insulina.


Ttulo: Insulina intravenosa: controversias sobre el proceso de adsorcin en los equipos de infusin.

ABSTRACT

Insulin adsorption is a non-specific surface phenomenon that interferes with the patients insulin demand. This literature
review aimed at identifying the causes of insulin adsorption in intravenous solutions and the strategies used to reduce adsorption.
Articles from Medical Literature and Retrieval System On Line (MEDLINE), Latin American and Caribbean Health
Science Literature (LILACS), Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL) and Co-ordination and
Improvement of Graduate People (CAPES) databases were used. Polypropylene flasks and in-line equipment without filter
presented less adsorption, adsorption was maximum when the first 100ml of the solution were infused. Strategies used to
minimize insulin adsorption pre-exposure of 50 to 100ml solution flasks for 30-60 minutes, use of flasks with smaller
internal surface, and short in-lines.

Description: Pharmaceutical solutions. Nursing. Insulin.


Title: Intravenous insulin: controversy on the adsorption process of infusion kits.

a
Especialista em Unidade de Terapia Intensiva. Enfermeira do Hospital Albert Einstein, So Paulo, Brasil.
b
Especialista em Unidade de Terapia Intensiva e em Cardiologia. Enfermeira do Instituto do Corao (INCOR), So Paulo, Brasil.
c
Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (USP),
So Paulo, Brasil.
Almeida Lima S, Andreoli RLF, Grossi SAA, Secoli SR. Insulina intra-
venosa: controvrsias sobre o processo de adsoro nos dispositivos de
infuso. Rev Gacha Enferm., Porto Alegre (RS) 2008 jun;29(2):292-300. 293

INTRODUO insulina, o total da adsoro foi de 79% (23.7U)(9).


Em testes realizados com bolsas EVA usada, fre-
Adsoro um processo em que ocorre fixa- qentemente, em nutrio parenteral observou-se
o de uma substncia (o adsorvato) na superfcie que, das 3333 U/ml de insulina introduzidas no
de outra substncia (o adsorvente) A adsoro da frasco, 47.7% do total atingiu o paciente, ou seja,
insulina um fenmeno de superfcie inespecfico, cerca de 1590 U/ml(11).
pouco conhecido, que se inicia instantaneamente A despeito desses achados, o sucesso da tera-
e interfere na demanda confivel de insulina ao pia IV pode no ser prejudicado pela adsoro da
paciente. Foi descrito pela primeira vez em 1951, insulina. A administrao individualizada, basea-
quando foi demonstrado a adsoro da insulina da em controle da glicemia e do dbito urinrio,
no vidro; mais tarde, o mesmo evento foi demons- pode garantir a segurana e eficcia da infuso.
trado, tambm, em plsticos e vidros siliconizados(1-9). Todavia, a adsoro poder ser relevante se a solu-
Na prtica clnica, a insulina habitualmente o apresentar concentraes de insulina inferio-
administrada por via subcutnea (SC) e intramus- res a 100 ou 200U/litro(12-14).
cular (IM) com seringas de plstico, que apresen- No contexto atual, no h consenso acerca do
tam menos de 10% do evento denominado adsor- preparo da infuso da insulina IV, e h, por parte
o(2,3). Portanto, este processo no apresenta uma da equipe de enfermagem, dvidas importantes
barreira para a eficcia teraputica do frmaco. quanto ao tipo de frasco e do equipo, ao tempo de
Contudo, h situaes clnicas em que h dificul- troca da soluo, a concentrao adequada, entre
dade para controlar os nveis glicmicos e que no outras. Diante do exposto, e considerando que a
permitem a administrao pela via SC e IM, sendo falta de evidncias freqentemente favorece prti-
necessria a infuso intravenosa (IV), como, por cas imprprias, muitas vezes baseadas em experi-
exemplo, nos casos de pancreatite hemorrgica ncias individuais, realizou-se uma reviso biblio-
aguda, cetoacidose diabtica, tratamento da grfica para responder questes concernentes ao
hipercalemia, intra-operatrio do paciente diab- fenmeno da adsoro da insulina, no intuito de
tico, cirurgia cardaca, grandes queimados, nutri- subsidiar a administrao segura deste frmaco.
o parenteral e terapia nos recm-nascidos com Portanto, este estudo teve como objetivo ca-
baixo peso(1,3,5). Nessas condies, faz-se necessria racterizar os estudos experimentais relativos
a administrao por via endovenosa (EV). A adsor- adsoro de insulina IV quanto ao ano de publica-
o da insulina apresenta relevncia, pois a redu- o, nome do peridico e objetivo do estudo; iden-
o da concentrao inicialmente prescrita pode tificar os agentes causais da adsoro de insulina
acarretar alterao da resposta teraputica. contida em solues EV e verificar as estratgias e
Atualmente, sabe-se que a insulina, quando recomendaes utilizadas para a reduo do pro-
infundida por via EV, aglutina-se nos frascos de vi- cesso da adsoro de insulina.
dro e em outros dispositivos confeccionados em
plstico, como frascos, equipos, seringas e filtros. MATERIAL E MTODO
No que concerne ao plstico, os estudos mostram
que a insulina adere em vrios tipos disponveis no Trata-se de um estudo de reviso bibliogrfi-
mercado como o cloreto de polivinil (PVC), polieti- ca feito nas bases de dados Medical Literature and
leno, polipropileno e etileno vinil acetato (EVA)(5,9-11). Retrieval System On Line (MEDLINE), Literatura
O significado clnico da adsoro de insulina Latino-Americano e do Caribe em Cincias da Sa-
ao paciente incerto; a magnitude da perda fre- de (LILACS) e Cumulative Index to Nursing & Allied
qentemente duvidosa. A perda de insulina pode Health Literature (CINAHL), em revistas eletrni-
ser considervel. Um estudo apontou que das 30U cas indexadas no portal da Coordenao de Aper-
(unidades) de insulina introduzidas na soluo, in- feioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES)
fundiram-se no paciente apenas 6.4U(9). O frasco e livro-textos. Os descritores utilizados para a bus-
adsorveu imediatamente 52% (15.8U), o equipo ca no MEDLINE foram:insulin and adsorp-
55% (7.9U) e a seringa usada para transferir a in- tion,insulin and bags,insulin and glass. No Ovid,
sulina para o frasco adsorveu cerca de 7%. Deste foram utilizados descritores insulin intravenous e
modo, considerando-se o procedimento do momen- insulin adsorption. O perodo de busca contem-
to do preparo da soluo at a administrao da plou os anos de 1960 a 2005.
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Foram considerados os seguintes critrios de te no MEDLINE (n=19), tendo em vista que na


