Anda di halaman 1dari 11

MAXILLO FACIAL SURGERY

Tomo II
Peter Ward Booth
Stephen A.Schendel
Jarg- Erich Hausamen
Traduccin : Dr. D. Meneses.

COMPLICACIONES EN CIRUGIA ORTOGNATICA.

Las complicaciones potenciales en ciruga ortogntica son muchas. Se discutir la


prevencin transoperatoria y el manejo de las ms importantes complicaciones de las
operaciones ms comunes como por ejemplo la osteotoma Lefor I, la osteotoma sagital en
rama, osteotoma vertical intraoral y la mentonoplasta.
Las complicaciones quirrgicas sern analizadas bajo los siguientes acpites:

Va area.
Vascularizacin de los segmentos osteotomizados.
Patrones desfavorables de osteotomas.
Complicaciones neurolgicas.
Infecciones.
Dientes y periodonto.

VA AREA.

La intubacin nasotraqueal es necesaria para facilitar la ciruga y la colocacin


transoperatoria de la fijacin intermaxilar.
Durante la operacin pueden ocurrir daos al tubo endotraqueal, al tubo auxiliar a ambos.
Debe tenerse cuidado cuando se opera cerca del tubo, debido a que s se daa habr que
cambiarlo en situacin difcil. El anestesista necesita estar alerta de este problema potencial
y estar familiarizado con las tcnicas diseadas para facilitar el cambio del tubo.
E n el postoperatorio la va area puede comprometerse por distintos motivos incluyendo
edema, hemorragia cambio en el dimetro y configuracin de la va area superior y
tambin por la fijacin intermaxilar. En dos grandes estudios se reportaron tasas de
complicaciones respiratorias de menos del 0.5% y no tuvieron relacin con el tipo de
operacin La intubacin postoperatoria prolongada, no es deseable, se han encontrado con
la extubacin temprana (menos de 8 horas) comparada con la extubacin tarda.
Los problemas relacionados con la intubacin prolongada incluyen extubacin accidental,
obstruccin, malposicin e intolerancia por el paciente.
El uso de fijacin interna rgida evita la fijacin intermaxilar inmediata. La fijacin
intermaxilar aumenta la resistencia en la va area y reduce la circulacin area en pico en
un 50%. Esto est exacerbado por la concomitante obstruccin nasal. La fijacin
intermaxilar es un riesgo potencial para la va area siendo innecesaria en la mayora de los
casos y debe ser evitada en lo posible.
El edema de los tejidos blandos y la hemorragia pueden comprometer la va area. Una
hemostasia cuidadosa y el uso de drenaje en lugares apropiados disminuirn la formacin
de hematomas. El edema se reduce con el uso de esteroides transoperatorios. El rgimen y
la dosis vara pero 8-16 mg de dexametasona i.v una hora antes de la operacin y de 1 a 3
dosis en intervalos de 8 horas reducir el edema aproximadamente en un 50% con efecto
mximo el primer da de postoperatorio.
El manejo de la va area obstruida incluye aspiracin, liberacin de la fijacin
intermaxilar, control de la hemorragia, intubacin oro nasotraqueal y en casos extremos
cuando la intubacin no es posible, puede ser necesaria la traqueostoma.

