Anda di halaman 1dari 9

TUGAS FUNDAMENTAL OF NURSING

APLIKASI TEORI ROY DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEH :

KELOMPOK 8

AGUSYANTI

MARNIA SULFIANA

YULIA CANDRA LESTARI

NAOMI LESNUSSA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN REGULER B

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2013/2014
A. KASUS
Tn Tukul, 58 tahun, BB 78 kg, TB 187cm mengeluh kaki kirinya ada
luka, sangat nyeri. Kadang kadang terasa sedut-sedut. Klien memiliki
kebiasaan merokok selama 20 tahun.Saat ini pasien sedang dirawat di rumah
sakit karena kencing manis dengan gula darah 500 mg/dl. Riwayat kesehatan
pasien jarang kontrol ke poliklinik. Pada tahun 2008 klien terluka pada
punggung kiri, klien mengeluh kakinya baal pada kedua kaki. Bulan Mei
2009, kakinya tersandung kayu dan dirawat dengan merendam air hangat.
Klien mengatakan ayahnya pernah menderita kencing manis. Saat ini pasien
sedang dirawat di ruang sepsis

B. ANALISA KASUS

IDENTITAS
Nama : Tn. T
Umur : 58 tahun
Jeniskelamin : Laki-Laki
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan : S1
Alamat : Malang
KeluhanUtama : Nyeri

C. PENGKAJIAN

Pengkajian Tahap I
1. Adaptasi fisiologis
Oksigenasi : warna kulit tampak pucat, TD : 160/110 mmHg, nadi 92
x/menit,
RR : 24 x/menit, regular, pengembangan paru simetris, tidak ada
retraksi dinding dada , jantung S1-S2 normal, gallop (-), murmur
(-)
Nutrisi : Tn.T makan sehari 2x dengan menu sesuai diit DM dan
selalu menjauhi makanan pantangan yang diyakininya. Dalam
sehari minum 2,5-3 liter, BB: 78 kg TB:187 cm
Eliminassi : bak 10 kali/ hari lebih sering pada malam hari, BAB rutin tiap
pagi hari.
Aktivitas sehari-hari : aktivitas sehari-hari Tn.T adalah pensiunan aktivitas
sehari-hari lebih sering dihabiskan berkebun di samping
rummah. Tn.T lebih banyak menghabiskan waktu bersantai di
rumah dan melanjutkan aktivitasnya mengurus tanaman di
kebun samping rumah. Tn.T memiliki kebiasaan merokok setiap
hari 10 batang perhari sejak 20 tahun yang lalu. Aktivitas
seksual : Istri Tn.T meninggal sejak 7 tahun yang lalu.
Pola Istirahat Tidur : Tn.T tidur 6-8 jam per hari
Keseimbangan cairan dan elektrolit saat ini Tn. T mendapatkan terapi IV
line NaCl 0,9% 6 flas per hari
Fungsi Neurologi mengeluh kaki kirinya ada luka, sangat nyeri. Kadang
kadang terasa sedut-sedut.
Fungsi Endokrin gula darah 500 mg/dl

2. Adaptai konsep diri


Keyakinan atau spiritual : Tn.T beragama islam, walaupun dalam keadaan
sakit tetap melaksanakan ibadah sesuai dengan agamanya
Body image : Tn.T merasa malu dengan luuka yang adda di kaki kirinya
Prinsip ideal diri :Tn.T beraharap luka pada kakinya dapat sembuh

3. Role function
Hubungan social dengan orang lain ; selama ini hubungan Tn.T dengan
orang orang sekitar sangat baik meskipun menderita penyakit , Tn.T tidak
pernah merasa malu ataupun mengucilkan diri.
Peran : Peran Tn.T adalah kepala keluarga , dikarenakan menjalani perawatan
di rumah sakit maka tugas kepala keluarga tidak dapat berjalan dengan baik .

4. Interdependensi
Tn.T dalam keadaan sakit masih memberikan perhatian kepada istri dan anak
anaknya beserta keluarganya
Pengkajian Tahap II
1. Model Fisiologi
Perilaku klien :
Klien mengeluh kaki kirinya ada luka, sangat nyeri. Kadang kadang terasa
sedut-sedut.

Stimulus fokal :
Terjadi nyeri karena adanya luka pada kaki kiri dengan karakteristik luka
terbuka, berwarna kemerahan, terdapat pus. Keadaan luka disebabkan karena
terjadinya penngkatan gula darah yang mengakibatkan gangguan sirkulasi
darah pada kaki yang tidak adekuat sehingga penyembuhan luka menjadi
lambat. Nyeri pada kaki kiri dengan kualitas dan karakteristik nyeri seperti rasa
tertusuk dengan skala nyeri 8, nyeri terjadi terus menerus ,lokasi nyeri pada
kaki kiri, penyebaran nyeri hanya pada sekitar kaki, nyeri bertambah saat klien
berjalan atau beraktifitas.

Stimulus kontekstual
Klien mengatakan ayahnya menderita kencing manis.
Klien kurang mengetahui tentang penanganan luka di tunjukkan dengan tidak
melakukan tindakan perawatan terhadap luka yang ada pada kaki kirinya dengan
tindakan yang tepat.