incluso: estudos realizados em seres humanos ou CINAHL e no Ovid, os nicos artigos encontrados
in vitro; publicados em ingls, portugus ou espa- j haviam sido citados no MEDLINE, e no LILACS
nhol; que apresentavam foco central da discusso no foi identificado nenhum material concernen-
no processo de adsoro da insulina na terapia EV; te ao assunto em questo.
e disponveis na ntegra em bibliotecas nacionais
ou online. RESULTADOS
De posse do material bibliogrfico, iniciou-se
Por questes didticas, a apresentao dos
a fase de leitura exploratria com a finalidade de
resultados foi subdividida em itens, consideran-
determinar o material que, de fato, interessaria
do no material analisado os aspectos gerais das pes-
pesquisa. Esta leitura foi realizada no intuito de
quisas experimentais e as questes mais direta-
selecionar os textos e sumarizar as informaes
mente envolvidas na prtica clnica.
nele contidas, de forma que elas possibilitassem
a obteno de respostas questo investigada. Pa- Caracterizao dos estudos experimentais
ra esta finalidade, elaborou-se um instrumento de relacionados adsoro de insulina em
coleta de dados composto por dez perguntas aber- solues intravenosas
tas contendo as variveis, autor, ano de publicao,
tipo de estudo, material do frasco, tipo do equipo, Dos 19 estudos experimentais analisados,
seringa e diluente, concentrao da insulina, tem- 84,2% ocorreram entre 1960 a 1989. Consideran-
po de contato entre a soluo de insulina e os dis- do que os estudos pioneiros que descreveram a
positivos de infuso e estratgias de reduo do pro- adsoro da insulina datavam dos anos 60, consi-
cesso da adsoro. derou-se fundamental nesta reviso estabelecer o
Nas bases consultadas, foram, inicialmen- perodo de busca a partir dessa data. Os estudos
te, encontrados 59 artigos, sendo que 19 (32,2%) foram divulgados em peridicos mdicos (68,4%)
do total enquadravam-se nos critrios de elegibi- e farmacuticos (26,3%), havendo destaque para
lidade. Desse modo, a totalidade da amostra foi aqueles especializados em diabetes, anestesia e
constituda por artigos identificados basicamen- pediatria (Quadro 1).

