Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

A. Identitas pasien

Nama : Tn. B

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 53 tahun

No. RM : 702986

Masuk Rumah Sakit : 26 Februari 2015

B. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri dada sebelah kiri

Anamnesis Terpimpin :
Dirasakan sejak 9 jam sebelum masuk Rumah Sakit hilang timbul,
kemudian dirasakan memberat dan menetap sejak 4 jam sebelum masuk
rumah sakit. Pasien merasa dadanya seperti tertekan, nyerinya tembus ke
belakang, dan menjalar ke leher. Durasi serangan lebih dari 20 menit.
Selama serangan berlangsung, pasien merasakan keringat dingin. Mual
ada, muntah tidak ada. Nyeri dada tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan
tidak berkurang dengan istirahat. Pasien tidak merasa sesak napas saat
serangan. Pingsan tidak ada. Sesak saat beraktivitas tidak ada. Terbangun
tengah malam karena sesak tidak ada. Riwayat merokok disangkal.

Riwayat Penyakit Terdahulu :


Pasien didiagnosis memiliki penyakit penyempitan pembuluh
darah di jantung tiga tahun yang lalu. Pasien mengonsumsi obat dengan
teratur. Riwayat tekanan darah tinggi disangkal. Riwayat kencing manis
disangkal. Tidak ada riwayat keluarga dengan penyakit jantung.

1
C. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Sakit sedang/ Gizi Lebih/ Compos Mentis (GCS 15 : E4M6V5)

a. Berat badan : 85 kg
b. Tinggi badan : 170 cm
c. Indeks massa tubuh: 29,4kg/m2

Tanda vital

o Tekanan darah : 130/80 mmHg


o Denyut jantung : 88 x/mnt
o Frekuensi pernafasan : 20 x/mnt
o Suhu Tubuh : 36,7 C

Kepala : Normosefal

Mata : Anemis (-), Ikterus (-)

Pupil : Isokor, diameter 2,5 mm, Refleks cahaya (+)

Hidung : Dalam batas normal

Mulut : Tidak ada sianosis

Leher : DVS R+2 CM H2O


Tidak ada limfadenopati
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Paru-paru
Inspeksi : Dada simetris kiri = kanan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus simetris kesan
normal

2
Perkusi :
Paru kiri : sonor
Paru kanan : sonor
Batas paru-hepar : ICS IV dekstra
Batas paru belakang kanan : CV Th. IX dekstra
Batas paru belakang kiri : CV Th. X sinistra
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikular
Suara tambahan : Ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi :
Batas atas jantung ICS II sinistra
Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung ICS V linea aksilaris anterior sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung = S I & II regular, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak nafas
Auskultasi : Bising peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : Hati dan limpa tidak teraba
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas

Edem pretibial -/-


Edem dorsum pedis -/-
Sianosis (-), Jari tabuh (-)
Akral hangat

3
D. Pemeriksaan Penunjang
EKG

4
Sinus rythm
HR 88 x/ menit
Normoaxis
Gelombang P : normal (0.08-0.10 detik)
Interval PR : normal (0.16 detik)
Kompleks QRS : normal (0.08- 0.10 detik)
Segmen ST : Elevasi di lead II,III, aVF, v4R
Depresi di lead I, aVL, V2
Gelombang T : Normal

Kesimpulan :
ST-Elevation Myocardial Infarction Inferior
Infark ventrikel kanan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

ITEM HASIL RUJUKAN


WBC 8.9 X 103 4-10 X 103
RBC 5,69 X 106 4-6 X 106
HGB 16,7 12-16
HCT 50 37-48
PLT 216 X 103 150-400 X 103
PT 10,2 ctrl 10,0 10-14
APTT 26,1 ctrl 26,4 22-30
INR 1 --
GDS 147 140
Ureum 31 10-50
Kreatinin 0,9 <1,3
SGOT 20 <38

5
SGPT 35 <41
CK 92 <190
CK-MB 8,6 <25
Troponin T <0,1 <0,05
Asam urat 5,5 3,4 7
Na 144 136-145
K 4,1 3,5-5,1
Cl 108 97-111
Kolesterol total 188 200
Kolesterol HDL 37 >55
Kolesterol LDL 141 <130
Trigliserida 118 200

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Corakan bronkovaskular dalam batas normal


Tidak tampak proses spesifik aktif pada kedua paru
Cor membesar dengan cardiothoracic index 0,61, pinggang jantung
melurus, aorta dilatasi
Kedua sinus dan diafragma baik
Tulang-tulang intak
Kesan : Cardiomegali disertai dilatatio aortae

6
E. Diagnosis Kerja
ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI) inferior wall onset 4 jam
Killip I dengan infark ventrikel kanan

F. Penatalaksanaan
o O2 4 liter/menit via nasal kanul
o IVFD NaCl 0,9% 500cc/24 jam
o Anti Agregasi platelet :
Aspilet 160 mg /oral (loading dose)
Ticagrelor 180 mg/oral (loading dose)
o Statin : Simvastatin 40 mg/24 jam/oral
o Pethidin 25 mg/intravena
o Primary PCI

Rencana pemeriksaan :
Angiografi

Echokardiografi