El expediente clnico orientado por problemas

El expediente clnico orientado por problemas, propuesto por L. Weed en 1969 ha sido adoptado por un
nmero creciente de establecimientos mdicos y escuelas de medicina en Estados Unidos de Amrica (en donde
se emple originalmente) y de muchos otros pases del mundo. La opinin de la mayora de quienes lo han
utilizado es de que, no slo tiene las virtudes de la simplicidad y la lgica, sino de que, en efecto, constituye un
excelente instrumento para ayudar a mejorar la calidad de la atencin mdica de los enfermos, a la vez que
contribuye poderosamente a la educacin y a la investigacin clnica en medicina. El expediente clnico
orientado por problemas consta esencialmente de cuatro partes: La historia clnica o relato patogrfico, la lista
de problemas, la lista de planes iniciales de accin y las mzotas de evolucin.

HISTORIA CLNICA: Se debe llevar a cabo llenando una forma diseada; es decir: un machote en el cual se
incluye un nmero preciso y definido de datos de informacin, tanto de interrogatorio como de exploracin
fsica. El machote contiene espacio suficiente para que la persona que haga la historia clnica describa, con la
amplitud que sea necesaria y con su estilo propio. el padecimiento actual. Pero, a diferencia de las formas abier -
tas de historia clnica, esta historia clnica definida incluye un conjunto de datos que deben ser invariablemente
llenados durante el estudio clnico del enfermo. De esta manera no se permite que la fatiga, la prisa o el
temperamento dicten y determinen el nmero y caractersticas de los datos que deben ser contestados. stos son
determinados por cada institucin, hospital, clnica, grupo mdico o mdico individual en funcin de una serie
de variables como son: la poblacin que utiliza sus servicios, las caractersticas de edad, ocupacin, situacin
econmica, exposicin a factores patognicos, morbilidad y mortalidad de esa poblacin, etc. Es obvio que no
puedan ser iguales, en cantidad y en contenido, los datos que deben buscarse en un paciente hospitalizado que en
el que es atendido en un dispensario donde se hace medicina de primer contacto; en un hospital general que en
un hospital dedicado a una rama de la medicina; en una clnica de pediatra que en una de geria tra; en el
consultorio de un gineclogo que en el de un especialista en diabetes. Lo que importa es que cada mdico o insti-
tucin definan los datos que no deben omitirse, que deben buscarse siempre, con objeto de reducir al mnimo el
riesgo de que se escape alguno que pudiera ser esencial para el diagnstico. Ms an, debe existir un mecanismo
que permita revisar peridicamente las formas de historia clnica de cada establecimiento, y compararlas con sus
estadsticas de mortalidad y morbilidad, para corregir errores de omisin (datos importantes que no haban
quedado incluidos) y de comisin (datos superfluos que conviene eliminar). Las formas de historia cl nica, en
consecuencia, no deben ser permanentes y estticas; por el contrario, deben ser documentos sujetos a revisin y
perfeccionamiento peridicos.
En algunos expedientes convencionales, es comn que existan varias historias clnicas (o notas de ingreso tan
detalladas y extensas, o ms an, que la historia clnica misma) realizadas por estudiantes y mdicos de diverso
rango. A menudo los datos que se registran en una historia clnica no aparecen o estn en contradiccin con los
que seala la otra. Esta duplicacin de historias y notas es indeseable y refleja falta de comunicacin y de
integracin en el trabajo clnico. Debe existir una historia clnica nica realizada con la meticulosidad, la
veracidad y la precisin que este importante documento merece. Si un segundo mdico encuentra datos que
difieren de los sealados por el primero, debe comunicarse con ste y examinar al enfermo junto con l para
intentar, ambos, dilucidar cul es la observacin correcta y, una vez hechas las adiciones o correcciones a la
historia clnica original y nica, estampar su firma para sealar, as, que comparten la responsabilidad por la
veracidad de los datos en ella consignados.