VASCULARIZACION DE LOS SEGMENTOS OSTEOTOMIZADOS

Algunos estudios han demostrado una marcada reduccin en la irrigacin de los maxilares
despus de la osteotoma. Sin embargo, normalmente es transitoria y tiene poco efecto
clnico. El compromiso vascular puede ocurrir y afecta los tejidos blandos (pulpa,
periodonto, hueso esponjoso y periostio) y los tejidos duros (hueso y dientes)
La isquemia ligera puede tener efectos periodontales, necrosis pulpar, infeccin y unin
demorada. La isquemia mediana puede llegar a la pseudo-artrosis. La isquema severa
puede provocar perdida de dientes y hueso. Los factores que afectan la vascularizacin
incluyen el diseo de la incisin, la diseccin y retraccin y diseccin de los tejidos
blandos, los cortes de hueso, movilizacin y extensin de los fragmentos.
No es frecuente la necrosis avascular en la osteotoma sagital, sin embargo pueden
producirse cambios indeseables en la forma de la rama mandibular despus de la ciruga y
en parte puede deberse a la irrigacin disminuida .
La irrigacin de la mandbula proviene de la arteria alveolar inferior pero tambin en reas
de inserciones musculares como el masetero, pterigoideo y geniogloso las cuales son ramas
de las arterias maxilares, facial y lingual.
En la osteotoma sagital el despegamiento de msculos y periostio en el segmento proximal
(rama) debe reducirse al mnimo. Cuando el periostio y el msculo masetero permanecen
insertados la vascularizacin del segmento proximal se preserva en su parte lateral, y el
suministro de sangre en la porcin lingual del segmento distal proviene de la insercin del
msculo pterigoideo medial.
La divisin de la cincha pterigoideo maseterina es necesaria para poder movilizar el
segmento distal y evitar la accin de las fuerzas de recidiva y debe siempre hacerse a travs
de los cortes de la osteotoma despus de fracturado el hueso.
Los problemas de isquemia, as como la mala unin, infecciones y necrosis avascular han
sido reportados en la osteotoma vertical, tambin se ha reportado necrosis en la punta del
segmento proximal. Se ha sugerido para reducir su largo cortar el extremo distal (el ms
isqumico) y esto pudiera eliminar la necrosis avascular.
La diseccin de los tejidos blandos debe hacerse al mnimo debido a que una
desperiostizacin amplia en la cortical externa de la rama es inevitable en esta tcnica.
La mentonoplasta tambin puede estar asociada a necrosis avascular y es evitable
manteniendo un generoso pedculo de tejido blando. El periostio debe ser separado por
debajo del tringulo mentoniano, dejando el borde interior y los tejidos linguales insertados
en el segmento movilizado. La combinacin en un solo tiempo de mentonoplasta y
osteotoma en rama tambin reduce potencialmente la perfusin del cuerpo de la mandbula
debido a un excesivo despegamiento de los tejidos bucales lo cual debe ser evitado.
La vascularizacin de la maxila se deriva de los vasos alveolares posterior, medio y
anterior, la arteria infraorbitaria y las arterias palatinas mayores, las arterias nasopalatinas,
las ramas palatinas de la arteria farngea ascendente y los vasos provenientes de la arteria
facial.
A continuacin del down fracture del maxilar la irrigacin proviene de los vasos
palatinos, la arteria alveolar posterior, y las ramas palatinas de la arteria farngea
ascendente y por tanto depende del pedculo de tejidos bucales, paladar blando y los vasos
palatinos.
A pesar de las marcadas reducciones en el flujo sanguneo despus de las osteotomas
maxilares, Bell demostr que son transitorias, an en las segmentaciones mltiples, avance
y divisin intencional de los grandes vasos palatinos. Esto solamente es aplicable cuando
no existe una ciruga previa de paladar fisurado. Otros estudios tambin sugieren que es
aceptable la divisin de los vasos palatinos. Sin embargo ha habido reportes de
desvitalizacin de dientes, problemas periodontales y perdida de segmentos de hueso
despus de la ciruga de la maxila. Estas complicaciones han sido atribuidas a mal diseo
del colgajo, excesiva desperiostizacin, compresin del paquete palatino, cortes
interdentarios inapropiados, ciruga traumtica y compresiones por frulas palatinas.
La expansin transversal y la reposicin superior tienen ms altos ndices de complicacin
que otros movimientos.
Cuando se utiliza la incisin vestibular en forma de herradura, debe hacerse alta en el
vestbulo para mantener el colgajo gingival insertado en el plano inferior. La incisin des
peristio debe hacerse a un nivel ms bajo que la incisin mucosa para evitar el prolapso de
la bolsa adiposa.
Si la incisin es muy baja y desciende en su parte posterior puede ocurrir escape de la bolsa
adiposa en la regin de la tuberosidad.
Lanigan ha hecho un nmero de recomendaciones para diminuir el riesgo de compromiso
vascular: el desimpactador de Rowe no debe usarse en el down fracture debido a que
puede traumatizar la mucosa palatina; deben conservarse los vasos palatinos si es posible
especialmente en las segmentarias. Sin embargo pueden dividirse si es necesario; la
segmentalizacin debe evitarse si es posible, pero en caso necesario debe disminuirse al
mnimo. La expansin transversal debe evitarse minimizarse, si es necesario hacerlo debe
ser a travs de un corte seo en forma e herradura en la unin palatovestibular y no a
travs de cortes en la lnea media .
Durante la movilizacin de los segmentos, el mucoperiostio palatino debe ser disecado a
travs del corte seo del lado nasal, y disecado de los segmentos solo lo suficiente para
permitir la movilizacin del segmento sin tensin desgarro del mucoperiostio. La
diseccin desde el segmento anterior debe ser mnima, evitando perforaciones de la mucosa
palatina, particularmente en sentido transversal debido a que puede disminuir la
vascularizacin del segmento dentoalveolar anterior,
La circulacin debe ser observada durante la operacin es frecuente ver alguna palidez
cianosis de la mucosa , pero esta debe cesar de inmediato despus de la fijacin.
S la palidez de cianosis persiste despus del regreso de la hipotensin, la viabilidad del
maxilar los segmentos pueden estar comprometidos. En este caso el maxilar los
segmentos deben ser colocados en su posicin original y la movilizacin descartada .
El movimiento gradual postoperatorio por medio de traccin ortopdica ha demostrado
jugar un papel en estas situaciones.
Al final de la operacin debe tenerse cuidado de que la frula palatina no ejerza excesiva
presin porque reducir el flujo sanguneo al maxilar.
HEMORRAGIA

