DAFTAR TILIK

Unit : .

Judul SOP : KAJIAN DAMPAK NEGATIF KEGIATAN PUSKESMAS

TERHADAP LINGKUNGAN

Nama Petugas : .

Tanggal Pelaksanaan :

TIDAK
NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Petugas kesehatan lingkungan melakukan kajian dampak
1 negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan dengan
menggunakan Cheklist yang tersedia.
Petugas menggunakan cheklis berupa:
a. Lingkungan bangunan
2 b. Bangunan
c. Kualitas suhu, kelembaban, pencahayaan, kebisingan
d. Sarana dan fasilitas sanitasi
Petugas mencatat dan menindaklanjuti apabila ditemukan
3
ketidaksesuaian.
Jumlah

Rumus Tingkat kepatuhan /Compliance Rate (CR) = + x 100 %

Tingkat Kepatuhan : .% Jakarta

.....................................................

Pelaksana / Auditor

(.....................................................)