Texto Peridico Objetivos do estudo


(13)
Texto 1 Journal Paediatric Child Health Demonstrar a adsoro de insulina em diferentes disposi-
tivos de infuso e o efeito preventivo da adio de albumina.
Texto 2(6) Diabetes Educator Comparar a adsoro da insulina lispro e insulina regular
humana nos kits de infuso.
Texto 3(12) Journal of Pediatrics Comparar a pr-lavagem e a no lavagem do equipo no
processo de adsoro da insulina.
Texto 4(11) Journal of Parenteral and Enteral Verificar a adsoro da insulina em frascos EVA.
Nutrition
Texto 5(15) American Journal of Hospital Analisar a adsoro e determinar prticas de administra-
Pharmacy o de insulina que minimizem sua adsoro
Texto 6(3) American Journal of Hospital Estudar os fatores qumicos que contribuem para a
Pharmacy adsoro da insulina em dispositivos de infuso.
Texto 7(1) American Journal of Hospital Investigar o efeito do sangue total na adsoro de insuli-
Pharmacy na
Texto 8(5) Acta Anaesthesiologica Verificar a adsoro de insulina nos kits intravenosos e o
Scandinavica efeito preventivo do uso da albumina.
Texto 9(16) New England Journal of Verificar a adsoro de insulina em equipos com ou sem
Medicine filtro.
Texto 10(8) American Journal of Hospital Verificar a adsoro de insulina em materiais de cloreto
Pharmacy de polivinil (PVC).
Continua
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infuso. Rev Gacha Enferm., Porto Alegre (RS) 2008 jun;29(2):292-300. 295

Continuao
Texto Peridico Objetivos do estudo
(10)
Texto 11 Anaesthesia and Intensive Care Avaliar a adsoro de insulina em vrios sistemas de infu-
so.
Texto 12(4) Diabetes Comparar as solues acrescidas de albumina e a pr lava-
gem do equipo no processo de adsoro de insulina.
Texto 13(17) British Medical Journal Comparar a ao da albumina srica humana com o
polygeline na reduo da adsoro da insulina.
Texto 14(14) British Medical Journal Comparar a ao da albumina srica humana com o
polygeline na reduo da adsoro da insulina.
Texto 15(9) Anesthesiology Verificar a adsoro de insulina em kits de infuso intra-
venosa.
Texto 16(18) American Journal of Hospital Verificar a adsoro de insulina em frascos de polipropile-
Pharmacy no e kits de infuso de PVC.
Texto 17(2) Diabetes Verificar a adsoro de insulina em kits de infuso
intravenosa.
Texto 18(7) Diabetologia Comparar o efeito da albumina e gelatina na preveno
de adsoro de insulina em frascos.
Texto 19(19) Endocrinology Verificar a adsoro de insulina em frascos com albumina.

Quadro 1 Estudos experimentais in vitro segundo texto, peridico e objetivos do estudo.

No que se refere aos objetivos dos estudos, Identificao dos agentes causais da adsoro
47,0% investigaram o processo da adsoro da de insulina em solues intravenosas
insulina nos kits de infuso (frascos, equipos, se- Com relao aos fatores que interferem na
ringas, cateter venoso, diluentes), e os outros es- adsoro, os estudiosos apontaram que o tipo de
tudaram estratgias de preveno da adsoro material e dispositivo, concentrao da insulina e
da insulina (37,0%) e o processo da adsoro do o tempo de contato entre o frmaco e o dispositivo
frmaco nos kits de infuso e as estratgias e o tipo da soluo afetaram o processo de modo
que minimizam o evento (16,0%) (ver Quadro 1). bastante diferente(1-6,8-15,18).