No es frecuente las grandes hemorragias en ciruga ortogntica. Las osteotomas maxilares


tienen un riesgo mayor que las osteotomas mandibulares y en ocasiones puede amenazar la
vida del paciente.
La anestesia hipotensora meticulosamente controlada reduce el flujo sanguneo en un 44%
en ciruga ortogntica puede tambin reducir a necesidad de transfusiones y mejora el
campo operatorio. Algunos estudios a pesar de que muestran que la tcnica es segura, no
muestran beneficios significativos. En aquellos casos en que se espera sangramiento
abundante(ej.grandes osteotomas de la lnea media ciruga bimaxilar), la anestesia
hipotensora puede ser ventajosa.
Las medidas generales para reducir la prdida de sangre de los tejidos blandos incluye el
uso de anestesia local con vasocontrictor, diseccin en el plano subperistico y el corte con
electrobistur bipolar.
La incidencia de hemorragia excesiva durante la ciruga mandibular es baja en la
osteotoma sagital bilateral y en la vertical subsigmoidea. Hay un nmero de vasos con
riesgo en las osteotomas de la rama, incluyendo las arterias maxilar facial y dentaria
inferior tambin los vasos masetricos, vena retromandibular y el plexo pterigoideo. Puede
ocurrir hemorragia significativa postoperatoria en las osteotomas subapicales y
mentonoplasta como resultado de lesin de los vasos musculares en el suelo de boca. Esto
puede producir obstruccin respiratoria y necesidad de traqueostoma.
Durante la osteotoma sagital los segmentos deben usarse del lado medial de la rama para
proteger el paquete neurovascular y los tejidos blandos. Debe tenerse cuidado al completar
la fractura del borde posterior de la rama debido a la proximidad de la vena retromandibular
que puede ser lesionadas por las fresas ostetomos .
Igualmente, cuando se hace el corte anterior debe colocarse un separador en el borde
inferior para no lesionar los vasos faciales. La identificacin y proteccin del paquete
dentario inferior antes de completar la separacin sea reducir el riesgo de hemorragia por
esta va.
Puede ocurrir excesiva hemorragia durante o despus de osteotomas maxilar a partir del
plexo pterigoideo, vasos palatinos mayores, vasos nasopalatinos, arterias maxilares y
alveolar posterior superior. La arteria maxilar puede ser lesionada durante la disyuncin
pterigp-maxilar, otros vasos pueden ser vulnerables en la maniobra de bajar el maxilar ,
especialmente los vasos palatinos mayores. A pesar de esto la incidencia de grandes
hemorragias es baja. Sin embargo aproximadamente el 1% de una serie de 1348
osteotomas maxilares necesitaron transfusin dos ms pintas de glbulos.
Las hemorragia en las osteotomas maxilares pueden ser prevenidas teniendo cuidado y
diligencia durante un nmero de maniobras. En la divisin de la pared nasal lateral en su
parte posterior, debe tenerse cuidado de no lesionar la arteria palatina descendente. Se nota
un cambio en el sonido del ostetomo cuando golpea contra la lmina perpendicular del
hueso palatino y el corte debe detenerse en este lugar. Ocurre un cambio similar al
completar el corte posterior en el lado lateral y su apreciacin evitar el dao de los vasos
en la regin pterigoidea. El ostetomo debe mantenerse en una posicin baja en la regin de
la tuberosidad por la misma razn.
La separacin de la unin pterigomaxilar tiene el riesgo de la lesin de los vasos de la fosa
pterigo-palatina, particularmente la arteria maxilar interna. Hay un espacio de seguridad de
10 mm entre el vaso y el ostetomo si este est bien colocado en la parte ms baja de la
fisura pterigo maxilar.
El uso de ostetomos largos y curvos para la disyuncin pterigo-maxilar puede ocasionar
patrones de fracturas extensos impredecibles de la apfisis pterigoides esto puede dar
lugar a hemorragias que pueden amenazar la vida del paciente, as como complicaciones
tardas vasculares, neurolgicas y oftalmolgicas si la fractura se extiende haca la base del
crneo. Las complicaciones oftalmolgicas pueden estar dadas por ceguera debido a lesin
del nervio ptico hemorragia orbital, parlisis del 3ro. y 6to. par y reduccin del
lagrimeo. Las complicaciones vasculares incluyen fstulas arterio-venosas y falso
aneurisma de la arteria maxilar, sus ramas especialmente la palatina descendente y la
esfenopalatina. Tambin han sido descritas fstulas cartido-cavernosas y trombosis de la
artera cartida.
Estas complicaciones no son frecuentes pero pueden ocurrir a pesar de las precauciones. La
colocacin de la cabeza en hiperextensin y rotacin est prohibida para reducir la
posibilidad de trauma indirecto de la cartida. La disyuncin pterigo maxilar con el
ostetomo colocado en posicin baja de la fisura pterigo-maxilar. Los ostetomos de
Swanneck han sido diseados para una direccin de las fuerzas ms favorable en la
separacin de la apfisis pterigodes.
Algunos autores han recomendado evitar el uso de los ostetomos sin embargo, estudios
hechos con tomografas muestran que las fracturas ocurren con ambas tcnicas pero
ninguna tuvo consecuencias clnicas. Tambin se ha sugerido una modificacin de la
osteotoma para evitar la fisura pterigo- maxilar haciendo pasar el corte por la tuberosidad.
Tambin puede haber hemorragias y problemas vasculares cuando hay dificultad en el
descenso del maxilar y se usa una fuerza excesiva. Si los cortes de la osteotoma estn bien
hechos se necesita poca fuerza y con una suave presin de los dedos en la porcin anterior
ser suficiente.
Si esto no tiene xito deben revisarse las osteotomas para completar los cortes.
Las hemorragias postoperatorias pueden ser hemorragias primarias reaccionales
secundarias. La hemorragia mediata despus de la ciruga maxilar puede deberse a ruptura
de un falso aneurisma.
El sangramiento de arteria palatina descendente puede controlarse con ligaduras con clips
arteriales electrocoagulacin. El sangramiento de la regin pterigoidea y fosa pterigo
palatina responder al empaquetamiento. El sangramiento se perpetua con la manipulacin
de la maxila y normalmente disminuye con la fijacin interna. El empaquetamiento nasal
bucal, cuando es necesario, debe hacerse cuando hay una base estable despus de la fijacin
de la maxila para que se pueda aplicar a presin. Rara vez es necesaria la ligadura de la
arteria maxilar cartida externa, pero si el sangramiento persiste debe hacerse angiografa
y embolizacin.
El manejo del sangramiento postoperatorio depende de la severidad de la hemorragia. Si es
ligero el reposo y sedacin ligera con antifibrinolticos ser suficiente. Puede ser necesario
el taponamiento nasal anterior y posterior y debe retirarse la fijacin intermaxilar si existe .
Si el empaquetamiento fracasa en controlar la hemorragia debe la exploracin y la
angiografa con embolizacin. La ligadura de la cartida externa puede ser necesaria y se
hace de preferencia por encima del tronco linguo-facial. La hemorragia postoperatoria
puede comprometer a va area y debe manearse adecuadamente.
PATRONES DE OSTEOTOMIAS DESFAVORABLES