LISTA DE PROBLEMAS: Todo paciente se presenta al mdico porque tiene uno o ms problemas que l
percibe o que el mdico descubre. As, pues, al llegar a su trmino la historia clnica (interrogatorio y explo -
racin fsica), el mdico ha identificado, habitualmente, un conjunto de problemas. Para nuestro objetivo
definimos como problema todo aquello que va a ameritar cierta accin de parte del mdico o de los dems
componentes del equipo de salud. Dicha accin es, las ms de las veces, de ndole diagnstica o teraputica. Hay
varias clases de problema: una enfermedad (por ejemplo: diabetes mellitus); un sndrome (por ejemplo:
sndrome de hipertensin intracraneana); un sntoma (por ejemplo: disfagia); un signo (por ejemplo:
esplenomegalia); un sndrome psquico (por ejemplo: ansiedad) o un problema social (por ejemplo: esposo sin
empleo) e incluso una historia clnica incompleta (por ejemplo: examen rectal pendiente) o un dato de
laboratorio anormal (por ejemplo: hipercalcemia). Cada uno de stos son ejemplos de problemas que van a
requerir accin. Todos ellos deben aparecer en una hoja frontal intitulada lista de problemas, cada uno con su
nmero correspondiente y con la fecha en que el problema fue identificado por el mdico. El nmero estar
asociado siempre al problema correspondiente y no se utilizar jams para otro problema en el mismo paciente.
Si el problema se resuelve o se cancela, el nmero se cancela tambin. Por lo que respecta a la fecha
correspondiente a cada problema, obsrvese que no es la fecha en que principi la enfermedad o se not el
sntoma sino la fecha en que el problema fue anotado en la lista de problemas.
Si se revisan los ejemplos que hemos utilizado, se notar que los diversos problemas se encuentran en un grado
variable de resolucin diagnstica. Diabetes mellitus s es un diagnstico llevado a un nivel adecuado de
resolucin. En cambio, falta aclarar la causa del sndrome de hipertensin intracra neana y falta dilucidar a qu
entidades nosolgicas pertenecen la disfagia, la esplenomegalia y la hipercalcemia. La ansiedad y el problema
social representado por la falta de empleo del esposo pueden admitirse como problemas que han alcanzado un
grado aceptable de resolucin diagnstica. Finalmente, la exploracin rectal pendiente es un problema que
reclama su solucin a breve plazo.

Todo problema que no haya alcanzado el nivel deseable de resolucin diagnstica debe tener dibujado un
smbolo (el ms utilizado es una flecha) que sirve para indicar que se requieren acciones para intentar alcanzar el
grado ptimo de resolucin diagnstica. Cuando ste se alcanza, el diagnstico final se escribe a continuacin de
la flecha; encima de sta, se escribe la fecha en que se estableci dicho diagnstico final. Los problemas de
cualquier paciente pueden clasificarse en dos grupos: problemas activos; es decir: problemas actuales que
demandan acciones mdicas a corto o a largo plazo; y problemas inactivos; es decir: problemas que no
demandan ninguna accin por estar aparentemente resueltos o por algunas otras razones. Los problemas
inactivos deben quedar registrados en la lista de problemas (si bien en un espacio separado), siempre que el
clnico piense que puedan tener importancia como factores de riesgo potencial adicional, como datos que deben
ser tomados en cuenta para el manejo integral del paciente, como problemas que pueden recidivar o dar lugar a
complicaciones en el futuro. Ejemplos de problemas inactivos podran ser: historia de infarto del miocardio,
antecedente de asma, artritis degenerativa de la columna lumbar.

En el caso de que un problema determinado estuviese integrado por varias manifestaciones y de que cada una de
ellas requiriera medidas diagnsticas y teraputicas propias y notas de evolucin separadas, pueden aparecer,
dentro del problema principal, como subproblemas o pueden ser registrados como problemas separados, cada
uno con su nmero propio en la lista de problemas. Por ejemplo: problema No. 1, cardiopata aterosclertica con
infarto agudo del miocardio; problema No. 2, insuficiencia cardiaca congestiva, secundaria al problema No. 1; o,
de otra manera, problema No. 1, cardiopata aterosclertica (la, infarto agudo del miocardio; lb. insuficiencia
cardiaca congestiva). Para ilustrar lo que hemos dicho hasta el momento sobre la lista de problemas, imaginemos
a una paciente que tuviese varios de los que hemos mencionado a guisa de ejemplos. Ima ginemos, adems, que
la hipertensin intracraneana se debi a cisticercosis cerebral, que la disfagia era causada por esofa gitis pptica y
que la esplenomegalia y la hipercalcemia no se confirmaron en exmenes subsecuentes. Adems, el examen
rectal result normal. Su lista de problemas tendra el aspecto que se ilustra en la tabla 21.