Stimulus residual :
Pada tahun 2008 klien terluka pada punggung kiri, klien mengeluh kakinya
baal pada kedua kaki.Bulan Mei 2009, kakinya tersandung kayu.

2. Model Konsep Diri


Perilaku klien : .
Klien mengatakan pada bulan mei 2009 kakinya tersandung kayu dan dirawat
dengan merendam air hangat.
Stimulus fokal :
Luka yang terdapat pada kaki klien Klien kurang memahami tentang perawatan
luka pada penderita Diabetes Melitus.

Stimulus kontekstual :
Klien kurang mengetahui tentang prosedur perawatan luka yang benar pada
penderita diabetes mellitus. Klien bertanya tentang bagaimana perawatan luka.

Stimulus residual :
Riwayat kesehatan klien jarang control ke poli sehingga kurang mendapatkan
informasi tentang perawatan luka pada penderita diabetes meltus
D. ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI


DS: nyeri kerusakan jaringan
klien mengaakan Nyeri pada kaki kiri
dengan kualitas dan karakteristik nyeri
seperti rasa tertusuk dengan skala nyeri
8, nyeri terjadi terus menerus ,lokasi
nyeri pada kaki kiri, penyebaran nyeri
hanya pada sekitar kaki, nyeri
bertambah saat klien berjalan atau
beraktifitas.
DO:
luka pada kaki kiri dengan karakteristik
luka terbuka, berwarna kemerahan,
terdapat pus
DS : Kerusakan Kerusakan lapisa
Klien mengeluh kaki kirinya ada luka, integritas kulit kulit (dermis)
DO:
luka pada kaki kiri dengan karakteristik
luka terbuka, berwarna kemerahan,
terdapat pus.
Hasil pemeriksaan GDS 500 mg/dl

DS: Kurang kurangnya keinginan


Klien mengatakan jarang kontrol ke Pengetahuan untuk mencari
poli da merendam kakinya dengan air informasi.
hangat
DO:
Klien bertanya tentang bagaimana
perawatan luka
E. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan lapisan kulit
(dermis)
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya keinginan untuk
mencari informasi.
F. INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan


Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :


dengan: Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
kerusakan jaringan pain control, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
comfort level Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
selama 1x24jam Pasien tidak mengalami nyeri, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan
dengan kriteria hasil: dan kebisingan
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri, mampu menggunakan tehnik Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/
mencari bantuan) dingin
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan Tingkatkan istirahat
skala nyeri 4-6 Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
frekuensi dan tanda nyeri) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetic
berkurang
Tanda vital dalam rentang normal TD :
110/80-140/90 mmHg N: 60-80 x/menit RR :
16-20 x/menit
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana keperawatan Intervensi
Masalah Kolaborasi
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Berhubungan dengan : kurangnya keinginan Kowlwdge : disease process Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
untuk
Kerusakan mencari informasi.
integritas kulit NOC : Kowledge : health Behavior NIC
Jelaskan patofisiologi
: Pressure dari penyakit dan bagaimana hal ini
Management
Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
berhubungan dengan Tissue Integrity : Skin and Mucous
keperawatan selamaMembranes
1x24 jam Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
Kerusakan lapisa kulit Wound Healing : primer dan sekunder
pasien menunjukkan pengetahuan Hindari
dengan carakerutan
yang tepatpada tempat tidur
(dermis) Setelah dilakukan tentang
tindakan keperawatan
proses selama Gambarkan
penyakit dengan Jaga kebersihan kulit agar
proses penyakit, tetap
dengan carabersih dan kering
yang tepat
kriteria hasil:
3x24jam kerusakan integritas kulit pasien teratasi Identifikasi
Mobilisasi pasien (ubah
kemungkinan posisi
penyebab, pasien)
dengan carasetiap dua jam
yang tepat
Pasien dan keluarga
dengan kriteria hasil: sekali informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
Sediakan
menyatakan pemahaman tepat
Integritas kulit yang baikpenyakit,
tentang bisa dipertahankan
kondisi, Monitor kulit akan adanya kemerahan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, Sediakan
Oleskan bagi keluarga
lotion atauinformasi tentangoilkemajuan
minyak/baby pasienyang
pada derah dengan
prognosis dan program
cara yang tepat
pigmentasi) pengobatan tertekan
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Pasien
Tidak ada luka/lesi padadan keluarga mampu
kulit Monitor aktivitas dan mobilisasiatau pasien
melaksanakan prosedur Dukung pasien untuk mengeksplorasi mendapatkan
Perfusi jaringan baik Monitor
second status
opinion nutrisi
dengan carapasien
yang tepat atau diindikasikan
perawatan luka
Menunjukkan pemahaman dalam
Pasien dan keluarga mampuproses Kaji lingkungan
Eksplorasi kemungkinan dan peralatan
sumber atau yang menyebabkan
dukungan, dengan caratekanan
yang
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
menjelaskan kembali apa yang Observasi
tepat luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
sedera berulang dijelaskan perawat/tim karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
Mampu melindungi kulit dan
kesehatan mempertahankan
lainnya tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
kelembaban kulit dan perawatan alami Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan Kolaburasi ahli gizi pemberian diit DM
luka Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka