Laporan Kasus

Katarak Senilis Imatur OD + Pseudofakia OS

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny. H

Umur : 54 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Alamat : KaumPandak

Status perkawinan : Menikah

Tanggal pemeriksaan : 9 Februari 2017

II. ANAMNESIS

Auto Anamnesis, tanggal : 9 Februari 2017

Keluhan utama : Kontrol post operasi katarak mata kiri 1 hari yang lalu

Keluhan tambahan :-

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang kontrol post operasi katarak mata kiri 1 hari yang lalu. Saat ini mata kiri
sudah dapat melihat lebih jelas dari sebelum operasi. Keluhan mata nyeri, berair, gatal dan
merah tidak ada. Keluhan mual, muntah dan sakit kepala tidak ada.

Kurang lebih 2 minggu yang lalu pasien datang dengan keluhan penglihatan mata kiri
buram secara perlahan sejak 6 bulan yang lalu. Mata seperti melihat kabut, tidak terdapat
mata merah, nyeri, gatal, berair, silau, sakit kepala dan tidak terdapat riwayat trauma pada

1
mata. Pasien mengeluh saat membaca semakin hari semakin buram. Pasien menggunakan
kacamata hanya untuk membaca jarak dekat sejak 2 tahun belakangan. Pada mata kanan tidak
terdapat keluhan yang sama. Pasien baru ke dokter setelah penglihatan dirasa benar-benar
buram. Saat ini pasien mengonsumsi obat gula glimepirid. Pasien sering kontrol untuk
penyakit gulanya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

-Umum:

Asthma : tidak ada

Alergi : tidak ada
Diabetes Melitus : sejak 2012 dan terkontrol
Hipertensi : Tidak ada
Stroke : Tidak ada

-Mata

Riwayat sakit mata sebelumnya : Tidak ada

Riwayat penggunaan kaca mata : Kacamata baca sejak 2 tahun yang lalu
Riwayat operasi mata : Tidak ada
Riwayat trauma mata sebelumnya : Tidak ada

Riwayat Keluarga :

Penyakit mata serupa : tidak ada

Penyakit mata lainnya : tidak ada
Asthma : tidak ada
Alergi : tidak ada
Diabetes : tidak diketahui
Hipertensi : tidak diketahui

Riwayat Personal Sosial

Tidak merokok
Tidak mengkonsumsi minuman beralkohol

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital :

2
 - Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Frekuensi nafas : 24x/menit
- Frekuensi nadi : 78x/menit
- Suhu : Tidak dilakukan

IV. STATUS OPHTALMOLOGIS

KETERANGAN OD OS

1. VISUS 0.8, pin hole tidak maju 0,4 (post operasi)

2. PALPEBRA SUPERIOR Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

& INFERIOR

3. KONJUNGTIVA Tidak anemis, sekret (-) Tidak anemis, sekret (-)

4. SKLERA Putih, Tidak ikterik Putih, Tidak ikterik

5. KORNEA Jernih Jernih

6. BILIK MATA DEPAN Dalam Dalam

7. IRIS / PUPIL Pupil bulat, sentral, diameter Pupil bulat, sentral, diameter
3 mm, refleks cahaya 3 mm, refleks cahaya
direk/konsensual +/+ direk/konsensual +/+

8. LENSA Keruh, shadow test (+) Jernih

9. FUNDUS OCCULI Refleks fundus (+), segmen Tidak dilakukan

posterior sulit dinilai

Pemeriksaan tambahan:

Tonometri digital : Normal

Tes konfrontasi : Tidak ada gangguan lapang pandang

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. RESUME

3
Seorang perempuan usia 54 tahun datang ke poli mata untuk control post operasi katarak
mata kiri 1 hari yang lalu. Kurang lebih 2 minggu yang lalu pasien datang dengan keluhan
penglihatan buram secara perlahan sejak 6 bulan yang lalu. Tidak terdapat mata merah, nyeri,
gatal, berair, silau, sakit kepala dan riwayat trauma pada mata. Pasien mengeluh saat
membaca semakin hari semakin buram. Pasien menggunakan kacamata hanya untuk
membaca jarak dekat sejak 2 tahun belakangan. Pada mata kanan tidak terdapat keluhan yang
sama Pasien mempunyai riwayat diabetes melitus. Saat ini pasien mengonsumsi obat gula
glimepirid. Pasien sering control untuk penyakit gulanya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tekanan darah 110/80 mmHg. Pada pemeriksaan visus didapatkan visus mata kanan 0,8, pin
hole tidak maju dan mata kiri 0,4. Pada pemeriksaan segmen anterior didapatkan lensa keruh
pada mata kanan dan jernih pada mata kiri dengan shadow test (+) pada mata kanan dan (-)
pada mata kiri, yang lainnya dalam batas normal. Pemeriksaan funduskopi mata kanan
menunjukkan refleks fundus (+), segmen posterior sulit dinilai.

VII. DIAGNOSIS KERJA

1. Pseudofakia OS
2. Katarak senilis imatur OD

VIII. DIAGNOSIS BANDING

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Slit Lamp
2. Pemeriksaan HbA1c
3. Pemeriksaan gula darah sewaktu dan puasa

X. PENATALAKSANAAN
1. Vitamin C tablet 1 x 500 mg
2. Vitamin E tablet 1 x 100 mg
3. Mengontrol kadar gula darah
a. Glimepirid
4. Konsul ke bagian Ilmu Penyakit Dalam dan Spesialis Mata
5. Pembedahan untuk mengangkat katarak

XI. EDUKASI

1. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini dapat dikarenakan usia tua.
2. Menjelaskan kepada pasien agar terus mengontrol gula darah dan tekanan darahnya.
3. Menjelaskan kepada pasien bahwa hanya dengan tindakan operasi untuk mengambil
katarak tersebut sebelum terjadi kebutaan dan diberikan lensa pengganti di dalamnya.
4. Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien dianjurkan ke dokter spesialis mata.

XII. PROGNOSIS

OD OS

4
Ad Vitam Ad bonam Ad bonam

Ad Fungsionam Dubia ad bonam Dubia ad bonam

Ad Sanationam Dubia ad bonam Dubia ad bonam