La lista de problemas constituye una especie de ndice del libro que es el expediente del enfermo. De ahora
en adelante, toda nota de mdicos, enfermeras, consultantes y otros integrantes del equipo de salud se referir
a los problemas con su nmero correspondiente. Si ms adelante apareciera algn problema nuevo, se aadir a
la lista, con la fecha en que se apunt y con el nmero progresivo que le corresponda, Nunca se utilizar el
mismo nmero para dos problemas diferentes, aunque uno de ellos ya no exista, por haber sido resuelto o
descartado.

La lista de problemas es sumamente til como medio de integrar un expediente bien organizado. Permite obtener
una visin panormica total del paciente, ayudando as a evitar la peligrosa fragmentacin que ha surgido como
consecuencia de la especializacin mdica. Ayuda a prevenir el olvido de algn dato o problema; todo nuevo
hallazgo clnico o de laboratorio, que implique un nuevo problema, se consigna en la lista de problemas e
implica la necesidad de hacer algo, en plan diagnstico o teraputico, para intentar resolverlo. Cual quier mdico
que no conozca al paciente puede, en escasos segundos, enterarse del conjunto de sus problemas, lo cual le
permite actuar inteligentemente en caso necesario. Cualquier especialista puede, al enterarse de la totalidad de
los problemas, evitar el error de prescribir algn estudio o tratamiento que pudiera estar contraindicado por algn
problema concomitante. Si se desea conocer la evolucin de un problema especfico, no ser necesario realizar
una laboriosa pesquisa a travs de todas y cada una de las notas de evolucin de mdicos, enfermeras, etc.:
bastar con buscar las notas con el nmero correspondiente al nmero del problema tal como aparece en la lista
de problemas. Se entiende ahora por qu se ha dado a este nuevo expediente el nombre de: expediente clnico
orientado por problemas.

Es de suma importancia observar que cada problema debe ser considerado y registrado, en el nivel de resolucin
diagnstica en que se encuentra, en el momento de su registro; es decir: en el nivel de sofisticacin diagnstica
que el mdico puede comprobar, documentar, depende, En el ejemplo que hemos estado utilizando, el problema
No. 1, diabetes mellitus se anot as porque seguramente el paciente tena, adems del cuadro clnico sospechoso
de diabetes, algn resultado de laboratorio o algn otro documento que no dejaba lugar a dudas acerca del
diagnstico.

Si lo nico que se hubiera sabido de l, al practicarse la historia clnica, era que tena polifagia, polidipsia y
poliuria, hubiera sido preferible escribir, como problema No. 1 :sndrome de polifagia, polidipsia y poliuria
seguido de una flecha. Slo al comprobarse la existencia de hiperglicemia, se hubiera justificado escribir a
continuacin de la flecha diabetes mellitus.

De la misma manera, hubiera sido incorrecto escribir, para el problema No. 2: probable tumor cerebral o
descartar tumor cerebral. En la lista de problemas no se ponen diagnsticos probables sino slo diagnsticos
seguros, aunque ello implique descender en el nivel de resolucin diagnstica. Tampoco se pone descartar o
buscar X porque buscar o descartar un diagnstico no es un diagnstico sino un plan de accin, como se ver
ms adelante.

El hecho de tener que asentar solamente diagnsticos comprobados es de gran importancia cientfica y
psicolgica. El mdico se obliga a ser riguroso en sus exigencias diagnsticas, a buscar fundamentos slidos
antes de llegar a conclusiones ya buscar con imparcialidad el diagnstico atinado. Mediante estudios
psicolgicos, se ha demostrado que, cuando se abraza prematuramente una opinin diagnstica, se corre el riesgo
de aferrarse a ella, a pesar de estar equivocada, y de perder la imparcialidad y la objetividad que son requisito
indispensable de la buena clnica.

PLANES INICIALES DE ACCIN: Cada problema genera habitualmente un plan de accin. Despus de todo,
la funcin primaria del mdico clnico es sa: tratar al paciente con el objeto de aliviar de la manera ms efectiva
posible el conjunto de sus alteraciones patolgicas en sus aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales. Tratar a la
persona enferma abarca ms que el solo diagnstico de su enfermedad y la prescripcin de una teraputica;
tratarla implica comprender y ser sensible a la totalidad de los efectos de la enfermedad sobre la persona entera,
con sus componentes fsicos y espirituales, sociales y econmicos.

La hoja titulada planes iniciales de accin sirve para que se sealen all los que surgen lgicamente de cada
problema. Dicha hoja deber ser llenada (y los planes ejecutados), una vez que se haya establecido la lista de
problemas. La nica excepcin a esta regla la constituye, claro est, toda situacin de emergencia mdica.