Tabela 1 - Distribuio dos estudos experimentais segundo diluente e concentrao de insulina re-
gular e lispro em U/ml. So Paulo, 2005
Insulina
Diluente < 0,01 U/ml 0,01 0,1 U/ml 0,1 10 U/ml
n % n % n %
SF 0,9% 3 15,8 8 42,1 6 31,5
SF 0,45% - - 1 5,3 - -
SG 5% - - - - 4 21,0
SG 5,5% 1 5,3 1 5,3 - -
SG 5% + gua 1 5,3 1 5,3 1 5,3
SG 20% 1 5,3 1 5,3 - -
SG 50% 1 5,3 1 -
SG 60% 1 5,3 1 5,3 - -
RL 1 5,3 2 10,5 - -
RL + SG 5% 1 5,3 - -
SF 0,9% + SG 20% + aminocidos 7,5% 1 5,3 - - - -
Inverdex (acar invertido) 1 5,3 - - - -
Krebs Ringer bicarbonato 1 5,3 - - - -
Fosfato de sdio + sucrose + cido
tricloractico 1 5,3 - - - -
Legenda: SF = soro fisiolgico; SG = soro glicosado; RL = Ringer Lactato.
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Dentre os estudos, verificou-se que 63,0% DISCUSSO


dos ensaios utilizaram frascos de vidro e 37,0%,
PVC. Para os equipos havia pouca especificao A anlise dos estudos relativos adsoro
do material; no entanto, 37,0% destes foram de de insulina, publicados nos anos de 1960 a 2005
plstico no especificado e 10,0% de PVC. Todas mostrou que o tema representou grande impor-
as seringas analisadas eram de plstico. No que tncia nas dcadas de 60 a 80. Aps este perodo
tange a concentrao de insulina, verificou-se que o nmero de trabalhos foi reduzindo gradativa-
em 73,6% (n=14) dos estudos, a variao foi de 0,01 mente, revelando pouca expressividade nos dias
a 10U/ml (3-9,11-13,15-18). Entre os diluentes destaca- de hoje, ainda que a terapia insulnica EV continue
ram-se os isotnicos com 73,6% (n=14) (3-7,9,11-13,15-19) sendo largamente prescrita no contexto dos hos-
(Tabela 1). pitais brasileiros.
O tempo de contato entre solues conten- Em relao aos peridicos, os farmacuticos
do insulina em recipientes variou de zero a mais de e mdicos foram os profissionais que estudaram o
24 horas, com predomnio no tempo de zero a qua- fenmeno da adsoro. Nessa reviso bibliogrfica
tro horas (79%)(1-3,5,6,8,9,11,15) (Figura 1). constatou-se que no existem estudos dessa natu-
reza publicados em revistas de enfermagem, nem
79%
16 realizados por enfermeiros, que so os profissio-
14 nais diretamente envolvidos no preparo e controle
Publicaes (%)