Las fracturas y patrones de osteotomas indeseables pueden ocurrir en la maxila en la


mandbula, particularmente en las tcnicas sagitales.
Los reportes de osteotomas incorrectas en las osteotomas sagitales varan, la mayora de
los reportes son entre 3 y un 23%. En un reporte solamente un 13% de las osteotomas
ocurrieron segn planeamiento. Mackintosh las clasific en orden de frecuencia. Los cortes
deseados pueden ser difciles de lograr debido a la dureza del hueso, dificultad en colocar
los ostetomos variaciones anatmicas. El riesgo de cortes indeseados se disminuye con
una meticulosa atencin a la tcnica, a pesar de eso pueden existir problemas.
La visualizacin del lado medial de la rama por encima del foramen mandibular y la
concavidad por detrs de la lngula se facilita cortando la lnea oblicua interna con una fresa
larga. Despus el corte de la osteotoma lingual puede hacerse con presin y visin directa.
La angulacin del corte lingual es tambin importante. La fresa debe tener una angulacin
hacia abajo y hacia detrs, especialmente en pacientes con un plano oclusal por debajo de
los 70 . Si el corte medial se inclina hacia arriba la fractura puede pasar por el cuello del
cndilo, especialmente si se usa la modificacin de Hunscuck.
Esto puede traer como resultado que parte del cuello del cndilo permanezca en el
fragmento distal, fractura del cuello del cndilo que el cndilo permanezca en el
fragmento distal.
A continuacin de los cortes con fresa la separacin se inicia en el cuerpo de la mandbula
con ostetomos por encima del nivel del nervio alveolar inferior. Los segmentos son
despus mantenidos separados teniendo con identificacin el paquete neuro-vascular , se
completa la osteotoma.
Las fracturas pueden estar relacionadas con el uso de ostetomos largos con tcnica de
balanceo. Otros consideran importante la coagulacin y la posicin del ostetomo , otros
autores consideran el uso de ostetomos finos para completar la osteotoma.
Puede ocurrir fractura de la tabla lingual si se aplica presin a la rama ascendente entre las
tablas lingual y bucal, especialmente si existe algn diente retenido. Este debe ser extrado
con cuidado despus de la separacin.
La extraccin de dientes retenidos de 9 a 12 meses antes de la operacin evita este
problema, especialmente cuando se ha planificado avance mandibular.
Despus de la separacin debe chequearse para asegurarse de que el cndilo est unido al
segmento proximal y para identificar cualquier fractura fuera de los patrones de la
osteotoma. El manejo depende de la naturaleza de la lnea de las fracturas y del nmero de
segmentos. Si los fragmentos son pequeos pueden ser retirados , si son grandes y estn
adheridos al periostio deben ser mantenidos en su lugar y fijados. Si ocurre una fractura
mayor si el cndilo se encuentra en el segmento distal debe de comenzarse a operar por el
otro lado antes de completar la separacin. Si el otro lado se opera sin dificultades por lo
menos este lado estar estable y lo osteotoma subcondilar baja en el lado afectado
permitir el movimiento de la mandbula planificado, con el cndilo permaneciendo en la
fosa glenoidea. En esta situacin se requiere fijacin intermaxilar . Si el otro lado tambin
se fractura incorrectamente el procedimiento debe ser abandonado. Una vez que el hueso ha
cicatrizado debe intentarse una tcnica diferente .
Las fracturas y separaciones indeseables son menos frecuentes en la osteotoma vertical en
rama que en la sagital. Sin embargo han sido descritas condilotomas , corte horizontal de la
rama y divisin del ngulo gonial han sido reportados Estos parecen ser casos espordicos
con una baja incidencia y algunos autores no reportan dificultades de esta naturaleza.
Las fracturas indeseables son infrecuentes en las osteotomas maxilares bajas. Sin embargo
la disyuncin pterigo-maxilar y la subsecuente down fracture pueden resultar en fracturas
que se extiendan hacia la base del crneo con resultado de sangramiento tardo y problemas
neurolgicos y oftalmolgicos.Si una fractura baja de la apfisis pterigoides ocurre y
permanece el fragmento interior unido a la tuberosidad puede haber dificultades en avanzar
la maxila y la traccin muscular ser una fuerza para la recidiva, comprometiendo la
estabilidad. Es esencial en esta situacin dividir la columna pterigoidea de la maxila.

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS

El dficit sensorial es la mayor preocupacin, particularmente en la osteotoma sagital, pero