Los planes iniciales de accin se escribirn por problemas y, habitualmente, incluirn 3 tipos de acciones:
diagnsticas, teraputicas y de educacin al paciente.
Los planes diagnsticos sern necesarios frente a todo problema, a menos que se haya alcanzado, desde un
principio, el mximo nivel de resolucin diagnstica y que no existan ramificaciones que sea preciso investigar.
En caso contrario, el mdico deber consignar los estudios (exmenes de laboratorio y de gabinete,
procedimientos especiales, consultas con especialistas, etc.) que est solicitando y mencionar las razo nes que
los fundamentan y las metas que piensa alcanzar. Los planes teraputicos sern anotados de igual manera; es
decir: explicando brevemente las razones que los fundamentan y las metas que se pretende alcanzar, as como
especificando los detalles de los medicamentos y otros tratamientos prescritos. El mdico no debe olvidar que
una de sus funciones consiste en establecer una comunicacin adecuada con el paciente y sus familiares,
explicndoles la naturaleza, el pronstico y el tratamiento de sus problemas, as como los estudios que ser
necesario practicar. Esto es parte de la labor educativa, que deber incluir tambin consejos y reglas de medicina
preventiva y otras medidas que ayuden al enfermo a colaborar activamente con su mdico y a promover su salud.
Todo lo que el mdico haga en este campo, deber quedar consignado en sus planes de educacin al paciente.
Volviendo al ejemplo que hemos estado utilizando, los planes de accin iniciales podran quedar registrados
como se ve en la tabla 22.
En opinin de algunos clnicos, es preferible que la hoja que hemos descrito se intitule Interpretaciones y planes
iniciales de accin, con objeto de que el mdico tenga la oportunidad de consignar por escrito, para cada
problema, la evaluacin, comentarios y especulaciones que considere pertinentes y que sirvan de base para
fundar sus planes de accin. Nos parece til esta sugerencia: si la Historia clnica debe ser rigurosamente
objetiva y si en la Lista de problemas no se permite incluir diagnsticos de probabilidad, por muy alta que sta
sea, aqu el clnico puede interpretar, hacer referencia a experiencias personales o ajenas, citar la literatura,
aventurar un pronstico y, en suma, expresar con libertad su pensar sobre el problema correspondiente.

NOTAS DE EVOLUCIN: Las notas de evolucin constituyen una de las partes ms importantes del expediente
clnico. Sin embargo, en el expediente tradicional, estructurado en funcin de la fuente de informacin y no en la
de los problemas del enfermo, suele haber un conjunto de deficiencias y obstculos que les restan valor e
impiden que cumplan su cometido como instrumento utilsimo para la atencin, la educacin y la investigacin
mdicas: habitualmente es necesario leer todas las notas para lograr enterarse de la evolucin de algn problema
determinado; algunos datos o problemas no vuelven a ser comentados; no se sabe lo que acontece con algunos
de ellos; no se expresan las razones de tal o cul estudio o de tal o cul medida teraputica; no hay comunicacin
adecuada entre los diversos integrantes del equipo de salud, cuyos informes y notas se encuentran en partes
separadas del expediente, etc. En el nuevo sistema, las notas de evolucin se escriben por problemas y, en
condiciones ideales, aparecen en las mismas hojas, indistintamente, las notas escritas por mdicos tratantes,
enfermeras, dietistas, consultantes, trabajadoras sociales, etc. Paciente; b. datos objetivos; o sea: todo cambio en
los datos de exploracin fsica, datos de laboratorio y de gabinete y reportes de especialistas consultados; c.
interpretacin; o sea: evaluacin y comentarios que surjan como resultado de los datos obtenidos, y, finalmente;
d. nuevos planes de accin, los cuales, como se ha dicho, se dividen en planes diagnsticos, teraputicos y
educativos para el paciente.

Conviene insistir en la importancia de que el mdico escriba notas de evolucin organizadas en la forma
sealada. De esa manera se obliga a pensar de manera metdica acerca de los problemas de su paciente y a dejar
constancia de cmo ha razonado y actuado.

As, el sistema genera una conducta, un mtodo de comportamiento y ayuda al clnico en su labor. El expediente
se convierte en un instrumento valioso para optimizar la atencin mdica y para la educacin mdica del propio
facultativo y de quienes revisan sus expedientes.