12 53% da infuso da insulina. Ao analisar o desenho das


10 pesquisas experimentais verificou-se que a totali-
8 dade dos experimentos foi realizada in vitro, pro-
6 21% 21%
16% 16% vavelmente pela dificuldade em controlar as va-
4 5% riveis clnicas relativas ao paciente e variaes
2
nas concentraes da insulina, que certamente po-
0 8-12
0-4 4-8 12-16 16-20 20-24 > 24 deriam interferir nos resultados.
Tempo (h)
A adsoro da insulina variou de 3 a 80%, sen-
Figura 1 Distribuio dos estudos experimentais segundo o tem- do que a extenso desse processo deveu-se, em
po de contato da soluo de insulina com o recipiente.
So Paulo, 2005. parte, ao tipo de material utilizado, rea de super-
fcie dos frascos, velocidade de infuso da solu-
Estratgias e recomendaes para reduo do o insulnica, concentrao da insulina e diluen-
processo de adsoro de insulina te(1,4-6,14,15,17).
No que concerne ao tipo de material, veri-
A anlise das publicaes, incluindo estudos ficou-se que o vidro adsorveu um pouco mais in-
experimentais, consensos e recomendaes reve- sulina que o PVC, no entanto sem apresentar di-
lou que dentre as estratgias utilizadas para mi- ferena estatisticamente significante (1,5,6,9,14). O
nimizar o processo da adsoro da insulina des- polipropileno mostrou-se superior ao PVC e vi-
tacaram-se a adio de colides (n=9) (1,2,4,7,10,13,14,17,19) dro, cuja adsoro para este material, foi menos
e lavagem do equipo (n=7)(4,9,12,13,15,16,20) (Figura 2). da metade que poderia ser esperado para a bolsa
de PVC (p<0,02). Todavia, no houve comparao
47,4 entre vidro e polipropileno, mas como a adsoro
50
36,8 no vidro foi similar ocorrida no PVC, infere-se o
40
mesmo resultado(18). Testes com vidro soda e vidro
30
soda siliconizado resultaram em adsoro simi-
20 10,5 10,2 lar, porm quando comparados ao PVC, este mate-
10 rial mostrou-se superior (p<0,001), ou seja, a adsor-
0 o foi significativamente menor(5).
Coloides Quanto aos frascos de EVA, observou-se que
Lavagem do equipo o evento da adsoro foi significativo, provavel-
Adio de vitaminas, eletrlitos e frmacos mente devido rea de superfcie do frasco, que
Pr exposiodo equipo comportava um volume 3.000 ml(11). Estudos com
Figura 2 Distribuio das publicaes segundo estratgias para frascos de materiais semelhantes e dimenses
evitar a adsoro de insulina. So Paulo, 2005. distintas revelaram que quanto maior a rea de
Almeida Lima S, Andreoli RLF, Grossi SAA, Secoli SR. Insulina intra-
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superfcie interna do frasco, maior a adsoro da SG 20%, o inverdex 10%, o SF 0,9%,o SG 5%, o
soluo de insulina(4-6,9,11). Um frasco de infuso de Ringer-acetato e a frutose-glicose com eletrli-
1000 ml apresenta uma rea interna de cerca de tos, respectivamente(5). De modo geral os resulta-
700 cm2, enquanto que um frasco de 500 ml possui dos das investigaes apontaram uma variao
rea prxima de 450 cm2, o de 250 ml e 200 ml de de adsoro entre 15 a 50% de insulina remanes-
285 cm2 e 211 cm2 respectivamente(3,5). cente do fludo EV em solues isotnicas(5,8,9), e
Os equipos com filtros possuem reas in- em solues hipertnicas (SG50%) a perda foi de
ternas maiores e por esta razo adsorvem um 9%(10).
pouco mais que os convencionais(6,16), especialmen- O tempo de contato da soluo de insulina e
te aqueles usados para hemotransfuso(15). No que materiais (frascos, equipos e seringas) no interfe-
se refere ao tipo de material, os equipos de polia- re na adsoro. A adsoro mxima de insulina
mida comparados ao de polietileno no mostra- ocorre precocemente, sendo um processo instan-
ram diferena na adsoro de insulina(5). Todavia, tneo que se estabiliza nas duas primeiras horas.
o polietileno mostrou-se superior ao PVC com o Estima-se que haja demanda constante de insuli-
uso da insulina lispro(6). na, mesmo em infuses de 24 horas(1-3,6,8-9,15,18). Nesta
A velocidade de infuso em equipos fabri- reviso no houve nenhum registro de que o tipo
cados em diferentes materiais no interferiu na de insulina interfira no processo da adsoro(5,6).
adsoro, sendo que este evento ocorreu de for- Os experimentos foram realizados a tempe-
ma mxima nos primeiros 100 ml do efluente(15). raturas de 4C a 37C e no foi feita nenhuma men-
Deste modo, para infuses de pequeno volume e o referente interferncia desta varivel na ad-
baixa velocidade os locais de saturao e adern- soro, sugerindo que no h necessidade de acon-
cia na extenso do equipo permanecem livres por dicionar as solues de insulina EV sob refrigera-
mais tempo at que um volume suficiente da infu- o(3,10,11,14,19).
so flua pelo sistema e preencha todos os stios de Para a preveno da adsoro de insulina fo-
saturao(6,10,12,13). Essas informaes devem ser con- ram testadas diferentes estratgias como adio de
sideradas na infuso de insulina em crianas e neo- colides na soluo, lavagem do equipo, pr-expo-
natos. sio do equipo e os dois mtodos juntos, adies
Quanto concentrao de insulina necess- de eletrlitos, vitaminas e frmacos.
ria para saturao dos stios h controvrsias en- Alguns autores preconizaram o uso da albu-
tre os autores. Alguns estudos apontaram que o mina srica humana, relatando adsoro de at
aumento da concentrao de insulina diminui a 70% quando no foi adicionado nenhum tipo de
adsoro no equipo(2,5,8,15). Outra investigao mos- protena soluo de insulina(2,4,7,17,19). Os que refuta-
trou que uma determinada concentrao adsorve- ram esta prtica afirmaram que a albumina no
r aproximadamente a mesma proporo de insu- previne por completo a adsoro, alm disso, esta
lina, durante um perodo de 8 horas, tanto quanto protena apresenta alto custo e expe o paciente
em uma concentrao duas vezes maior(12) . a riscos de alergia e infeco(1,5,8,13,14). Todas as albu-
Os estudos utilizaram diferentes diluentes e minas testadas apresentavam a concentrao de
os resultados obtidos foram diversificados e con- 25%, porm houve grande variedade na dose uti-
troversos. A mistura de RL e SG 5% comparada lizada, possivelmente decorrente das diferenas
ao RL isolado, acarretou na melhor distribuio metodolgicas entre os estudos(2,4,17,19).
de insulina para a mistura, tanto em frascos de vi- A mistura do plasmanate (frao protica do
dros quanto em frascos de PVC(9). A soluo de SF plasma) no volume de 60 ml (correspondente a 2,64
0,9% adsorveu menos que a SG 5%(3). Outros autores mg/100 ml de albumina) e 1 ml de albumina a 25%
relataram que tanto o SF 0,9% quanto SG 5% no preveniram a adsoro de insulina em 52% (2). Na
representaram nenhum impacto na adsoro(13) associao albumina e o aminofusin 600 (protena
e o mesmo pode ser esperado para solues com do sangue) em SG 50%, os achados apontaram que
RL(4). No houve diferena significativa para SG a adio de albumina 0,05% reduziu a adsoro de
50% e SG 5%, exceto aps 8 horas de infuso, quan- insulina em 7%, enquanto que o aminofusin 600 re-
do houve aumento da adsoro de insulina no SG duziu 14%(10).
5%(10). Um estudo comparativo entre vrios dilu- Os estudos com polygeline (gelatina degra-
entes apontou que o SG 60% adsorve menos que o dada e Haemacel) nas concentraes de 0,5 a 3,5%
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mostraram vantagens sobre a albumina na concen- Frmacos como expectorantes, broncodilata-