tambin en la mentonoplasta y osteotoma vertical. Los cambios sensoriales en los
procedimientos de la maxila son transitorios. Ocasionalmente pueden ocurrir lesiones del
nervio facial otro par craneal. Los nervios estn en riesgo en todos los pasos de la
operacin incluyendo la incisin, diseccin, retraccin cortes seos, movilizacin y fijacin
interna El edema postoperatorio y el hematoma pueden contribuir al dao de los nervios.
El nervio alveolar inferior es un riesgo significativo durante la osteotoma sagital. La
parestesia postoperatoria es frecuente con reportes de incidencia de un 85- 87%. Una
proporcin sustancial se recupera y los reportes de incidencia de parestesia de larga estada
varan entre 0-24 % .
Sin embargo otros reportes hablan de hasta un 85% de parestesia de larga estada. La edad
es un factor de riesgo para el dficit sensorial y los pacientes sobre los 40% son
particularmente susceptibles.
El dao nervioso aparece en la operacin de osteotoma sagital, se reporta en 1.3 18%. El
nervio mandibular por encima de la lngula es vulnerable a las lesiones durante la
exposicin del lado interno de la rama, durante la retraccin y en el corte del lado lingual
puede ser desgarrado, avulsionado del canal mandibular o daado por la fresa.
El corte anterior vertical de la cortical vestibular tambin coloca al nervio en riesgo. El
conducto neurovascular corre 5 mm medial a la cortical bucal en la regin del segundo
molar con un rango de 3-7 mm. Debe tenerse cuidado para asegurar que la fresa corte
solamente la cortical para prevenir que el corte llegue hasta el conducto. El sangramiento
del hueso esponjoso tan pronto como el corte traspasa la cortical, cuando esto ocurre debe
detenerse el corte.
Al iniciar la reparacin el nervio est en riesgo cuando el ostetomo se introduce en el corte
seo en la parte superior de la lnea oblicua externa pero en un 5% puede estar entre 1-4
mm. Alguna indicacin de su profundidad puede calcularse por el Rx panormico
preoperatorio. Existen dos tcnicas fundamentales para completar la separacin con
ostetomos .
Una usa ostetomos largos para iniciar la separacin por encima del nivel del nervio. Las
corticales vestibular y lingual son separadas lentamente permitiendo por visin directa el
paquete vasculonervioso. Una vez localizado el ostetomo se coloca ms all del nervio y
la separacin puede ser terminada. Si se ve al nervio cruzando del lado lingual al vestibular,
debe ser liberado de la pared medial del conducto con ostetomo fino. El nervio puede ser
sacado del canal , movido hacia lingual y la separacin completada.
El nervio est en un gran riesgo durante estas maniobras y su integridad depende mucho del
cuidado y la experiencia del cirujano.
La otra tcnica se realiza con ostetomos finos y flexibles dirigidos hacia la cortical bucal.
La punta del ostetomo flexible se lleva directamente sobre la parte interna de la cortical
bucal y se desliza hacia abajo y por tanto debe permanecer lateral al paquete. Se ha dicho
que esto disminuye el riesgo de fracturas y cortes mal dirigidos, as como que reduce las
posibilidades de lesin al nervio alveolar inferior.
E l mtodo de fijacin tambin puede tener efecto en el dao al nervio. Los tornillos de
compresin no deben usarse debido a que al comprimir las tablas puede comprimir al
nervio. Los tornillos bicorticales ( no compresivos) evitarn esto debido a que ellos no se
sobretensan. Al colocar los tornillos debe tenerse cuidado de no daar el nervio. El uso de
miniplacas con tornillos monocorticales reduce la posibilidad de riesgo.
La osteotoma vertical intraoral tambin tiene menos riesgos operatorios de daar el nervio
alveolar inferior . El dao nervioso es infrecuente y los disturbios nerviosos a largo plazo
son relativamente infrecuentes, los reportes varan entre 2,3 y 14 % . La identificacin
minuciosa de las marcas anatmicas y la colocacin de los cortes seos son esenciales para
evitar el dao nervioso. El desplazamiento medial del segmento proximal puede estar
asociado con parestesia causada por presin sobre el paquete vasculonervioso. Cualquier
seccin de nervio en la operacin debe ser reparada cuando sea posible. En la experiencia