Nota de salida. Nota de defuncin

La nota final, a la salida del paciente o a resultas de su defuncin, no es ms que una nota de evolucin final,
ms detallada, en la que se describen los datos principales (subjetivos y objetivos) relacionados con todos y cada
uno de los problemas del enfermo, la interpretacin y las conclusiones diagnsticas, las acciones y los resultados
obtenidos.

Notas de los consultantes: Todo consultante deber escribir su reporte en las hojas de notas de evolucin.
Principiar por identificar el problema para cuya solucin ha sido llamado, anotando su nmero y ttulo. A
continuacin escribir, brevemente, sus conclusiones o sus recomendaciones principales. Por ltimo, y con el
subttulo de discusin, anotar los datos y argumentos necesarios para defender su punto de vista.

Hoja de concentracin de datos clnicos; hoja de concentracin de datos de laboratorio

Las hojas de concentracin de datos clnicos y de laboratorio, los cuadros y grficas, constituyen variantes de las
notas de evolucin, a las que a menudo sustituyen con ventaja, al proporcionar una imagen visual, objetiva y de
conjunto de la evolucin de datos y problemas. Deben utilizarse con liberalidad.
Notas de enfermera: Las notas de enfermera constituyen un componente muy valioso del expediente clnico.
Cuando se escriben con meticulosidad, cuidado e inteligencia, suelen aportar informacin muy valiosa para el
mdico y dems integrantes del equipo de salud que atiende al enfermo. Las notas de enfermera deben ser
esmero y el ttulo del problema. A continuacin sealar por escrito los datos subjetivos proporcionados por el
paciente, los datos objetivos que haya recogido y merezcan ser reportados, su propia interpretacin de todos esos
datos y sus planes de accin. Si la enfermera identifica un problema que no aparece consignado en la lista de
problemas puede anotarlo como nuevo problema, siguiendo la secuencia antes sealada. Deber llamar la
atencin del mdico encargado del paciente, quien decidir si dicho problema deba ser aadido en la lista de
problemas. Idealmente, las notas de enfermera deberan escribirse en las mismas hojas utilizadas por los
mdicos y otros integrantes del equipo de salud: as lo demanda la filosofa del expediente clnico orientado por
problemas. Sin embargo, puede aceptarse que, durante un perodo de adaptacin al nuevo sistema en toda
institucin que lo adopte, las notas de enfermera se escriban provisionalmente en formas separadas.

En resumen, quienes utilicen el ECQP debern proceder con los siguientes pasos sucesivos:
1. Llenar la historia clnica en forma completa, precisa y veraz.
2. Elaborar la lista de problemas.
3. Sealar los planes de accin iniciales.
4. Escribir las rdenes mdicas.
5. Escribir peridicamente las notas de evolucin, las de consultante, las hojas de concentracin de datos
clnicos, las de concentracin de datos de laboratorio, las notas de enfermera, los reportes de laboratorio y de
gabinete y la nota de salida.

En conclusin, el ECOP rene las siguientes ventajas:

1. Hace factible el trabajo interdisciplinario de todos los integrantes del personal de salud.
2. Facilita la comunicacin entre todos los miembros del equipo.
3. Permite que se tomen en cuenta de manera ms completa todos los datos relacionados con los problemas
del paciente.
4. Hace que se tomen en cuenta tanto los aspectos biolgicos como los psicolgicos y sociales del enfermo.
5. Exige una comprensin cabal de la situacin del paciente para poder identificar sus problemas.
6. Mejora la lgica del razonamiento clnico.
7. Facilita la recoleccin de datos necesarios para llevar a cabo investigaciones clnicas.
8. Permite hacer la evaluacin de la atencin mdica.
9. Estimula la educacin mdica, en todos los niveles, en el aspecto normativo. En efecto, es un instrumento
de gran valor para impulsar al estudiante, y aun al mdico, a obtener datos del paciente con meticulosidad,
veracidad y precisin; a desarrollar su capacidad de anlisis y sntesis para identificar problemas; a razonar
lgicamente y a llevar a cabo planes de accin con eficiencia.

El expediente clnico orientado por problemas vuelve a convertirse de esta manera en el instrumento que siempre
ha debido ser: un instrumento que permite hacer ms cientfica la prctica de la medicina clnica.
La experiencia del autor le ha demostrado que son pocas las instituciones y personas que estn suficientemente
motiva-das para ejecutar la drstica modificacin de conducta que el Expediente Clnico Orientado por
Problemas exige. En ese caso, el autor de este libro recomienda que, como mnimo, en cada expediente quede
incluida la Lista de Problemas.

BIBLIOGRAFA
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