trao 2%, reduzindo a adsoro a valores inferio- dores, vitaminas e eletrlitos foram adicionados s
res a 20%(14). No experimento em que foram utili- solues de insulina e testados para conhecer a in-
zadas concentraes iguais de albumina e gelatina fluncia no processo da adsoro. Demonstrou-se
(2 mg/ml), a albumina foi superior gelatina, em- que broncodilatadores e expectorantes reduziram a
bora esta protena isolada na concentrao de 2mg/ adsoro de insulina de modo significante p<0,001
ml no tenha sido totalmente efetiva(7). Todavia, e p<0,01, respectivamente, e as demais substn-
recomendou-se que na opo pelo uso de polygeline cias no influenciaram na adsoro(5). Em experi-
deve-se assegurar uma mistura adequada da solu- mentos com insulina diluda em SF 0,9% ou SG
o, no intuito de evitar que esta gelatina flutue 5% e com adio de Cloreto de Potssio (KCl) nas
sobre a soluo e demande quantidade reduzida concentraes de 1,5; 10; 20; 40 e 60 mEq/l obser-
de insulina(14). vou-se que houve menor adsoro da insulina ao
A adio de uma pequena quantidade de san- vidro com concentraes maiores de KCl associa-
gue do prprio paciente (5 ml de sangue total, que das ao SG 5%. Nas condies de 10 mEq/l verifi-
equivale a 4,8 g/100 ml de albumina) soluo de cou-se uma perda de insulina de 20% e na concen-
insulina demonstrou reduzir a adsoro. Este vo- trao de KCl 60 mEq/l observou-se perda de 12%.
lume sanguneo, segundo o estudo, forneceria quan- Nas solues de SF 0,9% a adsoro foi muito va-
tidade suficiente de albumina para inibir a adsoro. rivel independentemente da concentrao do
Nesta investigao o sangue reduziu a adsoro em KCl(3). Os achados deste estudo corroboram com
outro em que foram testados diferentes diluentes
at 100%, ocorrendo o mesmo quando o sangue foi
e os autores verificaram que solues hipertni-
adicionado uma hora aps o preparo da soluo de
cas adsorviam menos que as isotnicas(5). Assim,
insulina. Embora essa tcnica tenha sido proposta,
parece haver uma relao entre os molaridade e
apenas o estudo do prprio autor confirmou a
adsoro, cujo aumento da osmolaridade das so-
efetividade do mtodo(1).
lues IV pode reduzir o evento da adsoro da
Outras estratgias descritas para preveno
insulina ao recipiente.
da adsoro de insulina foram a pr-exposio do
equipo a soluo e lavagem do equipo. Pr-exposi- CONCLUSES
o do equipo ou condicionamento foi definida
quando a soluo permaneceu em contato com o Os determinantes do processo da adsoro da
equipo por um determinado perodo de tempo an- insulina foram os materiais dos frascos, os tipos de
tes do inicio da infuso. Lavagem do equipo foi equipos e diluentes. Os frascos de polipropileno
situao na qual a soluo insulnica ou apenas o foram os que apresentaram menor adsoro e os
SF 0,9% foram infundidos no equipo antes de ini- de vidro maior perda da insulina. Os equipos sem
ciar a administrao por via IV(15). Neste estudo, filtro foram os que se mostraram mais adequados,
os autores abordaram os benefcios da lavagem do e o evento da adsoro foi mximo na infuso dos
equipo com SF 0,9%, soluo de insulina e o efeito primeiros 100 ml da soluo de insulina EV. Os
do condicionamento da soluo de insulina e SF frascos de superfcie interna menor e equipos mais
0,9% por 30 e 60 minutos, afirmando que a soluo curtos apresentaram menor adsoro. No houve
de insulina dever permanecer em contato com o consenso no que diz respeito ao diluente ideal.
equipo por 30 minutos e que pelo menos 100 ml da Todavia, a adsoro apresentou-se inversamente
mistura deve ser usada para lavar o equipo(15). Ou- proporcional ao aumento do soluto nas solues
tra recomendao identificada na literatura foi a testadas, permitindo inferir que as de maior
de deixar a soluo de insulina por 60 minutos no osmolaridade tendem a reduzir a adsoro da in-
equipo e aps enxaguar com 5 ml da soluo com sulina. A crena inicial de que o tempo de contato
uma baixa velocidade, pois o enxge rpido po- da soluo insulnica com os kits de infuso au-
de no apresentar tempo suficiente para saturar mentava a adsoro no foi confirmada pelos estu-
todos os stios de ligao do equipo(13). Outros pes- dos analisados. Portanto, as solues contendo in-
quisadores descreveram que a lavagem do equi- sulina podem ser trocadas a cada 24 horas, desde
po com 50 a 100 ml da soluo de insulina tornam que sejam utilizadas algumas das estratgias pa-
os mtodos alternativos desnecessrios (4,12,20). ra reduzir a adsoro deste frmaco.
Almeida Lima S, Andreoli RLF, Grossi SAA, Secoli SR. Insulina intra-
venosa: controvrsias sobre o processo de adsoro nos dispositivos de
infuso. Rev Gacha Enferm., Porto Alegre (RS) 2008 jun;29(2):292-300. 299