del autor , una o dos suturas epineurales coaptarn los cabos sin tensin en las
retroposiciones. En los avances puede haber mucha tensin en el sitio de la reparacin en
cuyo caso debe considerarse el injerto nervioso.
El nervio mentoniano tiene sus riesgos en la mentonoplastia con una incidencia a largo
plazo de parestesia entre 0 y 20 %.Las fibras distales superficiales pueden ser cortadas en
las incisiones de la mucosa y en su diseccin el cual debe ser disecado superficial a estas
ramas .
Cuando se expone el hueso el nervio mentoniano requiere proteccin , separando el nervio
de su envoltura peristica se reducir el tironamiento del nervio lo cual reduce el riesgo de
avulsin y da ms espacio para los cortes seos. Si el corte se hace muy cerca del borde
inferior del foramen puede dar lugar a la divisin del nervio en el conducto. El corte
horizontal debe situarse a 3 4 mm por debajo del formen.
La combinacin de osteotoma sagital con mentonoplasta aumenta el riesgo de parestesia
en el labio inferior. Estudios han reportado una incidencia a largo plazo de un 10% en la
mentonoplasta , 30% en la osteotoma sagital y un 70% en tcnicas combinadas.
Un nmero de nervios pueden ser lesionados en las osteotomas maxilares. El nervio
nasopalatino y los nervios alveolares anterior, medio y posterior son cortados
inevitablemente en las osteotomas. El nervio infraorbitario y palatino mayores pueden
tambin ser daados inadvertidamente. La incidencia de parestesia infraorbitaria es
aproximadamente de 1,5 a 2 %, el dao nervioso puede ocurrir como resultado de
compresin directa durante la retraccin de tejidos blandos, la movilizacin y la colocacin
de placas. Debido a que el nervio infraorbitario es de fcil acceso y no est directamente
involucrado en el corte, puede ser protegido con facilidad. Los dficits sensoriales que
afectan a los dientes, paladar y mucosa bucal por debajo de la incisin se recuperan entre
12 y 16 meses.
Otras lesiones neurolgicas menos frecuentes e impredecibles han sido demostradas
despus de osteotomas Lefor 1. Estas pueden estar relacionadas con patrones incorrectos
de osteotomas o fracturas que se extienden hacia la base del crneo o pueden ser el
resultado de complicaciones vasculares tardas (ya discutidas). Ellas incluyen daos al
tercero, sexto, dcimo y duodcimo pares craneales, as como al cuarto, ptico y nervio
trigeminal. Una tcnica cuidadosa, especialmente en la disyuncin ptrigo-palatina y la
maniobra de down fracture reducen la incidencia de stas raras complicaciones.
La lesin del nervio facial no es frecuente en las osteotomas intrabucales de mandbula y
su incidencia se reporta entre 0,4 y 1 %. En la mayora de los casos se resuelven
espontneamente. Sin embargo, de 3 a 9 casos en una larga serie mostraron recuperacin
incompleta.
Se proponen algunos mecanismos potenciales de lesiones, El borde posterior de la rama
est muy cerca del nervio facial proximal, y la colocacin de separadores en el borde
posterior puede estirar o comprimir el nervio.
La separacin del borde posterior puede producir desgarro del tronco nervioso entre la
osteotoma y la apfisis mastoides. La fractura y desplazamiento de la apfisis estiloides
puede desplazar al nervio facial y la presin del segmento distal de la mandbula puede
ocurrir en la retroposicin de la misma cuando el movimiento es grande. Sin embargo, han
ocurrido lesiones del nervio facial en avances mandibulares, los edemas postoperatorios y
los hematomas se han sugerido que juegan su papel.
Debe tenerse cuidado durante la manipulacin en el borde posterior e la rama y en las
osteotomas sagitales con retroposicin. Se ha recomendado la tcnica de Hunsuck. El
manejo de una lesin del nervio facial depende de diferentes factores, las parlisis
incompletas se recobran espontneamente. Cuando se demora el tratamiento de la paresia,
an cuando sta progresa a una parlisis facial completa, los test electrodiagnsticos estn
indicado, con monitoreo de su progreso. Si stas pruebas muestras seccin completa del
nervio, la exploracin y reparacin con sutura o injerto nervioso est indicada.

POSICIONAMIENTO CORRECTO DEL MAXILAR Y LA MANDBULA

La malposicin de la mandbula y su segmento durante la osteotoma es infrecuente. La


reposicin anterior e inferior de la maxila no es difcil y hay pocas interferencias al
movimiento. Sin embargo, la reposicin superior necesita e la remocin de tejidos para
permitir la intrusin, particularmente cuando el avance no forma parte del procedimiento.
Debe tenerse cuidado de que sea despejado lo suficiente en el punto de contacto entre la
tuberosidad del maxilar y la porcin craneal de la cara para evitar el descenso posterior de
la maxila.
Normalmente se requiere la remocin de huesos en las paredes laterales del seno, refuerzo
cigomtico y parte posterior del maxilar (alrededor del pedculo palatino). Adicionalmente,
la pared nasal lateral y septum debe ser reducida y para grandes intrusiones (5 mm) debe
hacerse la turbinectoma inferior. La inadecuada reduccin del septum puede resultar en su
encorvamiento, con el riesgo de desviacin de la punta nasal y obstruccin parcial de la va
area.
Las interferencias posteriores no detectadas pueden causar distraccin de los cndilo
mandibulares de la fosa glenoidea a los intentos por instruir la maxila mientras est
colocada la fijacin intermaxilar temporal y se ejerce excesiva presin hacia arriba desde la
barbilla.
Cuando se fija con placas el maxilar y se retira la fijacin, los cndilos irn a su posicin
normal resultando en una adaquia anterior. En este caso deben retirarse las placas y
retiradas las interferencias para poder posicionar correctamente la maxila sin el uso de
fuerzas excesivas hacia arriba en el mentn, evitndose la distraccin vertical de los
cndilos.
En los procedimientos segmentarios el uso de placa palatina con fijacin interna dar un
mayor control en la reposicin de los segmentos. En particular durante la expansin de los
arcos dicha frula asegurar el movimiento lateral de los segmentos, evitando su
inclinacin. Tambin es efectivo convertir los mltiples segmentos en un solo bloque,
facilitando la remisin de las interferencias a la reposicin maxilar y facilitando la fijacin
interna.
La colocacin correcta de los cndilos en la fosa glenoidea es importante cuando se usa
fijacin interna en las tcnicas de mandbula, los cndilos deben estar en posicin pasiva,
sin la aplicacin de fuerzas excesivas. Deben evitarse los movimientos laterales y
particularmente aquellos que son asimtricos, puede aceptarse alguna prominencia del
extremo distal del segmento proximal de un lado.
Se han diseado diversos aparatos para mantener la posicin condilar durante la operacin.
Sin embargo, en la experiencia del autor, es posible lograr una posicin aceptable del
cndilo con una delicada presin hacia atrs sin el uso de dichos aparatos.
En la osteotoma vertical en rama es importante mantener que el segmento est posicionado
lateralmente debido a que, la posicin medial permitir una rotacin hacia arriba del
segmento proximal. El desplazamientos transoperatorio es frecuente y entre 3 y 9 % se ha
encontrado desplazado medialmente en el postoperatorio. A menudo ste desplazamiento es
pequeo y no requiere operacin, sin embargo se pueden producir defectos de contorno con
grandes desplazamientos y ocasionalmente maloclusin con mordida abierta anterior
debido al acortamiento de la rama.