As principais estratgias utilizadas para mi- efficiency of gelatina and albumin in preventing in-
nimizar a adsoro da insulina e viveis na prti- sulin adsorption to glass. Diabetologia 1965;1:208-
ca clnica foram o acrscimo de albumina a 25% na 10.
soluo insulnica, a realizao da pr-exposio
do equipo, por um perodo de 30-60 minutos, com 8 Hirsch JI, Fratkin MJ, Wood JH, Thomas RB. Clini-
lavagem do equipo com 50-100 ml da soluo de cal significance of insulin adsorption by polyvinyl
chloride infusion systems. American Journal of Hos-
insulina. O preparo das solues em frascos de su-
pital Pharmacy 1977;34(6):583-8.
perfcie interna pequena e equipos curtos e sem fil-
tros, tambm, podem ajudar a minimizar o even- 9 Petty C, Cunningham NL. Insulin adsorption by glass
to da adsoro. Essas estratgias podem assegurar infusion bottles, polyvinylchloride infusion contai-
que o paciente receba a dose que efetivamente foi ners, and intravenous tubing. Anesthesiology 1974;40
prescrita. (4):400-4.
Os achados mostrados no presente artigo,
certamente, podero subsidiar uma assistncia mais 10 Oh TE, Dyer H, Wall BP, Hall RA, Jellett LB. Insu-
segura e fundamentada no que concerne infuso lin loss in parenteral nutrition systems. Anaesthesia
de insulina EV. O uso exclusivo da base de dados and Intensive Care 1976;4(4):342-6.
MEDLINE foi uma limitao da reviso, porm
conseqente escassez de literatura. Todavia, este 11 Doglietto GB, Bellantone R, Bossola M, Perri V,
fato aponta para a existncia de poucos estudos, Ratto C, Pacelli F, et al. Insulin adsorption to three:
especialmente aqueles decorrentes de experincia liter ethylene vinyl acetate bags during 24 hours
da prtica da equipe de enfermagem, identifican- infusion. Journal of Parenteral and Enteral Nutri-
do portanto, que h um terreno frtil para a reali- tion 1989;13(5):539-41.
zao de investigaes futuras.
12 Simeon SP, Geffner ME, Levin SR, Lindsey AM.
Continuous insulin infusion in neonates: pharma-
REFERNCIAS
cology availability of insulin in intravenous solu-
tion. Journal of Pediatrics 1994;124(5):818-20.
1 Kerchner J, Colaluca DM, Juhlr RP. Effect of whole
blood on insulin adsorption onto intravenous infusion
13 Hewson MP, Nawadra V, Oliver Jr., Odgers C, Plummer
systems. American Journal of Hospital Pharmacy
Jl, Simmer K. Insulin infusion in the neonatal unit:
1980;37(10):1323-5.
delivery variation due to adsorption. Journal of
2 Weisenfeld S, Podolski S, Goldsmith L, Ziff L. Ad- Paediatrics and Child Health 2000; 36(3):216-20.
sorption of insulin to infusion bottles and tubing.
Diabetes 1968;17(12):766-71. 14 Kraegen EW, Lazarus L, Meler H, Campbell L, Chia
YO. Carrier solutions for low-level intravenous in-
3 Mitrano FP, Newton DW. Factors affecting insulin sulin infusion. British Medical Journal 1975;3 (5981):
adherence to type I glass bottles. American Journal 464-6.
of Hospital Pharmacy 1982;39(9):1491-5.
15 Furberg H, Jensen AK, Salbu B. Effect of pretreat-
4 Peterson L, Caldwell J, Hoffman J. Insulin adsorban- ment with 0,9 % sodium chloride or insulin solution
ce to polyvinylchloride surfaces with implications on the delivery of insulin from an infusion system.
for constant infusion therapy. Diabetes 1976;25(1): American Journal of Hospital Pharmacy 1986;43(9):
72-4. 2209-13.