COMPLICACIONES DE LA A.T.M.

La excesiva manipulacin del fragmento proximal ha sido reportada como causa de


hematoma intrarticular provocando dolor y limitacin de la apertura. La malposicin del
cndilo con desplazamiento postero-supeior provoca la compresin de la articulacin con
un efecto similar especialmente se haban trastornos preoperatorios.
Esto tambin se ha mencionado como causa de la reabsorcin progresiva del cndilo. Es
inevitable algn grado de desplazamiento condilar cuando se usa fijacin rgida, pero en la
mayora de los casos es bien tolerada.
La fijacin intermaxilar ha demostrado se til para reducir la apertura de la boca y, si se usa
en situaciones donde la A.T.M. es lesionada, puede resultar en anqulosis fibrosa.
El uso de fijacin rgida sin fijacin intermaxilar reduce la limitacin de la apertura sin
grandes complicaciones.

INFECCIN

Las infecciones postoperatorias en ciruga ortogntica intrabucal no son frecuentes, con una
incidencia del 1%. Los factores de riesgo incluyen la duracin y el tipo de operacin, el
trauma quirrgico, la isquemia, el uso de implantes a lo plstico y la contaminacin.
Muchos autores plantean el uso de antibiticos profilcticos para los procedimientos
intrabucales. Esto debe comenzar inmediatamente que inicia la operacin para asegurar
niveles adecuados y continuarlos por 24 horas. Se han descrito distintos antibiticos, pero
la penicilina G por va parenteral se considera la droga de preferencia en ciruga ortogntica
intrabucal.

DIENTES Y PERIODONTO

Ambas estructuras estn en riesgo por varias razones, particularmente en procedimientos


segmentarios.
Puede haber compromiso vascular con morbilidad dental con defectos periodontales y
necrosis de la enca y el hueso con posible prdida de dientes y hueso. La vascularizacin
de la pulpa dental tambin es un riesgo y los cortes de hueso deben hacerse a 5 mm de los
pices para preservar su nutricin. La prdida de la vitalidad se aprecia en un 90% de los
dientes maxilares en la osteotoma subapical, pero lentamente retorna a la normalidad en 18
meses.
El dao periodontal es ms frecuente en las segmentarias. Es importante crear un estrecho
bolsillo subperistico en la regin de la osteotoma para poder prevenir el dao de la enca
adherida por el ostetomo o en la movilizacin del segmento. La prdida del hueso
periodontal sucede en los dientes adyacentes a los cortes, pero es mnimo.
Debe evitarse el dao mecnico a los dientes con la sierra, fresas o tornillos teniendo
cuidado con stas maniobras.
Las races de los dientes a ambos lados de los cortes deben estar divergentes (se logra con
ortodoncia preoperatoria) para dar espacio al corte sin exponer las races. Deben usarse un
ostetomo fino para completar los cortes.
En el postoperatorio el diente puede ser obstrudo si se usa fijacin intermaxilar,
particularmente cuando se ha usado ortodoncia previa, donde los incisivos estn ligados a
arcos barras y se usan ligas en vez de alambres para mantener la fijacin intermaxilar. El
uso de placas oclusales en los incisivos y el manejo ortodncico preoperatorio reducirn la
incidencia de esta complicacin.