5 Schildt B, Ahlgren T, Berghem L, Wendt Y. Adsorp- 16 Goldberg NJ, Levin SR. Insulin adsorption to an in-
tion of insulin by infusion materials. Acta Anaesthe- line membrane filter. New England Journal of
siologica Scandinavica 1978;22(5):556-62. Medicine 1978;298(26):1480.

6 Ling J, Hu M, Hagerup T, Campbell RK. Lispro insulin: 17 Semple P, Ratcliffe JG, Manderson WG. Carrier
adsorption and stability in select intravenous devices. solutions for low-level intravenous insulin infusion.
Diabetes Educator 1999;25(2):237-45. British Medical Journal 1975;4(5990):228-9.

7 Sonksen PH, Ellis JP, Lowy C, Rutherford A, Nabar- 18 Hirsch JI, Wood JH, Thomas RB. Insulin adsorp-
ro JDN. A quantitative evaluation of the relative tion to polyolefin infusion bottles and polyvinyl
Almeida Lima S, Andreoli RLF, Grossi SAA, Secoli SR. Insulina intra-
venosa: controvrsias sobre o processo de adsoro nos dispositivos de
300 infuso. Rev Gacha Enferm., Porto Alegre (RS) 2008 jun;29(2):292-300.

chloride administration sets. American Journal of 20 Davidson MB, Schwartz S. Hyperglycemia. In:
Hospital Pharmacy 1981;38(7):995-7. American Association of Diabetes Educators. A
core curriculum for diabetes education. 3rd ed. Chi-
19 Wiseman R, Baltz B. Prevention of insulin I131 ad- cago: American Diabetes Association; 1998. p. 415-
sorption to glass. Endocrinology 1961;68:354-6. 40.

Endereo da autora / Direccin del autor / Recebido em: 16/07/2007


Authors address: Aprovado em: 11/02/2008
Sonia Aurora Alves Grossi
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 419
05403-000, So Paulo, SP
E-mail: sogrossi@usp.br